中医学发展的方法论与中西医结合研究的定位(上)
--从“谁主神明”问题讨论引发的思考
《中国中医药报》于2003年4月21日发起了“谁主神明”的大讨论，此命题是根据陈士奎教授发表的《对中医学“心主神明”和“脑主神明”的再认识》与邓铁涛教授发表的《“心主神明”论的科学性》两篇文章提出来的。目前除《中国中医药报》、《新中医》和《上海中医药杂志》发表了两位教授和一些专家学者的相关文章外，2003年第6期《中国中医基础医学杂志》也发表了相应的文章，说明该命题的讨论已引起了中医和中西医结合工作者的关注。根据诸位学者们对《内经》等原旨的不同理解，从讨论的内容，可概括为三种观点，即：“心主神明”、“脑主神明”、和“心脑共主神明”。同时对“神明”指的是什么，“神”与“神明”有什么不同？“主”的含义是什么？等等，仁者见仁，智者见智，这是一次对《内经》等原著旨意的深入探讨，很有意义。但该问题的讨论涉及到了中医藏象的根本理论，不仅是“心”与“脑”问题之争，而是“牵一发而动全身”，它引申出一系列有关中医学框架结构的问题，如：中医学是一门什么科学？中医学如何发展？中西医两个医学有什么不同？中西医怎么结合等等。对这些问题的回答，其意义已远远超出了回答“谁主神明”这一问题的本身。笔者作为一个从事多年中西医结合基础与临床研究的工作者，一个热爱中医学的后生，想就“谁主神明”引发的思考，对中医学发展和中西医结合研究从方法论视角作一探讨，不求共识，只求发展。
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“谁主神明”问题提出的时代背景
当一门学科发展到一定的阶段时，总会有人提出一些新的问题让人们去解决，以求得本学科的发展和创新。在生物科学日新月异飞速发展的今天，中医学要不要发展？怎么发展？“谁主神明”的问题就是在这种科学发展的大环境下提出来的。表现在以下几个方面：
1.现代医学发展对中医学的挑战
现代医学随着生命科学的发展，特别是分子生物学研究的进展，人类基因组计划(HGP)的实施，使人们对健康和疾病的认识进入了微观的分子水平。相对而言，中医学近些年来虽有发展，但没有突破性的理论产生。中医学怎么发展？一个严肃的问题提出来了。脑的研究，20世纪的后10年，美国曾定为“脑的10年”，说明对脑研究的重视，我国也把脑列为重点研究的项目。因此，陈士奎教授发表了《确立“脑主神明”论是中医发展的突破点》的文章，欲以此为例，促进中医学的发展。
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2.中医和中西医结合医学与现代科学结合取得了可喜成果
用实验的科学方法和客观指标，开展了中医学理论研究，证明了中医理论的正确性，促进了中医药现代化。但基本上是“以西解中”，还是处于“论证”阶段，并没有突破性进展。中医学怎么研究？也就成了中医研究有待思考的问题。
3.科学方法论的要求
现代科学的发展趋势要求高度分化与高度综合的统一，它是现代科学研究方法论发展到一定阶段的必然产物。中医学重视宏观整体，用的是综合的观察方法，而西医学重视微观局部，采用了分析的研究方法。中医学欲求得发展，需要宏观整体与微观分子水平结合，运用综合与分析的方法，使当代分子生物学、基因等研究的高度分化与人体整体的高度综合结合起来，以便更全面地认识生命科学的实质。
医学模式从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，促进了整体医学的发展。但人类基因组计划实施以后，有人提出了“基因决定论”，却忽视了社会因素、自然因素、心理因素在致病和治病中的作用，而使医学模式倒退到单纯的“物理化学模式”了。高度分化与高度综合的统一，已成为当代科学方法论的重要问题。
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4.科学文化建设要求自然科学与社会科学结合
