温病新感与伏邪说探源
香港浸会大学中医药学院
原载于《国医论坛》2002年7月第4期
在外感温热病的过程中，有一部分温热病是从卫分或上焦阶段开始的，然后才一个层次一个层次向前演进。另一部分温病，则一开始就表现出一派里实热证，救治不及时往往立转危殆。这到底是什么原因，又应如何对待呢？为此，出于对温病发病原因和病情转归的解释，便产生了新感和伏邪之说。
1 新感和伏邪产生的具体原因
提出新感与伏邪的第一个原因是：“非其时而有其病”。一般情况下，春季多风病，夏季多暑病，长夏多湿病，秋季多燥病，冬季多风寒。但在温病，如吴鞠通“九种温病”中的伏暑、冬温，就不是出现在暑期或夏季。冬季本来应该出现以寒邪或风寒为主的外感病，却反而出现以温热为主要特征的外感病。伏暑类同暑温，不管它以湿象为主，或以热象为主，其出现在冬季，这在主气和病因上讲显然令人困惑。
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提出新感与伏邪的第二个原因，也是一种困惑以春温为例，它起病急，传变快，而且病情重，在很短的时间内，危象蜂起，痉、厥、神昏并见，甚至顷刻毙命。从它的病机演变来悦，最容易伤津化燥，进一步伤及营血或阴精。所以对这些防不胜防的病情演变及危机四起的状况，人们不免会问：“究竞为什么会这么快？”
导致新感伏邪说的第三个原因，即关于疫病之气的思辨。这里所讲的思辨，指缺乏充分科学依据的主观想象。疫病之气所引发的温疫，有广泛的传染性和流行性，“无问大小，病状相似，不及救疗”。所以人们意识到很可能有一种致病的东西存在，这一点的确是难能可贵的。比照西医的致病因子，我们知道有病毒、细菌等。但温病中所讲的病气究竞是什么呢？固然，对于病气所引致的温疫，中医在临床上按照卫气营血和三焦的辨证理论和方法来诊察，在治疗上按照有关的治疗原则和方药来治疗，实践证明能够取得理想的疗效。但是谈到温疫的发病问题，疫病之气与风寒暑湿燥火六淫外邪在人们的理解上的确有明显分别。六淫在发病上一般表现为“相关性”特点；疫病之气的传染则与西医致病因子相似，对于发病有一定的“决定性”。因此，人们对这一点困惑不解，于是才有了伏邪之说。
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伏邪之说的意思是：人早就感染了疫病之气并已伏藏在体内，到了一定的时候，才突然暴发而为病。因此在治疗的时候，要针对伏邪才能解决问题。况且联系到整个温病的发展过程中，有的来势比较快，有的来势比较慢，有的先从卫分开始，有的一发病便表现在气分或营分。因此为了解释诸多温病的病因、发病、病情、转归等问题，便逐渐形成了新感和伏邪两种温病的说法。
2 立论的质疑
对于新感和伏邪之说，到底有多大的客观合理性，我们从三方面予以讨论。
2.1 邪伏何处 对此有多种说法，如王叔和认为伏邪在肌肤、肌肉间；巢元方认为邪伏在肌肉和骨头里；明代的吴又可提出邪伏在膜原；柳宝贻提出邪伏在少阴。吴又可虽提出了膜原，却没有把膜原的具体部位讲清楚。后未的医家有的说膜原在腹之内、肠之外；有的说膜原在肥肉之里，瘦肉之外；还有的说膜原在皮之下、肉之外。需要注意的是，以上关于伏邪之处和膜原部位的种种说法，都具有明显的西医解剖学的意义，但是今天我们从解剖的角度看到了没有？答案是没有。可见，关于邪伏何处之说，关于膜原之说，原来都是由思辨而来的。即是说，它是在缺乏充分事实和解剖学根据的前提下的一种猜想。从西医解剖和致病因子的角度上看，当然也是站不住脚的。
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再分析一下柳宝贻所讲的邪伏少阴问题。柳宝贻的说法，其意源于《内经》。《内经》曾提到“冬伤于寒，春必病温”，亦讲过“藏于精者，春不病温”。“冬伤于寒，春必病温”的原意是冬季寒气当令，气候寒冷，对于辛苦劳役之人或贫困之人来说，冬季食不果腹，衣不蔽体，则寒伤阳气。在整个冬季，阳气一伤再伤，又消耗了大量的精、血以御寒，于是到了春季，他已是一个气血阴阳俱虚之人了，春季风气当令，阳气升发，则其人容易感受外邪而为温病。对于膏粱厚味的富贵之人来说，在冬季肯定会衣被厚裹，围炉近火，嗜食辛热补益之品以御寒，因此造成体内积热太重，到了春季内热加上外感，两阳相合，因此亦发为温病。“藏于精者，春不病温”的原意是，冬季寒气当令，万物都处在封蛰状态，人当然也要固秘，要藏精。假如冬季恣情纵欲，阴精大伤，致阴虚而内热，到了春季，自然容易出现温病。但是，人们把《内经》这两方面的原义曲解了，当作伏邪之说的理论依据，这就不妥当了。
