动脉血栓形成危险因素及氯吡格雷辅助治疗
编者按 《减少动脉血栓形成，保持持续健康》(REACH) 的第二期时事通讯旨在向读者提供对动脉血栓更深刻的认识，以促进对高危患者的鉴别，并增加对相关危险因素如外周动脉疾病 (PAD)的认识。同时，也带给您来自3月30日至4月2日在芝加哥举行的2003年美国心血管病学会(ACC)年会的最新信息。急性心梗和动脉血栓形成的危险因素及氯吡格雷辅助治疗
Christopher Cannon博士
动脉血栓是导致缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡事件的潜在危险。尽管采用了现有的治疗，但急性心梗后第一个月的死亡、心梗或卒中的综合发生率仍高于10%。此外，在发病早期或出院时，血管造影仍显示仅有80%患者的冠脉呈未闭塞状态。目前的研究目标是找到一个能提高冠脉开放率并降低临床事件的辅助药物。
抗血小板治疗已成为不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗，以及接受经皮冠脉介入术(PCI)患者的基础治疗，同时也作为心梗、卒中或PAD患者二级预防的长期治疗。对于ST段抬高心梗，尤其是正在进行溶栓治疗的患者，在现有治疗基础上加用抗血小板药物氯吡格雷的益处正受到极大的关注。
, http://www.100md.com
氯吡格雷作为再灌注治疗(CLARITY)旨在探讨，对ST段抬高心梗患者在传统治疗(包括阿司匹林、肝素、低分子量肝素和溶栓)基础上，加用氯吡格雷是否可进一步降低首次住院患者出院前行血管造影时出现梗死相关动脉闭塞，或在血管造影前发生心梗复发或死亡的比率。
对动脉血栓形成高危患者的管理
Deepak L Bhatt 医师
在破裂的动脉粥样硬化斑块基础上形成动脉血栓现象普遍存在，这是发达国家致死和致残的首要原因，在美国和欧洲每年有28%的死亡是由动脉血栓疾病引起的。
动脉血栓形成是血管性缺血的潜在威胁，而且也是一系列包括心血管、脑血管和外周动脉疾病共同的病理生理机制。由于动脉血栓形成使社会负担加重心梗和卒中的发生率预计从1997-2005年上升近1/3，因此对高危患者的有效管理已成为当务之急。动脉血栓形成的危险因素可根据机制分类如下：
, 百拇医药
局部因素包括促血栓形成因子增加、血流状态、血管管径和动脉壁结构；
全身性因素包括既往血管事件、高血压、高脂血症、高凝状态和高半胱氨酸血症；
普通疾病包括肥胖和糖尿病；
遗传因素包括年龄、性别及一些特定的遗传特征；
生活方式因素包括吸烟、饮食和缺乏锻炼。
曾发生过一次缺血事件的患者再次发生动脉血栓性疾病的危险性很高，这包括年龄的增长、种族、房颤、糖尿病、高血压、卒中和PAD史。
积极控制高危患者的危险因素可使危险性显著下降，其5年的下降率接近50%。健康保健人员应认识并衡量每一例患者的危险因素，为他们提供改变生活方式的建议，将患者血糖和血压控制在适当的水平，测定血脂并在必要时提供适当的治疗(表1)。
, 百拇医药
表1. 对心血管疾病和卒中一级预防中危险因素的干预
吸烟
目标：完全戒除。不暴露在吸烟环境中。
控制血压
目标：<140/90 mmHg如果存在肾功能不全或心衰则<130/85 mmHg，如果有糖尿病则<130/80 mmHg。
饮食摄取
目标：完全健康的饮食结构。
阿司匹林
目标：冠心病高危患者应用小剂量阿司匹林 特别是那些10年冠心病危险性≥10%的患者。
, 百拇医药
控制血脂水平
一级预防目标：如果表现为≤1个危险因素，则LDL-C<160 mg/dk；≥2个危险因素或10年冠心病危险性<20%，则LDL-C<130 mg/dk；≥2个危险因素或10年冠心病危险性≥20%或有糖尿病，则LDL-C<100 mg/dk。
二级预防目标如果LDL-C在目标范围内：如果甘油三酯>200 mg/dk，则采用非HDL-C作为二级预防目标；≤1个危险因素，则非HDL-C<190 mg/dk；≥2个危险因素或10年冠心病危险性≤20%，则非HDL-C<160 mg/dk；≥2个危险因素或10年冠心病危险性>20%，则非HDL-C<130 mg/dk。