中医学是中国传统文化的重要组成部分，它必然与中国传统的注重整体性、辩证性和和谐性的思维方式紧密地联系在一起。况且，医学本身就是一门自然科学与社会科学两大门类相结合的一门科学。有人提出要全面推进科学文化建设，一定要努力做到三个结合，即批判继承与充分体现时代精神更好地结合起来，立足本国与面向世界更好地结合起来，自然科学与社会科学更好地结合起来。这就为认识中医学和研究中医学提供了一个思考的前提。
5.认识生命的两种方法
中医学和西医学都是研究人生命现象的一门科学，包括健康和疾病。生命是什么?一直是历史上哲学家和自然科学家关注的问题。分析目前对生命的两种定义，会有助于我们对中西医学的理解和研究。生命定义的两种方法：一种是实体定义，从构成生命的物质实体出发，把生命看成是一类特殊的物质实体；另一种是功能定义，从生命的基本特征着眼，把生命看作是一种特殊的现象。结构与功能是紧密联系在一起的一对范畴，因此实体定义和功能定义常常是结合在一起的，二者定义的差别只是着眼点不同，前者主要强调的是实体，后者强调的是功能。由此联想到，西医学侧重于实体研究，中医学则侧重于功能研究，是两个不同的研究领域，把二者结合起来研究将是一项长期而艰巨的任务。
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问题讨论的实质和意义
“谁主神明”问题大讨论引发出的思考是：中医学怎么发展？中医学向何处去？怎么促使中医现代化(modernization)而不是西化(westernization)？这些问题的探讨，为中医学研究开阔了思路，也促使我们对目前的中西医结合研究进行了反思和定位。
1.中医学是一门什么科学
在此次大讨论中，刘保和提出了“确定研究对象再讨论”的确是讨论的前提，否则南辕北辙，风马牛不相及，毫无意义。
什么是中医学？随着医学和现代科学的发展，中医学的内涵得到了不断的丰富。有的学者认为“中医学是研究人体生理、病理的信息及其与自然社会的关系，通过建立相应的系统状态模型，设法对人体加以调控，以期达到医疗保健的目的的一门学科”。这个定义把中医学与信息论、系统论和控制论紧密地结合起来了，也是研究中医学的一种思维模式。孟凯韬从自然集合论角度也给中医学下了一个定义：“中医是将人体与自然、社会相联系而研究其生理机制、病理变化及疾病的预防、诊治和康复的宏观医学”。他把人体融于自然和社会之中，人体也好像是一个“小宇宙”、“小社会”，自然界中万物之变化，社会上一切事物的现象，反映在人体都会发生取类比象的变化。由此，自然、社会和人体形成了一个结构清晰的联系网络。
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从上述学者的论述，使我们很容易理解中医的理论框架和理论基石。中医学以中国传统文化为母体，仰仗东方人文精神得以形成和发展。阴阳五行学说对世界本原的认识，把“气一元论”作为一种自然观，奠定了中医理论的基石，同时构筑了中医理论基本框架的方法论。因此，作者认为对中医学的认识和研究，应体现天人合一的自然观、形神统一的整体观和辨证施治的治疗观。
正如上述研究生命的两种方法一样，西医学属于实体定义的研究范畴，中医学属于功能定义的研究范畴，而且中医学与西医学又是两种完全不同的理论体系和研究方法。因此，不管是“心主神明”还是“脑主神明”的争论，如果摆脱不了实体解剖学的思想束缚，都不是研究发展中医理论的思维模式，而是从根本上动摇了中医学的理论框架。
2.意义
为中医学研究开阔了思路。此次大讨论并非“一脏一腑”之争，而是涉及到中医理论的实质问题。除五脏六腑之外，还有经络、三焦、命门、“肝生于左”以及“五脏与五志”等等，这些都是中医研究的重要课题。
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大讨论启示研究者：一是对中医学的原著应该提出“再学习”，通过临床实践，温故而知新，深刻领会经典著作的原旨，在继承的基础上才能发扬；二是要有一个宽松的学术讨论的环境。争鸣应该是各抒己见，不求共识，但求以促进中医学的发展为目的。此次学术争鸣虽然问题提得很尖锐，但没有针对个人的，学风很好；三是为中西医结合理论研究的回顾提供了反思。有的学者提出：“脏腑定义、定位都没有搞清，在这样的情况下，搞脏腑实质研究、脏腑证实质研究有多大意义？”值得深思。中西医结合理论研究的思维模式、研究内容和方法有无错位?取得了哪些成果应当肯定，哪些成果需要质疑？这些问题的提出不是对中西医结合的否定，而是会更好地促进中西医结合健康地发展。
