Heller氏术附加膈肌瓣成形术治疗贲门失驰缓症
作者：周华富 陈铭伍 吴文森 杨柳山 龙驹
单位：贵港市胸心血管病医院
关键词：贲门失驰缓症；Heller手术；膈肌瓣成形术
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 对21例贲门失驰缓症患者进行Heller手术附加膈肌瓣成形术，术中经过顺利，术后恢复良好，无并发症发生。认为这种方法能有效地防治术后返流发生，疗效确实，随诊良好，并对膈肌瓣的设计、裁取及注意事项进行了讨论。
我院自1994年5月至1999年4月应用Heller氏手术附加膈肌瓣成形术治疗贲门失驰缓症21例，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1一般资料：本组21例，男8例，女13例，年龄13～52岁，病程6个月～18年，平均4.8年。21例均有间歇性吞咽困难，伴胸骨后不适18例，体重下降15例，呕吐、溢食16例。X线钡餐检查：食道均有不同程度扩张，<5cm7例，5～8cm14例，食管下端皆呈对称性狭窄，贲门呈鸟嘴、萝卜根状，19例食管蠕动减弱，均有钡剂存留在食管腔。16例行纤维食管镜检查：食管下段粘膜充血水肿8例，粘膜糜烂3例，水和食物潴留16例，食管下段近贲门处皆狭窄。
1.2 手术方法：气管插管全身麻醉，左后外侧切口，经第7肋间进胸，显露食管下段至正常部位，纵行切开狭窄部肌层达粘膜，并向两侧游离到管腔周径的1/2～2/3，使粘膜充分膨出。仔细辨认膈下动脉及其分支的走行，估计粘膜膨出的面积，裁制包括含膈下动脉的带蒂膈肌瓣，本组膈肌为舌状单瓣16例，“Y”形双瓣5例，蒂朝向食管裂孔，基底部较体部稍宽，肌瓣长4～10cm，宽2～5cm与膨出的粘膜裸面相符，双瓣一大一小，面积分别与食道下段、贲门部粘膜裸面相一致，经胃管注气，若有食管粘膜破裂则细丝线间断缝合，若粘膜完整则将膈肌瓣翻转，先缝肌瓣蒂部与贲门部切开的肌层，然后缝合瓣尖与食管肌层切开的远端，最后缝合瓣两侧缘。双瓣以大瓣覆盖缝合于食管下段的粘膜裸面，小瓣于贲门部粘膜面。最后缝后膈肌，常规关胸。
, 百拇医药
1.3 结果：本组21例术中经过顺利，术后恢复良好，无术后并发症，术后进食无吞咽困难和反酸。1例术中粘膜破裂，立即缝合。21例进行随访1～4年，饮食恢复正常19例，进食时偶有停顿感2例，无反酸、胸后疼痛等症状，原体重下降的患者体重都有明显增加。复查X线钡餐：17例无狭窄，钡剂通过顺利，4例钡剂通过稍缓慢，均无返流现象。
2 讨论
Heller氏手术简单、损伤小、近期疗效好，但肌层切开后粘膜膨出裸露致局部结构薄弱，有形成憩室或瘘，以及纤维化或疤痕导致再狭管可能，此外，贲门部肌层切开破坏了括约肌的功能，术后发生返流性食道炎多见\+\{(1)\}，有极道其发生率高达26%～59%\+\{(2,3)\}。因此，各种抗反流手术在临床上得到应用，并取得较好疗效。膈肌有丰富的血液供应，带蒂膈肌瓣可填补肌层切开后的缺损，加固了粘膜裸面，阻止粘膜过度膨出，恢复食管下段和贲门的正常生理解剖和形态；因膈肌两面均有浆膜层，翻转后与粘膜面紧密愈合，防止纤维化或疤痕形成；此外，膈肌有一定厚度，富有弹性，膈肌瓣可起到类似括约肌的作用，减少术后返流发生。
, 百拇医药
膈肌瓣的设计和裁取是手术关键，我们根据膈肌下动脉、分支走行及肌层切开后缺损面积设计肌瓣的大小和形状。若膈下动脉的重要分支与主干走行方向一致，且与主干靠近，夹角小，两者宽度小于肌层缺损横经，则裁制成单瓣；若主要分支走行与主干呈较大夹角，或与主干平行且相距较远，裁取单瓣易损伤分支，则设计双瓣，膈下动脉主干在大瓣内，分支在小瓣中，保证膈肌瓣有良好的血液供应。
膈肌瓣成形术应注意事项：(1)膈肌裁取应比肌层缺损面积大，以免肌瓣收缩后过紧，且有修剪余地；(2)肌瓣边缘应严密止血，以免术后渗血造成肌瓣与粘膜面血种，影响愈合甚至继发感染；(3)肌瓣应恰好贴附于粘膜裸面上，不过紧或过松，以免游离不够或失去局部类似括约肌的作用。
参考文献
[1]Andreollo NA, Earlam RJ. Heller's myotomy for a achalasia: Is anadded anti-reflux procedure necessary? Br J Surg 1987;74(9):765
[2]张 玮，杜喜群，张毓德，等.贲门失驰缓症133例的外科治疗.中华外科杂志 1984；22(3)：171
[3]黄国俊，唐荣华，汪敏磷.粘膜外肌层切开术治疗贲门痉挛的疗效评估.中华外科杂志 1965；13：536, 百拇医药
单位：贵港市胸心血管病医院
