有伴随疾病的高血压患者的血压控制
高血压患者常常合并相关的疾病，这类患者有较高危险性，应当积极降压，以防止疾病进展。对有伴随疾病的高血压患者，血压的达标治疗仍然是第一位的。美国JNC7中指出，高血压患者，当收缩压下降2～5 mmHg，脑卒中死亡率下降6%～14%，冠心病的死亡率下降6%～9%，总死亡率下降3%～7%。降压的益处是，可以使脑卒中的发生减少35%～40%、心肌梗死的发生减少20%～25%、心力衰竭的发生减少50%。ALLHAT试验是迄今为止观察高血压病人数最多的一项活性药对比试验，研究结果表明，不论是新药(长效CCB及ACE抑制剂)还是老药(利尿剂)，只要积极的达标治疗就能显示出降低一级终点(心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中及心力衰竭)和总死亡率。
JNC7和欧洲高血压指南中均提出，高血压患者的治疗应遵循个体化的原则，根据每个病人的总体心血管危险水平决定是否治疗干预，根据收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度，分析是否合并靶器官损害，来选择干预的药物及治疗的靶目标。两个指南均强调相同的降压目标值，即：一般高血压人群血压应降至140/90 mmHg以下；高血压高危患者(糖尿病、肾脏疾病)，血压应降至<130/80 mmHg；尽管收缩压很难控制，但对50岁以上人群应重点控制收缩压，对于老年收缩期高血压病人应尽量将收缩压控制在140 mmHg以下。JNC7中从循证医学角度提出的高血压治疗的6个强制性适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危、糖尿病、肾病、卒中复发)，需要特殊药物进行干预性治疗。
, 百拇医药
1、高血压合并心力衰竭及心肌梗死后：这类患者病死率极高，是高风险的高血压患者，其目标血压应小于130/80 mmHg。这些患者可将ACEI及β受体阻滞剂作为首选降压药物，他们有较高的交感活性及肾素血管紧张素系统(RAS)的激活，这种长期病理生理效应可使心衰加重或恶化。而用ACEI及β受体阻滞剂长期治疗，可降低交感活性及抑制组织RAS的表达，从而达到延长生存期降低死亡率的目的。我们对39个临床荟萃分析发现，长期使用ACEI可使心力衰竭的总病死率降低24%，使心力衰竭的再住院率及病死率降低29%。β受体阻滞剂对各级心力衰竭患者的病死率可以降低近23%～65%，强制性适应证中建议用于心力衰竭及心肌梗死后的治疗。
2、高血压合并脑血管疾病：在脑血管病的急性期，如何降压、血压降到何种程度尚存在争议。美国及欧洲的脑血管病治疗指南仍强调急性卒中血压不宜降得太低、过快，过低的血压可使脑血流明显减少，加快脑缺血及痴呆的发生。因此，WHO建议，在急性脑血管病时，血压低于210/120 mmHg者暂不降压，平均动脉压(AMP)不应低于130 mmHg。JNC7指出，急性脑血管病的降压益处目前仍不明确，但可以在卒中后48小时缓慢地将血压控制在160/100 mmHg。对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，血压尽可能达标治疗。
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PROGRESS试验提供了卒中后选用ACEI及噻嗪类利尿剂降低心脑血管事件的证据，选择上述药物对慢性卒中患者进行血压达标(<140/90 mmHg)治疗，对减少卒中后复发将起重要作用。
3、对高血压伴有糖尿病及肾病患者，临床主张积极的达标治疗。在减轻体重和严格限制盐摄入的同时，尽可能将血压降至130/80 mmHg以下，在这个目标血压下可使糖尿病患者的微血管病变及大血管病变的进展降至最低限度，可以延缓慢性肾病的进展。为使血压达到靶目标，通常需要2～3种以上药物联合治疗，ACEI及ARB是主要选择的降压药物。通常在血压没有达标时可联合应用钙离子拮抗剂、利尿剂或β受体阻滞剂。ACEI、ARB和钙拮抗剂有利于降低糖尿病患者心血管病死亡和脑卒中发生率，是具有肾脏保护作用的抗高血压药物。在血压达标的基础上，1型或2型糖尿病患者发现微量白蛋白尿时，不论血压为何水平，都应接受ACEI或ARB治疗。