中医学的特点与研究的难点
1.中医学的特点
中医学的特点是由中医学本质决定的，同时也是与西医学相比较而言的。中医学的许多特点随着医学模式的改变，西医学也在改变过去的观念。关于中医学的特点主要表现在：
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整体性：中医认识疾病是面对“病人”。通过四诊合参，从整体认识疾病，确定治法，是治疗“病人”，而不是单纯治病。
辩证性：从“证”认病。在诊断上，“司外揣内”，在治疗上，针对个体，因此有“同病异治”和“异病同治”，具有治疗个体化的特点。
统一性：把人看成是与自然和社会的统一体。如以天人合一的自然观、形神统一的整体观认识健康和疾病并指导中医临床实践。
2.中医学研究的难点
由于中医学是以中国传统文化作为母体，加上其产生时代的历史局限性，为现代科学研究带来了困难。具体体现在如下6个方面：
(1)医哲交融的不可分性。中医学以自然哲学为基础，主要依靠思辨；西医学以生物学为基础，主要依靠实证。在中医的内涵中有的是哲学思想，有的则是临床实践经验，二者不可分。如阴阳五行、天人相应既是哲学范畴的概念，又是中医认识疾病和治疗疾病的说理工具。作为实验医学，需要分清哪些是哲学指导思想，哪些是事物的属性，哪些是基本理论的实体等，但又很难分开。
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(2)结构与功能分离和混淆。藏象学说是中医理论的核心，人体藏象模型的构建主要不是建立在解剖学基础之上的，而只是具有一定解剖学知识，通过人体外在功能表象的观察，采取“司外揣内”、“取类比象”、“内景反观”、“心法和顿悟”、“试探和反证”等方法构建的一种唯象模型(阴阳五行模型)，而非解剖脏器的实体模型。因而中医的五藏(心、肝、脾、肺、肾)并不等于西医的心、肝、脾、肺、肾的脏器实体，而是其各自的功能体系，心、肝、脾、肺、肾成了这五个功能体系的代表符号。中医的五藏与西医的五脏，前者是唯象模型，后者是实体模型，结构与功能是分离的。由于中国古代当时的历史环境，解剖学并未发展起来，但中医藏象开始时又反映了一定的解剖学知识，这就造成了中医藏象的功能概念又与解剖学实体名称相混淆，更增加了二者的混乱。嗣后由于阴阳五行、气化理论具有很强的包容性，比当时的解剖学更能够有效地证明人的整体功能，当该方法上升到了主导地位时，中医的解剖知识更淡化了，甚至出现了异化。如解剖学的肝是位于人体右侧，但作为藏象理论的肝归属于五行的“木”，按五行藏象模型，木对应于东方，而于人体为左，所以人体肝的功能表现在左侧，不是指解剖学右侧的肝，彻底地与解剖学实体的肝完全分开了，实属一种特殊的代号。
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(3)中医理论很难证伪。科学的发展总是在不断地证伪，更新旧的观念，建立新的理论。西医学各学科的发展对生命的认识总有新理论的产生，如免疫学说、受体学说、基因的表达与调控等，对健康与疾病认识的不断深化促使了西医学的发展。中医学靠的唯象模型的思辨，而不是验证，不管遇到什么问题，只要上升到阴阳五行学说的高度，一切问题都可以解决了，不需要再去追究其具体机制。这就成了中医的五行学说以不变应万变，很难用现代理论或西医脏器来证伪中医藏象理论，导致了理论僵化，得不到发展，这在科学发展史上是罕见的。另外，中医学在治疗上对同一个病人、同一种疾病，由于辨证方法不同，采用不同的治疗方法，都可能取得疗效。这虽是中医治疗个体化的特点，但也带来了不确定性，怎说怎有理，也限制了中医学共性规律的探讨，只能以辩证逻辑体系来说明。
(4)中医注重整体直观而忽视还原性分析。在科学发展史上，中医学没有经过分析时代的分化，虽然没有受到形而上学的影响，但也没有进行微观的实验研究和具体形质的探讨。由于过于抽象笼统，很难与其他科学同步发展。