其他治疗目标：甘油三酯<150 mg/dk；HDL-C>40 mg/dk(女性>50 mg/dk)。
体育锻炼
, 百拇医药
目标：在每周有多天(最好是每天)至少进行30分钟中等强度运动。
控制体重
目标：达到或保持目标体重 体质指数 (18.5～24.9) kg/m2。当体质指数≥25 kg/m2时，男性髂棘水平腰围应≤40英寸，女性≤35英寸。
控制血糖
目标：正常空腹血糖<110 mg/dk 和接近正常的 HbA1c(<7%)。
慢性房颤
正常窦性心率，或如果存在房颤，抗凝作用的INR为2.0～3.0 (目标为2.5)。
治疗指南强调给予患者正确治疗的必要性，美国心脏协会AHA指出，预防冠心病、卒中、大动脉瘤和PAD的初发事件十分必要，因为这些事件可能导致死亡、残疾或需要昂贵的重症监护。每一个主要危险因素均有促进冠心病和其他心血管事件发生的倾向，而每个患者常伴有多种危险因素。
, 百拇医药
英国心脏学会(BCS)等的联合建议推荐，对受益最多的或冠心病危险性最高的患者，特别是那些患动脉粥样硬化疾病并已有明显临床症状的患者，应优先给予治疗，以降低其主要心血管事件再发的危险并最终降低死亡率。应优先治疗有明确危险因素(如高血压、血脂紊乱、糖尿病或有冠心病家族史)的患者。糖尿病患者具有多种促进动脉血栓形成的高危因素，即使其缺乏冠心病临床表现，也应被列入特别高危人群。
抗血小板治疗可降低血管事件的危险，除营养疗法和传统药物治疗外，循证医学应包括药物干预
(表 2)。动脉血栓高危患者应用抗血小板治疗的保护性疗效，已得到一项纳入全球13.5万例患者的287 项临床研究的荟萃分析所证实。这些结果强化了所有闭塞性血管事件高危或中危患者，将抗血小板药物(如氯吡格雷)作为每天常规治疗的临床应用价值，而且只要危险仍然很高就应持续应用，高危患者可从动脉血栓的长期治疗中获益。
表2. 动脉血栓的药物干预
, 百拇医药
药物
作用方式
适应证
ACE抑制剂
抑制肾素-醛固酮系统活性
广泛的高危患者
他汀类
降血脂
确诊冠心病和(或)高胆固醇血症患者
阿司匹林
阻断血栓素介导的血小板聚集
患者既往有心血管疾病 二级预防(一级预防的利弊平衡取决于患者的危险程度)
, 百拇医药
氯吡格雷
抑制ADP与血小板受体结合，以减少ADP导致的血小板激活。与阿司匹林有协同作用。
近期发生卒中、心梗或PAD。非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者。曾接受冠状动脉支架治疗的患者。
动脉血栓形成的关键性标志——外周动脉疾病
Jikk Bekch 教授
PAD是动脉血栓广泛形成的证据 PAD以外周血管床动脉狭窄和闭塞为特征，可以有或无症状。PAD本身就是弥漫性、显著的动脉血栓性疾病的标志。PAD患者的心梗和卒中危险增加，10年内死亡的可能性为无PAD患者的6倍以上。
为改善对PAD认识不足和治疗不利的现状，已由专家小组撰写了倡议提案，即“外周动脉疾病检测和管理的关键问题：赶快行动起来”。
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积极防治PAD可降低动脉血栓事件 该倡议提案概述了在预防动脉血栓栓塞性疾病联合工作中的5项关键措施，即针对目前PAD在诊断和治疗方面的不足必须解决的问题：
1. 提高临床医师和患者对PAD及其后果(心梗、卒中、血管死亡)的认识；
2. 通过改善患者对症状的认识，提高对症状性PAD的诊断率；
3. 发起对PAD高危患者，尤其是对吸烟和糖尿病人群的普查工作；
4. 提高对已经诊断为PAD患者的治疗率；
5. 提高高危人群的早期检出率。
