中医临床禁忌系列讲座：臌胀
臌胀是指以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要特征的病证。其中仅腹胀大，不兼肢肿，并见头面四肢消瘦的称为单腹胀。臌胀属临床重证，古人把本病列为“风、痨、臌、膈”四大难证之一，可见其受重视程度。《灵枢·水胀》指出：“臌胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”其中较详细地描述了臌胀与一般腹胀的鉴别，主要特征在于腹大而腹筋暴露，色苍黄。本证主要涉及西医学之肝炎肝硬化、血吸虫病、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等病。
诊断注意事项
临证时应围绕主症从以下几方面加以辨析:
1.首重西医学病因检查
产生腹水的原因和疾病有很多，常见的有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等。①肝硬化引起的腹水多有慢性肝病史，血ALT、AST、胆红素、血清γ-球蛋白增高，血白蛋白、血红蛋白、血小板降低。体检可见肝掌、蜘蛛痣和脾大等体征。另外，这里要强调凝血酶原时间(PT)与活动度(PTA)、血清胆汁酸应作为肝病的常规检查项目，它作为评价肝病的预后指标有极大的价值。如PTA降至40%以下时，其预后极差。长期的高胆汁酸则提示肝病的慢性化。②有的消化道肿瘤或妇科肿瘤常以腹水为首发症状。如考虑肝癌继发于肝炎或肝硬化者，应检查甲胎蛋白(AFP)、转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(AKP)等。其中，AKP与GGT能反映胆汁的淤滞情况，但对于肝病后者较前者更为敏感，而且动态观察GGT有助于转移癌的发现；考虑其它消化道肿瘤时要检查血清肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA50、CA242等，并进一步作B型超声、CT等影像学检查。癌性腹水多呈血性。结核或肿瘤难以区别时，应行腹腔镜检查。③如为中青年女性，腹水伴有低热、盗汗、血沉增快、腹部可疑压痛、反跳痛、可疑揉面感而血白细胞不高，应考虑结核性腹膜炎的可能。④其他如缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、慢性肾病等疾病在病因诊断时也应考虑到。
, 百拇医药
2.注意伴随症状
单纯腹水而无全身水肿，或先有腹水而后水肿者多为肝硬化失代偿期、消化道或妇科肿瘤转移等；腹水伴有全身水肿多见于心力衰竭、肾病综合征；腹水伴黄疸、肝脾肿大多为肝硬化失代偿期或充血性心力衰竭；腹水伴腹壁静脉曲张多见于肝硬化门静脉高压、下肢静脉阻塞。
3.强调中医辨证 ①辨虚实。本病多属本虚标实、虚实错杂之证。标实有气滞、血瘀、水停的不同；本虚有脾气虚、脾阳虚、脾肾两虚、气阴两虚、肝肾阴虚的不同。一般而言，热者多实，寒者多虚；脉滑有力者多实，脉微细者多虚；形色红黄，气息粗壮者多实，形色憔悴，声音短促者多虚；年轻少壮，气血壅滞者多实，中衰积劳，神倦气怯者多虚。②辨病位。臌胀之病位主要在肝、脾、肾三脏。如腹大胀满，按之不坚，胁肋或胀或痛，攻窜不定，病位在肝；腹大胀满，食少脘痞，四肢困重，疲倦无力，病位在脾；腹大坚满，腹筋显露，胁腹刺痛或有积块，病位在肝脾；腹大胀满，精神萎顿，肢冷怯寒，下肢浮肿，尿少，病位在脾肾。
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临床操作禁忌
1.忌体检不细致
首先应确定腹水的存在，腹壁叩诊有移动性浊音是腹水征的重要特点。但一般腹水在1000～1500ml以上才能出现移动性浊音。如有大量腹水时可有液波震颤现象。肝硬化病人仰卧时腰部膨隆呈蛙腹，如由于腹水而腹压显著增加时，可形成脐疝；而结核性腹膜炎因腹膜炎症，腹肌紧张故腹部常呈凸型，有一定鉴别意义。疑诊因肿瘤引起的腹水，体检时要注意浅表淋巴结和腹部包块的触诊。