可见，关于伏邪和邪伏之处的说法，今天看来，显然是思辨的想象。
, 百拇医药 2.2 何缘化热 谈到伏邪化热的时候，不能不想到刘河间“六淫皆可化火”的说法。从发病的角度上讲，中医历来强调疾病是内因和外因相互作用下才形成的。就内因和外因的关系来说，内因是起决定作用的，外因则是发病的一个条件。以上面提到的《内经》说法为例，若一个人在冬季不过分地围炉近火，不过分地的膏粱厚味，则不致造成自己阳热太盛，积热太重；又能谨守封蛰之本，不过分耗损阴精，怎么会在春季出现温病呢？所以说内因是发病的根据，外因是发病的条件，外因是通过内因而起作用的。这是中医发病学的基本观念。如果在分析发病的过程时忽视内因，单从外因方面按图索骥、刻舟求剑，这就自己把自己封闭了起来，困在狭小、片面的思辨里去了。可见“六淫皆可化火”之说，也是在忽视内因的情况下，把外因绝对化之后的思辨结果。
后世好多人在碰到《伤寒论》少阴热病时，常习惯用“寒化证”或“热化证”这些说法。事实上，寒化证、热化证就是少阴寒证和热证。讲寒化、热化，离不开对病人肾阴、肾阳的准确辨认。少阴真阳虚的人，阳虚生内寒，肯定是寒证；而少阴真阴虚的人，阴虚生内热，肯定是热证。这本来是非常简单的问题，人们却以“化”为由绕了一个大弯。所以，关于“何缘化热”问题，如果片面强调外因论，这个“缘”和“化”不是讲不通，就是讲偏了。
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为了进一步说明内、外因相互作用而为病的道理，这里不妨请大家再想一想。如果讲温病只从外来邪气立论，那么夏季暑热之邪遇到的是阳虚寒盛的人，或者一个阴阳平衡的人，或者一个阴虚内热的人，发病以后三者的临床表现会一样吗？所以，如果放弃了对病人体质特点的基本考查，只从单纯的外来邪气去解释，则“六淫皆可化火”这个说法，无论如何也想不明白。
2.3 病急之由 人们的习惯说法是因为伏邪。但是，对于所伏的邪是什么、邪伏在何处、为什么会伏这些问题都说不清楚，又何谈病急之由是伏邪!要说明这一问题，笔者拙见应当考虑到三个方面：一是个人的体质和内因的问题。若某人是阳热偏胜的体质，或体内有郁热，那么他可能在感受外界温热时就会立即暴发为温病。二是误治的问题。临床上很多病都是大夫“送给”病人的。如《伤寒论》第111条说：“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥。”就是因为“太阳病中风”而“以火劫发汗”造成的。三是病人感邪的轻重。若外来的邪气太重，也是导致病情危重的主要原因之一。
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综合以上所说，对一种病的考虑，要注意到人的体质和内在因素，同时要注意到外来邪气的轻重和医生的误治等因素。如果我们不从这些方面去找原因，反而在外因伏邪的思辨里兜圈子，是不能理解温病“何缘化热”和“病急之由”的。
3 结论和启示
结论有三点：第一，关于伏邪之说及基本含义。伏邪温病与新感温病不同的是，伏邪温病病起即出现气分证或中焦证，甚至直接出现营分或血分证，病情重，传变快。因此，所谓的伏邪温病，实际上与《伤寒论》所讲的阳明直中和太少两感是一回事。而且，不论从理论上讲还是从实践上看，“直中”、“两感”之说是关于“伏邪”的最合理解释。第二，只要把握住温病卫气营血辨证和三焦辨证的基本原则，以内、外因相互作用的观点来认识其发病，以辨证体系来判断其病机，以临床表现来预测其病情转归，就可把握温病全过程的各个方面。《伤寒论》、《温病条辨》、《外感温热论》均已立绳范在先，因此不必再囿于伏邪之说而自误误人。第三，早在高等中医院校第二版温病教材里，已经不再提伏邪温病这个说法了，30年后在“普通高等教育中医药类规划教材”中用大量篇幅重提这一问题，似属多余，而且容易造成学生认识上的混乱。因此我们认为：取不如舍，应当把这些思辨性的东西从温病学教材中删除掉。