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(5)中医的功能体系与西医的实体器官无对应性。这也是中西医结合研究的难点。另外,对中医学作为传统文化的组成成分，如何批判继承、区别精华与糟粕又是一个难题。世界是可知的，但人的认识又受历史因素的影响，是有限的。对待中医学的“精华”与“糟粕”，不能用现代科学(包括现代医学)能否解释作为衡量标准，否则，可能把现代认为是“糟粕”的内容丢掉了，但也可能把“臆测”的东西还用来研究。对待文化遗产的态度应以实践为依据，对某些中医理论和经验只能存疑待研。
(6)中医药复方与单味药组成的同一性和矛盾性。中药复方是在中医理、法、方、药的理论指导下，在君臣佐使的配伍原则下组成的，具有同一性，但它又不是单味药的相加，既有相辅相成，又有相反相成的矛盾性。单味药单体成分的研究是说明其作用机制的物质基础，但它又不能代表复方，此种组方的同一性和矛盾性的统一问题，是中药复方配伍研究的难点。, http://www.100md.com(李 恩)
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“谁主神明”问题提出的时代背景
当一门学科发展到一定的阶段时，总会有人提出一些新的问题让人们去解决，以求得本学科的发展和创新。在生物科学日新月异飞速发展的今天，中医学要不要发展？怎么发展？“谁主神明”的问题就是在这种科学发展的大环境下提出来的。表现在以下几个方面：
1.现代医学发展对中医学的挑战
现代医学随着生命科学的发展，特别是分子生物学研究的进展，人类基因组计划(HGP)的实施，使人们对健康和疾病的认识进入了微观的分子水平。相对而言，中医学近些年来虽有发展，但没有突破性的理论产生。中医学怎么发展？一个严肃的问题提出来了。脑的研究，20世纪的后10年，美国曾定为“脑的10年”，说明对脑研究的重视，我国也把脑列为重点研究的项目。因此，陈士奎教授发表了《确立“脑主神明”论是中医发展的突破点》的文章，欲以此为例，促进中医学的发展。
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2.中医和中西医结合医学与现代科学结合取得了可喜成果
用实验的科学方法和客观指标，开展了中医学理论研究，证明了中医理论的正确性，促进了中医药现代化。但基本上是“以西解中”，还是处于“论证”阶段，并没有突破性进展。中医学怎么研究？也就成了中医研究有待思考的问题。
3.科学方法论的要求
现代科学的发展趋势要求高度分化与高度综合的统一，它是现代科学研究方法论发展到一定阶段的必然产物。中医学重视宏观整体，用的是综合的观察方法，而西医学重视微观局部，采用了分析的研究方法。中医学欲求得发展，需要宏观整体与微观分子水平结合，运用综合与分析的方法，使当代分子生物学、基因等研究的高度分化与人体整体的高度综合结合起来，以便更全面地认识生命科学的实质。
医学模式从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，促进了整体医学的发展。但人类基因组计划实施以后，有人提出了“基因决定论”，却忽视了社会因素、自然因素、心理因素在致病和治病中的作用，而使医学模式倒退到单纯的“物理化学模式”了。高度分化与高度综合的统一，已成为当代科学方法论的重要问题。
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4.科学文化建设要求自然科学与社会科学结合
中医学是中国传统文化的重要组成部分，它必然与中国传统的注重整体性、辩证性和和谐性的思维方式紧密地联系在一起。况且，医学本身就是一门自然科学与社会科学两大门类相结合的一门科学。有人提出要全面推进科学文化建设，一定要努力做到三个结合，即批判继承与充分体现时代精神更好地结合起来，立足本国与面向世界更好地结合起来，自然科学与社会科学更好地结合起来。这就为认识中医学和研究中医学提供了一个思考的前提。
5.认识生命的两种方法