如腹水出现腹痛、发热、白细胞增高，体检腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，多为合并原发性腹膜炎；腹部触诊有柔韧感，伴有压痛，或触及腹部包块，可能为结核性腹膜炎。
腹壁静脉显露或曲张时，血流方向检查对鉴别诊断很关键：肝硬化时血流方向正常，即脐上者向上流，腹下者向下流(均为离脐方向)，而下腔静脉梗阻时则脐上、脐下血流均向上流。对于缩窄性心包炎来说，颈静脉怒张及奇脉常是重要线索，如肯定有肘静脉压力增高，B超发现下腔静脉增宽，特别是X光片显示心包钙化则可确诊。
, 百拇医药
中医对腹诊也非常重视，常可作为辨证的依据：如腹胀按之不坚，胁下胀满或痛，为气滞湿阻证；腹大胀满，按之如囊裹水，为水湿困脾证；腹大坚满，腹皮绷急扪之灼热，为湿热蕴结证；腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，为肝脾血瘀证；腹大但胀满不甚，朝宽暮急，为脾肾阳虚证；腹大胀满不舒，形瘦面黧，为肝肾阴虚证。
2.忌不注意病情变化
臌胀与黄疸、积聚、昏迷、血证关系密切。臌胀病人如黄疸逐渐加深加重，预后不良；如突然出现脉数不静或脉大弦紧、心烦不安，病势可能会发生突变，骤然大量吐血、便血，随之伴发手足震颤，狂躁神昏以及尿闭等危重证候；若腹大如瓮，脉络怒张，脐心突出，四肢瘦削，便溏神疲，不思饮食者，为正气大伤，浊邪内盛之候。常见诱发或加重腹水的原因有过度劳累、营养不良、腹泻、感染、上消化道大出血等，临证时必须密切观察。
3.忌操作不规范
, 百拇医药 (1)腹腔穿刺：腹腔穿刺是诊断腹水存在最直接的方法，而且也是治疗性放腹水的重要手段。穿刺部位应以腹部叩浊音的部位为准，最好结合B型超声定位。术前严格消毒，作诊断性穿刺可选较细针头，治疗性放腹水时可用较粗针头。穿刺前要排空膀胱，以免误刺入肠腔或膀胱。同时要征得病人或家属同意并签字，防止发生医疗纠纷。
(2)腹腔镜检查：腹腔镜检查的应用越来越广泛，但以下情况属于其禁忌证：腹腔有广泛粘连和出凝血时间显著延长者；已经确诊的肝硬化门脉高压和腹水。
治疗处方禁忌
臌胀应注意及早诊治，预防或截断病情发展，减少合并症的发生。
1.病因治疗禁忌
(1)活动期的肝炎肝硬化应积极控制和减少肝脏炎症，选用适当的保肝药物。目前中医药治疗肝硬化较多地应用当归、赤芍、丹参、桃仁等活血化瘀药物，可能对预防和减轻肝纤维化有一定作用，但对于出血倾向明显者，要避免长期大量使用，以防络伤加重出血。对下腔静脉阻塞和缩窄性心包炎引起的腹水，选择手术可能彻底治愈。
, 百拇医药
(2)肝炎肝硬化应忌用黄药子、五倍子、雷公藤、朱砂、雄黄等肝毒性中药；慢性肾炎或肾病腹水者应禁用如关木通、广防己、马兜玲、青木香、天仙藤、寻骨风等含马兜玲酸属中药以及氨基糖甙类、四环素类等肾毒性西药；结核性腹膜炎应慎用类固醇激素药物。
(3)为降低门脉压力，可采用多种措施，如心得安加硝苯吡啶(或硝酸甘油、可乐宁等)。但应掌握以心率降低平时的25%为准，且不得低于55次/分。
2.对症治疗禁忌
(1)利尿剂的应用：对于中度至重度腹水，利尿剂治疗选择总的原则是潴钾药与排钾药合用，循序渐进。具体应遵循“小量、短程、间歇、重复、联合”的方法，即从小剂量开始，每用4～5天停2～3天重复使用，避免单打一。因单用排钾类利尿药作用太强，如使用强烈利尿剂、大剂量利尿剂或大量穿刺放腹水往往容易引起电解质紊乱，而诱发肝性脑病。如此时出现口臭和某些精神症状，常为肝性脑病的前期表现。此外，过分持续、强烈的利尿也往往造成有效血容量的不足，导致肾功能衰竭，发生肝肾综合征。其治疗的标准是体重在1周内减少不超过2公斤。