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启示也有三点：第一，对待历史，要站在哲学的高度上看。对不同阶段的学说，要作客观的、实事求是的分析。读书做学问，有两种方法：一种是爬在书本上读，另一种是站在书本上读，也有人比喻为蚯蚓式读法和蜜蜂式读法。所谓蚯蚓式读法，即吃进去的是泥土，拉出来的是土粒，相当于中医讲的“完谷不化”。而所谓蜜蜂式读法，即博采百花，酿出蜂蜜来。站在书本上读书，要分析、要消化，这一点很重要。读中医历代医家的书，道理也一样。第二，运用科学观和方法论来决定取舍。中医研究人的整体运动状态，西医研究人的结构形态。这一点一定要认识清楚。从古到今，伏邪为何物，伏邪伏何处，不是中医病因学研究的内容。用西医“致病因子”，如细菌、病毒的观念来理解中医的病因，那叫做科学观念错位。要想从西医的框框里走出来，只有从中、西医学的科学观和方法论着手，在比较中加以鉴别。研究细菌的结构形态时，不能离开解剖、分析，不能没有物理学、化学方法，否则只会一筹莫展。而研究中医的病因，不能离开中医的观念和理论思维，不能没有系统科学方法，否则也将无所适从。伏邪的问题从明情时期说到今天，实际上是医学观念错位的产物。以西医的观念来思考中医的病因问题，所以使这一思维纠缠了人们数百年。第三，“学而不思则罔”。孔子说过：“学而不思则罔，思而不学则殆。”读书做学问，不能满足于当记录器，当笔记本，要学会独立思考，要在读书中善于质疑。科学研究就是理性思维，故思考和质疑是读书做学问最宝贵的基本的素质，我们必须努力训练和提高自己独立思考的能力。, http://www.100md.com(李致重)
原载于《国医论坛》2002年7月第4期
在外感温热病的过程中，有一部分温热病是从卫分或上焦阶段开始的，然后才一个层次一个层次向前演进。另一部分温病，则一开始就表现出一派里实热证，救治不及时往往立转危殆。这到底是什么原因，又应如何对待呢？为此，出于对温病发病原因和病情转归的解释，便产生了新感和伏邪之说。
1 新感和伏邪产生的具体原因
提出新感与伏邪的第一个原因是：“非其时而有其病”。一般情况下，春季多风病，夏季多暑病，长夏多湿病，秋季多燥病，冬季多风寒。但在温病，如吴鞠通“九种温病”中的伏暑、冬温，就不是出现在暑期或夏季。冬季本来应该出现以寒邪或风寒为主的外感病，却反而出现以温热为主要特征的外感病。伏暑类同暑温，不管它以湿象为主，或以热象为主，其出现在冬季，这在主气和病因上讲显然令人困惑。
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提出新感与伏邪的第二个原因，也是一种困惑以春温为例，它起病急，传变快，而且病情重，在很短的时间内，危象蜂起，痉、厥、神昏并见，甚至顷刻毙命。从它的病机演变来悦，最容易伤津化燥，进一步伤及营血或阴精。所以对这些防不胜防的病情演变及危机四起的状况，人们不免会问：“究竞为什么会这么快？”
导致新感伏邪说的第三个原因，即关于疫病之气的思辨。这里所讲的思辨，指缺乏充分科学依据的主观想象。疫病之气所引发的温疫，有广泛的传染性和流行性，“无问大小，病状相似，不及救疗”。所以人们意识到很可能有一种致病的东西存在，这一点的确是难能可贵的。比照西医的致病因子，我们知道有病毒、细菌等。但温病中所讲的病气究竞是什么呢？固然，对于病气所引致的温疫，中医在临床上按照卫气营血和三焦的辨证理论和方法来诊察，在治疗上按照有关的治疗原则和方药来治疗，实践证明能够取得理想的疗效。但是谈到温疫的发病问题，疫病之气与风寒暑湿燥火六淫外邪在人们的理解上的确有明显分别。六淫在发病上一般表现为“相关性”特点；疫病之气的传染则与西医致病因子相似，对于发病有一定的“决定性”。因此，人们对这一点困惑不解，于是才有了伏邪之说。