美国芝加哥心血管病学会年会集锦2003年3月20日至4月2日 代谢综合征与心肌梗死及卒中关系密切 ACC发表的美国NHANESIII结果显示，在5个构成代谢综合征的主要危险因素(胰岛素抵抗、高血压、高甘油三酯血症、异常肥胖和低高密度脂蛋白胆固醇水平)中，存在≥3个危险因素者患心梗和卒中的危险，是没有代谢综合征人群的2倍以上。至少具备3/5项危险因素者可被认为患有代谢综合征。
, 百拇医药
运动降低C反应蛋白水平 研究者在ACC年会上宣布，运动可降低C反应蛋白CRP水平，CRP是一种炎症标志物，与冠心病危险密切相关。普伐他汀炎症/CRPPRINCE研究中的2833例患者被分为四组：一周运动<1次组、1次组、2～3次组和≥4次组，他们无论吸烟或不吸烟，有或没有心脏病，都出现CRP下降。
急性冠脉综合征(ACS)妇女显示的独特生化指标 ACC公布的一项最新研究结果表明，男性患者发生肌钙蛋白T和I及CK-MB升高，提示ACS预后不良；而因ACS产生不良后果的女性，更可能表现为CRP和脑利钠蛋白BNP升高。研究者观察了1846例患者中34%的女性，其中26%CRP水平升高，而男性为21%；25%的女性患者BNP升高，而男性为16%。
ASCOT试验表明他汀类药物可降低心血管疾病的危险 根据ACC公布的结果和同时发表在Lancet 上的文章，以他汀类药物进行的ASCOT表明，降脂药可降低患心血管病的危险。ASCOT试验中胆固醇正常或轻度升高并服用阿伐他汀的患者，发生致死性冠脉事件和非致死性心梗的比率，较安慰剂组减少36%。
心脏科专家的治疗较普通内科专家能更有效地降低死亡率(降低30%) 北卡罗莱纳州杜克大学医学中心的研究者认为，这是因为，心脏病专家比普通内科专家更常倾向于应用推荐药物和介入手段。CRUSADE研究的结果表明，向所有医师告知那些有利的、并已被大规模临床研究证实的治疗方案的重要性。
基因治疗试验继续显示对心脏衰竭有利 来自ACC的和在丹麦新近破盲的试验结果表明，将血管内皮细胞生长因子VEGF质粒直接注入严重冠心病患者(44例)的心脏缺血部位的基因治疗，可减少新生血管的形成并改善症状，使不能接受心脏手术或血管成型术患者的心肌灌注提高了50%。, 百拇医药(陈延)
Christopher Cannon博士
动脉血栓是导致缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡事件的潜在危险。尽管采用了现有的治疗，但急性心梗后第一个月的死亡、心梗或卒中的综合发生率仍高于10%。此外，在发病早期或出院时，血管造影仍显示仅有80%患者的冠脉呈未闭塞状态。目前的研究目标是找到一个能提高冠脉开放率并降低临床事件的辅助药物。
抗血小板治疗已成为不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗，以及接受经皮冠脉介入术(PCI)患者的基础治疗，同时也作为心梗、卒中或PAD患者二级预防的长期治疗。对于ST段抬高心梗，尤其是正在进行溶栓治疗的患者，在现有治疗基础上加用抗血小板药物氯吡格雷的益处正受到极大的关注。
, http://www.100md.com
氯吡格雷作为再灌注治疗(CLARITY)旨在探讨，对ST段抬高心梗患者在传统治疗(包括阿司匹林、肝素、低分子量肝素和溶栓)基础上，加用氯吡格雷是否可进一步降低首次住院患者出院前行血管造影时出现梗死相关动脉闭塞，或在血管造影前发生心梗复发或死亡的比率。
对动脉血栓形成高危患者的管理
Deepak L Bhatt 医师
在破裂的动脉粥样硬化斑块基础上形成动脉血栓现象普遍存在，这是发达国家致死和致残的首要原因，在美国和欧洲每年有28%的死亡是由动脉血栓疾病引起的。
动脉血栓形成是血管性缺血的潜在威胁，而且也是一系列包括心血管、脑血管和外周动脉疾病共同的病理生理机制。由于动脉血栓形成使社会负担加重心梗和卒中的发生率预计从1997-2005年上升近1/3，因此对高危患者的有效管理已成为当务之急。动脉血栓形成的危险因素可根据机制分类如下：
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局部因素包括促血栓形成因子增加、血流状态、血管管径和动脉壁结构；