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(2)腹水超滤回输术：腹水超滤回输术可减轻腹水又不丢失蛋白，但下列情况应当视为禁忌：并发严重全身感染、心肺功能严重不全、有出血倾向、肝性脑病、炎症性或癌性腹水等，因其可引起凝血异常、食道静脉曲张破裂出血、败血症、心力衰竭等并发症。
(3)补充蛋白：对有低蛋白血症的腹水病人，补充蛋白有助于提高血浆渗透压从而促使腹水回吸收，同时也可产生利尿作用。一般根据病情每次输入人血白蛋白10～20克。但对有肝性脑病前期或慢性肾功能不全者则不宜使用。
(4)忌滥用峻剂：中医治疗要忌滥用峻剂逐水药。当腹水严重、腹胀撑急难忍，患者脾胃未败时，可以考虑采用峻剂攻逐利水治疗，但只可暂用，所谓“衰其大半而止”，即中病即止，以免伤及脾胃正气。攻逐之后，并需调理脾胃，巩固疗效。如臌胀以正虚为主，则不能竟用峻剂逐水治疗。
医嘱禁忌
1.劳逸适度
, 百拇医药
一般来说腹水患者应注意休息，减少活动。重度腹水应绝对卧床休息，每日记出入量，并详细观察小便颜色及内容物，每周测量体重、腹围1～2次，以了解腹水消长情况，帮助判断病情；病情稳定者，可适当进行轻微体育活动，如散步、打太极拳等，以助脾胃健运，肝气条达，血脉流畅，有利于病情恢复。
2.加强营养
充足适当的营养有利于腹水病人的恢复，一般应进食高维生素、充足蛋白质和适量脂肪饮食。但对有肝性脑病前期或慢性肾功能不全的患者则要限制蛋白质入量。
3.限制钠盐
限制饮食中的钠盐摄入量相当重要，因为腹水病人常有水钠潴留。对少量至中等量腹水病人钠盐应限制在2g/d以下；中等至大量腹水应限进钠盐1g/d以下；对大量顽固性腹水，尿钠排量小于10mmol，进钠盐应限制在0.5g/d以下。同时还应注意限制水的摄入，一般应控制在1000mm/d。
4.避免糙硬
对于肝硬化伴食管、胃底静脉曲张或有出血倾向者，煎炸、辛辣、硬质渣类食物尤在所忌之列，以免划伤血管引起上消化道大出血。
5.绝对禁酒
戒酒的意义不仅是对酒精性肝硬化的病人。酒精对肝细胞有直接毒性损害并可伴有消化道炎症，导致营养不良。而酒精性肝硬化对乙肝病毒还有易感性，这对于此类患者来说很可能是雪上加霜的效应。, 百拇医药(张纾难)
诊断注意事项
临证时应围绕主症从以下几方面加以辨析:
1.首重西医学病因检查
产生腹水的原因和疾病有很多，常见的有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等。①肝硬化引起的腹水多有慢性肝病史，血ALT、AST、胆红素、血清γ-球蛋白增高，血白蛋白、血红蛋白、血小板降低。体检可见肝掌、蜘蛛痣和脾大等体征。另外，这里要强调凝血酶原时间(PT)与活动度(PTA)、血清胆汁酸应作为肝病的常规检查项目，它作为评价肝病的预后指标有极大的价值。如PTA降至40%以下时，其预后极差。长期的高胆汁酸则提示肝病的慢性化。②有的消化道肿瘤或妇科肿瘤常以腹水为首发症状。如考虑肝癌继发于肝炎或肝硬化者，应检查甲胎蛋白(AFP)、转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(AKP)等。其中，AKP与GGT能反映胆汁的淤滞情况，但对于肝病后者较前者更为敏感，而且动态观察GGT有助于转移癌的发现；考虑其它消化道肿瘤时要检查血清肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA50、CA242等，并进一步作B型超声、CT等影像学检查。癌性腹水多呈血性。结核或肿瘤难以区别时，应行腹腔镜检查。③如为中青年女性，腹水伴有低热、盗汗、血沉增快、腹部可疑压痛、反跳痛、可疑揉面感而血白细胞不高，应考虑结核性腹膜炎的可能。④其他如缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、慢性肾病等疾病在病因诊断时也应考虑到。