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伏邪之说的意思是：人早就感染了疫病之气并已伏藏在体内，到了一定的时候，才突然暴发而为病。因此在治疗的时候，要针对伏邪才能解决问题。况且联系到整个温病的发展过程中，有的来势比较快，有的来势比较慢，有的先从卫分开始，有的一发病便表现在气分或营分。因此为了解释诸多温病的病因、发病、病情、转归等问题，便逐渐形成了新感和伏邪两种温病的说法。
2 立论的质疑
对于新感和伏邪之说，到底有多大的客观合理性，我们从三方面予以讨论。
2.1 邪伏何处 对此有多种说法，如王叔和认为伏邪在肌肤、肌肉间；巢元方认为邪伏在肌肉和骨头里；明代的吴又可提出邪伏在膜原；柳宝贻提出邪伏在少阴。吴又可虽提出了膜原，却没有把膜原的具体部位讲清楚。后未的医家有的说膜原在腹之内、肠之外；有的说膜原在肥肉之里，瘦肉之外；还有的说膜原在皮之下、肉之外。需要注意的是，以上关于伏邪之处和膜原部位的种种说法，都具有明显的西医解剖学的意义，但是今天我们从解剖的角度看到了没有？答案是没有。可见，关于邪伏何处之说，关于膜原之说，原来都是由思辨而来的。即是说，它是在缺乏充分事实和解剖学根据的前提下的一种猜想。从西医解剖和致病因子的角度上看，当然也是站不住脚的。
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再分析一下柳宝贻所讲的邪伏少阴问题。柳宝贻的说法，其意源于《内经》。《内经》曾提到“冬伤于寒，春必病温”，亦讲过“藏于精者，春不病温”。“冬伤于寒，春必病温”的原意是冬季寒气当令，气候寒冷，对于辛苦劳役之人或贫困之人来说，冬季食不果腹，衣不蔽体，则寒伤阳气。在整个冬季，阳气一伤再伤，又消耗了大量的精、血以御寒，于是到了春季，他已是一个气血阴阳俱虚之人了，春季风气当令，阳气升发，则其人容易感受外邪而为温病。对于膏粱厚味的富贵之人来说，在冬季肯定会衣被厚裹，围炉近火，嗜食辛热补益之品以御寒，因此造成体内积热太重，到了春季内热加上外感，两阳相合，因此亦发为温病。“藏于精者，春不病温”的原意是，冬季寒气当令，万物都处在封蛰状态，人当然也要固秘，要藏精。假如冬季恣情纵欲，阴精大伤，致阴虚而内热，到了春季，自然容易出现温病。但是，人们把《内经》这两方面的原义曲解了，当作伏邪之说的理论依据，这就不妥当了。
可见，关于伏邪和邪伏之处的说法，今天看来，显然是思辨的想象。
, 百拇医药 2.2 何缘化热 谈到伏邪化热的时候，不能不想到刘河间“六淫皆可化火”的说法。从发病的角度上讲，中医历来强调疾病是内因和外因相互作用下才形成的。就内因和外因的关系来说，内因是起决定作用的，外因则是发病的一个条件。以上面提到的《内经》说法为例，若一个人在冬季不过分地围炉近火，不过分地的膏粱厚味，则不致造成自己阳热太盛，积热太重；又能谨守封蛰之本，不过分耗损阴精，怎么会在春季出现温病呢？所以说内因是发病的根据，外因是发病的条件，外因是通过内因而起作用的。这是中医发病学的基本观念。如果在分析发病的过程时忽视内因，单从外因方面按图索骥、刻舟求剑，这就自己把自己封闭了起来，困在狭小、片面的思辨里去了。可见“六淫皆可化火”之说，也是在忽视内因的情况下，把外因绝对化之后的思辨结果。
后世好多人在碰到《伤寒论》少阴热病时，常习惯用“寒化证”或“热化证”这些说法。事实上，寒化证、热化证就是少阴寒证和热证。讲寒化、热化，离不开对病人肾阴、肾阳的准确辨认。少阴真阳虚的人，阳虚生内寒，肯定是寒证；而少阴真阴虚的人，阴虚生内热，肯定是热证。这本来是非常简单的问题，人们却以“化”为由绕了一个大弯。所以，关于“何缘化热”问题，如果片面强调外因论，这个“缘”和“化”不是讲不通，就是讲偏了。