中医学和西医学都是研究人生命现象的一门科学，包括健康和疾病。生命是什么?一直是历史上哲学家和自然科学家关注的问题。分析目前对生命的两种定义，会有助于我们对中西医学的理解和研究。生命定义的两种方法：一种是实体定义，从构成生命的物质实体出发，把生命看成是一类特殊的物质实体；另一种是功能定义，从生命的基本特征着眼，把生命看作是一种特殊的现象。结构与功能是紧密联系在一起的一对范畴，因此实体定义和功能定义常常是结合在一起的，二者定义的差别只是着眼点不同，前者主要强调的是实体，后者强调的是功能。由此联想到，西医学侧重于实体研究，中医学则侧重于功能研究，是两个不同的研究领域，把二者结合起来研究将是一项长期而艰巨的任务。
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问题讨论的实质和意义
“谁主神明”问题大讨论引发出的思考是：中医学怎么发展？中医学向何处去？怎么促使中医现代化(modernization)而不是西化(westernization)？这些问题的探讨，为中医学研究开阔了思路，也促使我们对目前的中西医结合研究进行了反思和定位。
1.中医学是一门什么科学
在此次大讨论中，刘保和提出了“确定研究对象再讨论”的确是讨论的前提，否则南辕北辙，风马牛不相及，毫无意义。
什么是中医学？随着医学和现代科学的发展，中医学的内涵得到了不断的丰富。有的学者认为“中医学是研究人体生理、病理的信息及其与自然社会的关系，通过建立相应的系统状态模型，设法对人体加以调控，以期达到医疗保健的目的的一门学科”。这个定义把中医学与信息论、系统论和控制论紧密地结合起来了，也是研究中医学的一种思维模式。孟凯韬从自然集合论角度也给中医学下了一个定义：“中医是将人体与自然、社会相联系而研究其生理机制、病理变化及疾病的预防、诊治和康复的宏观医学”。他把人体融于自然和社会之中，人体也好像是一个“小宇宙”、“小社会”，自然界中万物之变化，社会上一切事物的现象，反映在人体都会发生取类比象的变化。由此，自然、社会和人体形成了一个结构清晰的联系网络。
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从上述学者的论述，使我们很容易理解中医的理论框架和理论基石。中医学以中国传统文化为母体，仰仗东方人文精神得以形成和发展。阴阳五行学说对世界本原的认识，把“气一元论”作为一种自然观，奠定了中医理论的基石，同时构筑了中医理论基本框架的方法论。因此，作者认为对中医学的认识和研究，应体现天人合一的自然观、形神统一的整体观和辨证施治的治疗观。
正如上述研究生命的两种方法一样，西医学属于实体定义的研究范畴，中医学属于功能定义的研究范畴，而且中医学与西医学又是两种完全不同的理论体系和研究方法。因此，不管是“心主神明”还是“脑主神明”的争论，如果摆脱不了实体解剖学的思想束缚，都不是研究发展中医理论的思维模式，而是从根本上动摇了中医学的理论框架。
2.意义
为中医学研究开阔了思路。此次大讨论并非“一脏一腑”之争，而是涉及到中医理论的实质问题。除五脏六腑之外，还有经络、三焦、命门、“肝生于左”以及“五脏与五志”等等，这些都是中医研究的重要课题。
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大讨论启示研究者：一是对中医学的原著应该提出“再学习”，通过临床实践，温故而知新，深刻领会经典著作的原旨，在继承的基础上才能发扬；二是要有一个宽松的学术讨论的环境。争鸣应该是各抒己见，不求共识，但求以促进中医学的发展为目的。此次学术争鸣虽然问题提得很尖锐，但没有针对个人的，学风很好；三是为中西医结合理论研究的回顾提供了反思。有的学者提出：“脏腑定义、定位都没有搞清，在这样的情况下，搞脏腑实质研究、脏腑证实质研究有多大意义？”值得深思。中西医结合理论研究的思维模式、研究内容和方法有无错位?取得了哪些成果应当肯定，哪些成果需要质疑？这些问题的提出不是对中西医结合的否定，而是会更好地促进中西医结合健康地发展。
中医学的特点与研究的难点
1.中医学的特点