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2.注意伴随症状
单纯腹水而无全身水肿，或先有腹水而后水肿者多为肝硬化失代偿期、消化道或妇科肿瘤转移等；腹水伴有全身水肿多见于心力衰竭、肾病综合征；腹水伴黄疸、肝脾肿大多为肝硬化失代偿期或充血性心力衰竭；腹水伴腹壁静脉曲张多见于肝硬化门静脉高压、下肢静脉阻塞。
3.强调中医辨证 ①辨虚实。本病多属本虚标实、虚实错杂之证。标实有气滞、血瘀、水停的不同；本虚有脾气虚、脾阳虚、脾肾两虚、气阴两虚、肝肾阴虚的不同。一般而言，热者多实，寒者多虚；脉滑有力者多实，脉微细者多虚；形色红黄，气息粗壮者多实，形色憔悴，声音短促者多虚；年轻少壮，气血壅滞者多实，中衰积劳，神倦气怯者多虚。②辨病位。臌胀之病位主要在肝、脾、肾三脏。如腹大胀满，按之不坚，胁肋或胀或痛，攻窜不定，病位在肝；腹大胀满，食少脘痞，四肢困重，疲倦无力，病位在脾；腹大坚满，腹筋显露，胁腹刺痛或有积块，病位在肝脾；腹大胀满，精神萎顿，肢冷怯寒，下肢浮肿，尿少，病位在脾肾。
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临床操作禁忌
1.忌体检不细致
首先应确定腹水的存在，腹壁叩诊有移动性浊音是腹水征的重要特点。但一般腹水在1000～1500ml以上才能出现移动性浊音。如有大量腹水时可有液波震颤现象。肝硬化病人仰卧时腰部膨隆呈蛙腹，如由于腹水而腹压显著增加时，可形成脐疝；而结核性腹膜炎因腹膜炎症，腹肌紧张故腹部常呈凸型，有一定鉴别意义。疑诊因肿瘤引起的腹水，体检时要注意浅表淋巴结和腹部包块的触诊。
如腹水出现腹痛、发热、白细胞增高，体检腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，多为合并原发性腹膜炎；腹部触诊有柔韧感，伴有压痛，或触及腹部包块，可能为结核性腹膜炎。
腹壁静脉显露或曲张时，血流方向检查对鉴别诊断很关键：肝硬化时血流方向正常，即脐上者向上流，腹下者向下流(均为离脐方向)，而下腔静脉梗阻时则脐上、脐下血流均向上流。对于缩窄性心包炎来说，颈静脉怒张及奇脉常是重要线索，如肯定有肘静脉压力增高，B超发现下腔静脉增宽，特别是X光片显示心包钙化则可确诊。
, 百拇医药
中医对腹诊也非常重视，常可作为辨证的依据：如腹胀按之不坚，胁下胀满或痛，为气滞湿阻证；腹大胀满，按之如囊裹水，为水湿困脾证；腹大坚满，腹皮绷急扪之灼热，为湿热蕴结证；腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，为肝脾血瘀证；腹大但胀满不甚，朝宽暮急，为脾肾阳虚证；腹大胀满不舒，形瘦面黧，为肝肾阴虚证。
2.忌不注意病情变化
臌胀与黄疸、积聚、昏迷、血证关系密切。臌胀病人如黄疸逐渐加深加重，预后不良；如突然出现脉数不静或脉大弦紧、心烦不安，病势可能会发生突变，骤然大量吐血、便血，随之伴发手足震颤，狂躁神昏以及尿闭等危重证候；若腹大如瓮，脉络怒张，脐心突出，四肢瘦削，便溏神疲，不思饮食者，为正气大伤，浊邪内盛之候。常见诱发或加重腹水的原因有过度劳累、营养不良、腹泻、感染、上消化道大出血等，临证时必须密切观察。
3.忌操作不规范
, 百拇医药 (1)腹腔穿刺：腹腔穿刺是诊断腹水存在最直接的方法，而且也是治疗性放腹水的重要手段。穿刺部位应以腹部叩浊音的部位为准，最好结合B型超声定位。术前严格消毒，作诊断性穿刺可选较细针头，治疗性放腹水时可用较粗针头。穿刺前要排空膀胱，以免误刺入肠腔或膀胱。同时要征得病人或家属同意并签字，防止发生医疗纠纷。
(2)腹腔镜检查：腹腔镜检查的应用越来越广泛，但以下情况属于其禁忌证：腹腔有广泛粘连和出凝血时间显著延长者；已经确诊的肝硬化门脉高压和腹水。
治疗处方禁忌