全身性因素包括既往血管事件、高血压、高脂血症、高凝状态和高半胱氨酸血症；
普通疾病包括肥胖和糖尿病；
遗传因素包括年龄、性别及一些特定的遗传特征；
生活方式因素包括吸烟、饮食和缺乏锻炼。
曾发生过一次缺血事件的患者再次发生动脉血栓性疾病的危险性很高，这包括年龄的增长、种族、房颤、糖尿病、高血压、卒中和PAD史。
积极控制高危患者的危险因素可使危险性显著下降，其5年的下降率接近50%。健康保健人员应认识并衡量每一例患者的危险因素，为他们提供改变生活方式的建议，将患者血糖和血压控制在适当的水平，测定血脂并在必要时提供适当的治疗(表1)。
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表1. 对心血管疾病和卒中一级预防中危险因素的干预
吸烟
目标：完全戒除。不暴露在吸烟环境中。
控制血压
目标：<140/90 mmHg如果存在肾功能不全或心衰则<130/85 mmHg，如果有糖尿病则<130/80 mmHg。
饮食摄取
目标：完全健康的饮食结构。
阿司匹林
目标：冠心病高危患者应用小剂量阿司匹林 特别是那些10年冠心病危险性≥10%的患者。
, 百拇医药
控制血脂水平
一级预防目标：如果表现为≤1个危险因素，则LDL-C<160 mg/dk；≥2个危险因素或10年冠心病危险性<20%，则LDL-C<130 mg/dk；≥2个危险因素或10年冠心病危险性≥20%或有糖尿病，则LDL-C<100 mg/dk。
二级预防目标如果LDL-C在目标范围内：如果甘油三酯>200 mg/dk，则采用非HDL-C作为二级预防目标；≤1个危险因素，则非HDL-C<190 mg/dk；≥2个危险因素或10年冠心病危险性≤20%，则非HDL-C<160 mg/dk；≥2个危险因素或10年冠心病危险性>20%，则非HDL-C<130 mg/dk。
其他治疗目标：甘油三酯<150 mg/dk；HDL-C>40 mg/dk(女性>50 mg/dk)。
体育锻炼
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目标：在每周有多天(最好是每天)至少进行30分钟中等强度运动。
控制体重
目标：达到或保持目标体重 体质指数 (18.5～24.9) kg/m2。当体质指数≥25 kg/m2时，男性髂棘水平腰围应≤40英寸，女性≤35英寸。
控制血糖
目标：正常空腹血糖<110 mg/dk 和接近正常的 HbA1c(<7%)。
慢性房颤
正常窦性心率，或如果存在房颤，抗凝作用的INR为2.0～3.0 (目标为2.5)。
治疗指南强调给予患者正确治疗的必要性，美国心脏协会AHA指出，预防冠心病、卒中、大动脉瘤和PAD的初发事件十分必要，因为这些事件可能导致死亡、残疾或需要昂贵的重症监护。每一个主要危险因素均有促进冠心病和其他心血管事件发生的倾向，而每个患者常伴有多种危险因素。
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英国心脏学会(BCS)等的联合建议推荐，对受益最多的或冠心病危险性最高的患者，特别是那些患动脉粥样硬化疾病并已有明显临床症状的患者，应优先给予治疗，以降低其主要心血管事件再发的危险并最终降低死亡率。应优先治疗有明确危险因素(如高血压、血脂紊乱、糖尿病或有冠心病家族史)的患者。糖尿病患者具有多种促进动脉血栓形成的高危因素，即使其缺乏冠心病临床表现，也应被列入特别高危人群。
抗血小板治疗可降低血管事件的危险，除营养疗法和传统药物治疗外，循证医学应包括药物干预
(表 2)。动脉血栓高危患者应用抗血小板治疗的保护性疗效，已得到一项纳入全球13.5万例患者的287 项临床研究的荟萃分析所证实。这些结果强化了所有闭塞性血管事件高危或中危患者，将抗血小板药物(如氯吡格雷)作为每天常规治疗的临床应用价值，而且只要危险仍然很高就应持续应用，高危患者可从动脉血栓的长期治疗中获益。