4、高冠心病危险的高血压：按照美国AHA及ATPIII的标准，将高血压、高胆固醇或高LDL-C、低HDL-C、高血糖、吸烟及有早发冠心病家族史的患者定义为冠心病的高危患者，对这类患者提倡积极达标治疗，对减少心脑血管事件的发生及死亡有重要的意义。
总之，对有伴随疾病的高血压患者，应针对不同的病情选择相应的药物进行治疗，但最终目标是使血压达到靶目标，减少心脑血管疾病的发生和死亡。, http://www.100md.com(北京大学人民医院 孙宁玲)
JNC7和欧洲高血压指南中均提出，高血压患者的治疗应遵循个体化的原则，根据每个病人的总体心血管危险水平决定是否治疗干预，根据收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度，分析是否合并靶器官损害，来选择干预的药物及治疗的靶目标。两个指南均强调相同的降压目标值，即：一般高血压人群血压应降至140/90 mmHg以下；高血压高危患者(糖尿病、肾脏疾病)，血压应降至<130/80 mmHg；尽管收缩压很难控制，但对50岁以上人群应重点控制收缩压，对于老年收缩期高血压病人应尽量将收缩压控制在140 mmHg以下。JNC7中从循证医学角度提出的高血压治疗的6个强制性适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危、糖尿病、肾病、卒中复发)，需要特殊药物进行干预性治疗。
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1、高血压合并心力衰竭及心肌梗死后：这类患者病死率极高，是高风险的高血压患者，其目标血压应小于130/80 mmHg。这些患者可将ACEI及β受体阻滞剂作为首选降压药物，他们有较高的交感活性及肾素血管紧张素系统(RAS)的激活，这种长期病理生理效应可使心衰加重或恶化。而用ACEI及β受体阻滞剂长期治疗，可降低交感活性及抑制组织RAS的表达，从而达到延长生存期降低死亡率的目的。我们对39个临床荟萃分析发现，长期使用ACEI可使心力衰竭的总病死率降低24%，使心力衰竭的再住院率及病死率降低29%。β受体阻滞剂对各级心力衰竭患者的病死率可以降低近23%～65%，强制性适应证中建议用于心力衰竭及心肌梗死后的治疗。
2、高血压合并脑血管疾病：在脑血管病的急性期，如何降压、血压降到何种程度尚存在争议。美国及欧洲的脑血管病治疗指南仍强调急性卒中血压不宜降得太低、过快，过低的血压可使脑血流明显减少，加快脑缺血及痴呆的发生。因此，WHO建议，在急性脑血管病时，血压低于210/120 mmHg者暂不降压，平均动脉压(AMP)不应低于130 mmHg。JNC7指出，急性脑血管病的降压益处目前仍不明确，但可以在卒中后48小时缓慢地将血压控制在160/100 mmHg。对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，血压尽可能达标治疗。
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PROGRESS试验提供了卒中后选用ACEI及噻嗪类利尿剂降低心脑血管事件的证据，选择上述药物对慢性卒中患者进行血压达标(<140/90 mmHg)治疗，对减少卒中后复发将起重要作用。
3、对高血压伴有糖尿病及肾病患者，临床主张积极的达标治疗。在减轻体重和严格限制盐摄入的同时，尽可能将血压降至130/80 mmHg以下，在这个目标血压下可使糖尿病患者的微血管病变及大血管病变的进展降至最低限度，可以延缓慢性肾病的进展。为使血压达到靶目标，通常需要2～3种以上药物联合治疗，ACEI及ARB是主要选择的降压药物。通常在血压没有达标时可联合应用钙离子拮抗剂、利尿剂或β受体阻滞剂。ACEI、ARB和钙拮抗剂有利于降低糖尿病患者心血管病死亡和脑卒中发生率，是具有肾脏保护作用的抗高血压药物。在血压达标的基础上，1型或2型糖尿病患者发现微量白蛋白尿时，不论血压为何水平，都应接受ACEI或ARB治疗。
4、高冠心病危险的高血压：按照美国AHA及ATPIII的标准，将高血压、高胆固醇或高LDL-C、低HDL-C、高血糖、吸烟及有早发冠心病家族史的患者定义为冠心病的高危患者，对这类患者提倡积极达标治疗，对减少心脑血管事件的发生及死亡有重要的意义。
总之，对有伴随疾病的高血压患者，应针对不同的病情选择相应的药物进行治疗，但最终目标是使血压达到靶目标，减少心脑血管疾病的发生和死亡。, http://www.100md.com(北京大学人民医院 孙宁玲)