臌胀应注意及早诊治，预防或截断病情发展，减少合并症的发生。
1.病因治疗禁忌
(1)活动期的肝炎肝硬化应积极控制和减少肝脏炎症，选用适当的保肝药物。目前中医药治疗肝硬化较多地应用当归、赤芍、丹参、桃仁等活血化瘀药物，可能对预防和减轻肝纤维化有一定作用，但对于出血倾向明显者，要避免长期大量使用，以防络伤加重出血。对下腔静脉阻塞和缩窄性心包炎引起的腹水，选择手术可能彻底治愈。
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(2)肝炎肝硬化应忌用黄药子、五倍子、雷公藤、朱砂、雄黄等肝毒性中药；慢性肾炎或肾病腹水者应禁用如关木通、广防己、马兜玲、青木香、天仙藤、寻骨风等含马兜玲酸属中药以及氨基糖甙类、四环素类等肾毒性西药；结核性腹膜炎应慎用类固醇激素药物。
(3)为降低门脉压力，可采用多种措施，如心得安加硝苯吡啶(或硝酸甘油、可乐宁等)。但应掌握以心率降低平时的25%为准，且不得低于55次/分。
2.对症治疗禁忌
(1)利尿剂的应用：对于中度至重度腹水，利尿剂治疗选择总的原则是潴钾药与排钾药合用，循序渐进。具体应遵循“小量、短程、间歇、重复、联合”的方法，即从小剂量开始，每用4～5天停2～3天重复使用，避免单打一。因单用排钾类利尿药作用太强，如使用强烈利尿剂、大剂量利尿剂或大量穿刺放腹水往往容易引起电解质紊乱，而诱发肝性脑病。如此时出现口臭和某些精神症状，常为肝性脑病的前期表现。此外，过分持续、强烈的利尿也往往造成有效血容量的不足，导致肾功能衰竭，发生肝肾综合征。其治疗的标准是体重在1周内减少不超过2公斤。
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(2)腹水超滤回输术：腹水超滤回输术可减轻腹水又不丢失蛋白，但下列情况应当视为禁忌：并发严重全身感染、心肺功能严重不全、有出血倾向、肝性脑病、炎症性或癌性腹水等，因其可引起凝血异常、食道静脉曲张破裂出血、败血症、心力衰竭等并发症。
(3)补充蛋白：对有低蛋白血症的腹水病人，补充蛋白有助于提高血浆渗透压从而促使腹水回吸收，同时也可产生利尿作用。一般根据病情每次输入人血白蛋白10～20克。但对有肝性脑病前期或慢性肾功能不全者则不宜使用。
(4)忌滥用峻剂：中医治疗要忌滥用峻剂逐水药。当腹水严重、腹胀撑急难忍，患者脾胃未败时，可以考虑采用峻剂攻逐利水治疗，但只可暂用，所谓“衰其大半而止”，即中病即止，以免伤及脾胃正气。攻逐之后，并需调理脾胃，巩固疗效。如臌胀以正虚为主，则不能竟用峻剂逐水治疗。
医嘱禁忌
1.劳逸适度
, 百拇医药
一般来说腹水患者应注意休息，减少活动。重度腹水应绝对卧床休息，每日记出入量，并详细观察小便颜色及内容物，每周测量体重、腹围1～2次，以了解腹水消长情况，帮助判断病情；病情稳定者，可适当进行轻微体育活动，如散步、打太极拳等，以助脾胃健运，肝气条达，血脉流畅，有利于病情恢复。
2.加强营养
充足适当的营养有利于腹水病人的恢复，一般应进食高维生素、充足蛋白质和适量脂肪饮食。但对有肝性脑病前期或慢性肾功能不全的患者则要限制蛋白质入量。
3.限制钠盐
限制饮食中的钠盐摄入量相当重要，因为腹水病人常有水钠潴留。对少量至中等量腹水病人钠盐应限制在2g/d以下；中等至大量腹水应限进钠盐1g/d以下；对大量顽固性腹水，尿钠排量小于10mmol，进钠盐应限制在0.5g/d以下。同时还应注意限制水的摄入，一般应控制在1000mm/d。
4.避免糙硬
对于肝硬化伴食管、胃底静脉曲张或有出血倾向者，煎炸、辛辣、硬质渣类食物尤在所忌之列，以免划伤血管引起上消化道大出血。
5.绝对禁酒
戒酒的意义不仅是对酒精性肝硬化的病人。酒精对肝细胞有直接毒性损害并可伴有消化道炎症，导致营养不良。而酒精性肝硬化对乙肝病毒还有易感性，这对于此类患者来说很可能是雪上加霜的效应。, 百拇医药(张纾难)