关键词：贲门失驰缓症；Heller手术；膈肌瓣成形术
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol
摘要 对21例贲门失驰缓症患者进行Heller手术附加膈肌瓣成形术，术中经过顺利，术后恢复良好，无并发症发生。认为这种方法能有效地防治术后返流发生，疗效确实，随诊良好，并对膈肌瓣的设计、裁取及注意事项进行了讨论。
我院自1994年5月至1999年4月应用Heller氏手术附加膈肌瓣成形术治疗贲门失驰缓症21例，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1一般资料：本组21例，男8例，女13例，年龄13～52岁，病程6个月～18年，平均4.8年。21例均有间歇性吞咽困难，伴胸骨后不适18例，体重下降15例，呕吐、溢食16例。X线钡餐检查：食道均有不同程度扩张，<5cm7例，5～8cm14例，食管下端皆呈对称性狭窄，贲门呈鸟嘴、萝卜根状，19例食管蠕动减弱，均有钡剂存留在食管腔。16例行纤维食管镜检查：食管下段粘膜充血水肿8例，粘膜糜烂3例，水和食物潴留16例，食管下段近贲门处皆狭窄。
1.2 手术方法：气管插管全身麻醉，左后外侧切口，经第7肋间进胸，显露食管下段至正常部位，纵行切开狭窄部肌层达粘膜，并向两侧游离到管腔周径的1/2～2/3，使粘膜充分膨出。仔细辨认膈下动脉及其分支的走行，估计粘膜膨出的面积，裁制包括含膈下动脉的带蒂膈肌瓣，本组膈肌为舌状单瓣16例，“Y”形双瓣5例，蒂朝向食管裂孔，基底部较体部稍宽，肌瓣长4～10cm，宽2～5cm与膨出的粘膜裸面相符，双瓣一大一小，面积分别与食道下段、贲门部粘膜裸面相一致，经胃管注气，若有食管粘膜破裂则细丝线间断缝合，若粘膜完整则将膈肌瓣翻转，先缝肌瓣蒂部与贲门部切开的肌层，然后缝合瓣尖与食管肌层切开的远端，最后缝合瓣两侧缘。双瓣以大瓣覆盖缝合于食管下段的粘膜裸面，小瓣于贲门部粘膜面。最后缝后膈肌，常规关胸。
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1.3 结果：本组21例术中经过顺利，术后恢复良好，无术后并发症，术后进食无吞咽困难和反酸。1例术中粘膜破裂，立即缝合。21例进行随访1～4年，饮食恢复正常19例，进食时偶有停顿感2例，无反酸、胸后疼痛等症状，原体重下降的患者体重都有明显增加。复查X线钡餐：17例无狭窄，钡剂通过顺利，4例钡剂通过稍缓慢，均无返流现象。
2 讨论
Heller氏手术简单、损伤小、近期疗效好，但肌层切开后粘膜膨出裸露致局部结构薄弱，有形成憩室或瘘，以及纤维化或疤痕导致再狭管可能，此外，贲门部肌层切开破坏了括约肌的功能，术后发生返流性食道炎多见\+\{(1)\}，有极道其发生率高达26%～59%\+\{(2,3)\}。因此，各种抗反流手术在临床上得到应用，并取得较好疗效。膈肌有丰富的血液供应，带蒂膈肌瓣可填补肌层切开后的缺损，加固了粘膜裸面，阻止粘膜过度膨出，恢复食管下段和贲门的正常生理解剖和形态；因膈肌两面均有浆膜层，翻转后与粘膜面紧密愈合，防止纤维化或疤痕形成；此外，膈肌有一定厚度，富有弹性，膈肌瓣可起到类似括约肌的作用，减少术后返流发生。
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膈肌瓣的设计和裁取是手术关键，我们根据膈肌下动脉、分支走行及肌层切开后缺损面积设计肌瓣的大小和形状。若膈下动脉的重要分支与主干走行方向一致，且与主干靠近，夹角小，两者宽度小于肌层缺损横经，则裁制成单瓣；若主要分支走行与主干呈较大夹角，或与主干平行且相距较远，裁取单瓣易损伤分支，则设计双瓣，膈下动脉主干在大瓣内，分支在小瓣中，保证膈肌瓣有良好的血液供应。
膈肌瓣成形术应注意事项：(1)膈肌裁取应比肌层缺损面积大，以免肌瓣收缩后过紧，且有修剪余地；(2)肌瓣边缘应严密止血，以免术后渗血造成肌瓣与粘膜面血种，影响愈合甚至继发感染；(3)肌瓣应恰好贴附于粘膜裸面上，不过紧或过松，以免游离不够或失去局部类似括约肌的作用。
参考文献
[1]Andreollo NA, Earlam RJ. Heller's myotomy for a achalasia: Is anadded anti-reflux procedure necessary? Br J Surg 1987;74(9):765
[2]张 玮，杜喜群，张毓德，等.贲门失驰缓症133例的外科治疗.中华外科杂志 1984；22(3)：171
[3]黄国俊，唐荣华，汪敏磷.粘膜外肌层切开术治疗贲门痉挛的疗效评估.中华外科杂志 1965；13：536, 百拇医药