中医学的特点是由中医学本质决定的，同时也是与西医学相比较而言的。中医学的许多特点随着医学模式的改变，西医学也在改变过去的观念。关于中医学的特点主要表现在：
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整体性：中医认识疾病是面对“病人”。通过四诊合参，从整体认识疾病，确定治法，是治疗“病人”，而不是单纯治病。
辩证性：从“证”认病。在诊断上，“司外揣内”，在治疗上，针对个体，因此有“同病异治”和“异病同治”，具有治疗个体化的特点。
统一性：把人看成是与自然和社会的统一体。如以天人合一的自然观、形神统一的整体观认识健康和疾病并指导中医临床实践。
2.中医学研究的难点
由于中医学是以中国传统文化作为母体，加上其产生时代的历史局限性，为现代科学研究带来了困难。具体体现在如下6个方面：
(1)医哲交融的不可分性。中医学以自然哲学为基础，主要依靠思辨；西医学以生物学为基础，主要依靠实证。在中医的内涵中有的是哲学思想，有的则是临床实践经验，二者不可分。如阴阳五行、天人相应既是哲学范畴的概念，又是中医认识疾病和治疗疾病的说理工具。作为实验医学，需要分清哪些是哲学指导思想，哪些是事物的属性，哪些是基本理论的实体等，但又很难分开。
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(2)结构与功能分离和混淆。藏象学说是中医理论的核心，人体藏象模型的构建主要不是建立在解剖学基础之上的，而只是具有一定解剖学知识，通过人体外在功能表象的观察，采取“司外揣内”、“取类比象”、“内景反观”、“心法和顿悟”、“试探和反证”等方法构建的一种唯象模型(阴阳五行模型)，而非解剖脏器的实体模型。因而中医的五藏(心、肝、脾、肺、肾)并不等于西医的心、肝、脾、肺、肾的脏器实体，而是其各自的功能体系，心、肝、脾、肺、肾成了这五个功能体系的代表符号。中医的五藏与西医的五脏，前者是唯象模型，后者是实体模型，结构与功能是分离的。由于中国古代当时的历史环境，解剖学并未发展起来，但中医藏象开始时又反映了一定的解剖学知识，这就造成了中医藏象的功能概念又与解剖学实体名称相混淆，更增加了二者的混乱。嗣后由于阴阳五行、气化理论具有很强的包容性，比当时的解剖学更能够有效地证明人的整体功能，当该方法上升到了主导地位时，中医的解剖知识更淡化了，甚至出现了异化。如解剖学的肝是位于人体右侧，但作为藏象理论的肝归属于五行的“木”，按五行藏象模型，木对应于东方，而于人体为左，所以人体肝的功能表现在左侧，不是指解剖学右侧的肝，彻底地与解剖学实体的肝完全分开了，实属一种特殊的代号。
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(4)中医注重整体直观而忽视还原性分析。在科学发展史上，中医学没有经过分析时代的分化，虽然没有受到形而上学的影响，但也没有进行微观的实验研究和具体形质的探讨。由于过于抽象笼统，很难与其他科学同步发展。
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(5)中医的功能体系与西医的实体器官无对应性。这也是中西医结合研究的难点。另外,对中医学作为传统文化的组成成分，如何批判继承、区别精华与糟粕又是一个难题。世界是可知的，但人的认识又受历史因素的影响，是有限的。对待中医学的“精华”与“糟粕”，不能用现代科学(包括现代医学)能否解释作为衡量标准，否则，可能把现代认为是“糟粕”的内容丢掉了，但也可能把“臆测”的东西还用来研究。对待文化遗产的态度应以实践为依据，对某些中医理论和经验只能存疑待研。
(6)中医药复方与单味药组成的同一性和矛盾性。中药复方是在中医理、法、方、药的理论指导下，在君臣佐使的配伍原则下组成的，具有同一性，但它又不是单味药的相加，既有相辅相成，又有相反相成的矛盾性。单味药单体成分的研究是说明其作用机制的物质基础，但它又不能代表复方，此种组方的同一性和矛盾性的统一问题，是中药复方配伍研究的难点。, http://www.100md.com(李 恩)