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为了进一步说明内、外因相互作用而为病的道理，这里不妨请大家再想一想。如果讲温病只从外来邪气立论，那么夏季暑热之邪遇到的是阳虚寒盛的人，或者一个阴阳平衡的人，或者一个阴虚内热的人，发病以后三者的临床表现会一样吗？所以，如果放弃了对病人体质特点的基本考查，只从单纯的外来邪气去解释，则“六淫皆可化火”这个说法，无论如何也想不明白。
2.3 病急之由 人们的习惯说法是因为伏邪。但是，对于所伏的邪是什么、邪伏在何处、为什么会伏这些问题都说不清楚，又何谈病急之由是伏邪!要说明这一问题，笔者拙见应当考虑到三个方面：一是个人的体质和内因的问题。若某人是阳热偏胜的体质，或体内有郁热，那么他可能在感受外界温热时就会立即暴发为温病。二是误治的问题。临床上很多病都是大夫“送给”病人的。如《伤寒论》第111条说：“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥。”就是因为“太阳病中风”而“以火劫发汗”造成的。三是病人感邪的轻重。若外来的邪气太重，也是导致病情危重的主要原因之一。
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综合以上所说，对一种病的考虑，要注意到人的体质和内在因素，同时要注意到外来邪气的轻重和医生的误治等因素。如果我们不从这些方面去找原因，反而在外因伏邪的思辨里兜圈子，是不能理解温病“何缘化热”和“病急之由”的。
3 结论和启示
结论有三点：第一，关于伏邪之说及基本含义。伏邪温病与新感温病不同的是，伏邪温病病起即出现气分证或中焦证，甚至直接出现营分或血分证，病情重，传变快。因此，所谓的伏邪温病，实际上与《伤寒论》所讲的阳明直中和太少两感是一回事。而且，不论从理论上讲还是从实践上看，“直中”、“两感”之说是关于“伏邪”的最合理解释。第二，只要把握住温病卫气营血辨证和三焦辨证的基本原则，以内、外因相互作用的观点来认识其发病，以辨证体系来判断其病机，以临床表现来预测其病情转归，就可把握温病全过程的各个方面。《伤寒论》、《温病条辨》、《外感温热论》均已立绳范在先，因此不必再囿于伏邪之说而自误误人。第三，早在高等中医院校第二版温病教材里，已经不再提伏邪温病这个说法了，30年后在“普通高等教育中医药类规划教材”中用大量篇幅重提这一问题，似属多余，而且容易造成学生认识上的混乱。因此我们认为：取不如舍，应当把这些思辨性的东西从温病学教材中删除掉。
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启示也有三点：第一，对待历史，要站在哲学的高度上看。对不同阶段的学说，要作客观的、实事求是的分析。读书做学问，有两种方法：一种是爬在书本上读，另一种是站在书本上读，也有人比喻为蚯蚓式读法和蜜蜂式读法。所谓蚯蚓式读法，即吃进去的是泥土，拉出来的是土粒，相当于中医讲的“完谷不化”。而所谓蜜蜂式读法，即博采百花，酿出蜂蜜来。站在书本上读书，要分析、要消化，这一点很重要。读中医历代医家的书，道理也一样。第二，运用科学观和方法论来决定取舍。中医研究人的整体运动状态，西医研究人的结构形态。这一点一定要认识清楚。从古到今，伏邪为何物，伏邪伏何处，不是中医病因学研究的内容。用西医“致病因子”，如细菌、病毒的观念来理解中医的病因，那叫做科学观念错位。要想从西医的框框里走出来，只有从中、西医学的科学观和方法论着手，在比较中加以鉴别。研究细菌的结构形态时，不能离开解剖、分析，不能没有物理学、化学方法，否则只会一筹莫展。而研究中医的病因，不能离开中医的观念和理论思维，不能没有系统科学方法，否则也将无所适从。伏邪的问题从明情时期说到今天，实际上是医学观念错位的产物。以西医的观念来思考中医的病因问题，所以使这一思维纠缠了人们数百年。第三，“学而不思则罔”。孔子说过：“学而不思则罔，思而不学则殆。”读书做学问，不能满足于当记录器，当笔记本，要学会独立思考，要在读书中善于质疑。科学研究就是理性思维，故思考和质疑是读书做学问最宝贵的基本的素质，我们必须努力训练和提高自己独立思考的能力。, http://www.100md.com(李致重)