表2. 动脉血栓的药物干预
, 百拇医药
药物
作用方式
适应证
ACE抑制剂
抑制肾素-醛固酮系统活性
广泛的高危患者
他汀类
降血脂
确诊冠心病和(或)高胆固醇血症患者
阿司匹林
阻断血栓素介导的血小板聚集
患者既往有心血管疾病 二级预防(一级预防的利弊平衡取决于患者的危险程度)
, 百拇医药
氯吡格雷
抑制ADP与血小板受体结合，以减少ADP导致的血小板激活。与阿司匹林有协同作用。
近期发生卒中、心梗或PAD。非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者。曾接受冠状动脉支架治疗的患者。
动脉血栓形成的关键性标志——外周动脉疾病
Jikk Bekch 教授
PAD是动脉血栓广泛形成的证据 PAD以外周血管床动脉狭窄和闭塞为特征，可以有或无症状。PAD本身就是弥漫性、显著的动脉血栓性疾病的标志。PAD患者的心梗和卒中危险增加，10年内死亡的可能性为无PAD患者的6倍以上。
为改善对PAD认识不足和治疗不利的现状，已由专家小组撰写了倡议提案，即“外周动脉疾病检测和管理的关键问题：赶快行动起来”。
, http://www.100md.com
积极防治PAD可降低动脉血栓事件 该倡议提案概述了在预防动脉血栓栓塞性疾病联合工作中的5项关键措施，即针对目前PAD在诊断和治疗方面的不足必须解决的问题：
1. 提高临床医师和患者对PAD及其后果(心梗、卒中、血管死亡)的认识；
2. 通过改善患者对症状的认识，提高对症状性PAD的诊断率；
3. 发起对PAD高危患者，尤其是对吸烟和糖尿病人群的普查工作；
4. 提高对已经诊断为PAD患者的治疗率；
5. 提高高危人群的早期检出率。
美国芝加哥心血管病学会年会集锦2003年3月20日至4月2日 代谢综合征与心肌梗死及卒中关系密切 ACC发表的美国NHANESIII结果显示，在5个构成代谢综合征的主要危险因素(胰岛素抵抗、高血压、高甘油三酯血症、异常肥胖和低高密度脂蛋白胆固醇水平)中，存在≥3个危险因素者患心梗和卒中的危险，是没有代谢综合征人群的2倍以上。至少具备3/5项危险因素者可被认为患有代谢综合征。
, 百拇医药
运动降低C反应蛋白水平 研究者在ACC年会上宣布，运动可降低C反应蛋白CRP水平，CRP是一种炎症标志物，与冠心病危险密切相关。普伐他汀炎症/CRPPRINCE研究中的2833例患者被分为四组：一周运动<1次组、1次组、2～3次组和≥4次组，他们无论吸烟或不吸烟，有或没有心脏病，都出现CRP下降。
急性冠脉综合征(ACS)妇女显示的独特生化指标 ACC公布的一项最新研究结果表明，男性患者发生肌钙蛋白T和I及CK-MB升高，提示ACS预后不良；而因ACS产生不良后果的女性，更可能表现为CRP和脑利钠蛋白BNP升高。研究者观察了1846例患者中34%的女性，其中26%CRP水平升高，而男性为21%；25%的女性患者BNP升高，而男性为16%。
ASCOT试验表明他汀类药物可降低心血管疾病的危险 根据ACC公布的结果和同时发表在Lancet 上的文章，以他汀类药物进行的ASCOT表明，降脂药可降低患心血管病的危险。ASCOT试验中胆固醇正常或轻度升高并服用阿伐他汀的患者，发生致死性冠脉事件和非致死性心梗的比率，较安慰剂组减少36%。
心脏科专家的治疗较普通内科专家能更有效地降低死亡率(降低30%) 北卡罗莱纳州杜克大学医学中心的研究者认为，这是因为，心脏病专家比普通内科专家更常倾向于应用推荐药物和介入手段。CRUSADE研究的结果表明，向所有医师告知那些有利的、并已被大规模临床研究证实的治疗方案的重要性。
基因治疗试验继续显示对心脏衰竭有利 来自ACC的和在丹麦新近破盲的试验结果表明，将血管内皮细胞生长因子VEGF质粒直接注入严重冠心病患者(44例)的心脏缺血部位的基因治疗，可减少新生血管的形成并改善症状，使不能接受心脏手术或血管成型术患者的心肌灌注提高了50%。, 百拇医药(陈延)