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名医擅用峻药案略
http://www.100md.com 2003年9月1日 《中国中医药报》 第2008期
     宁波名医范文甫(1870~1936年)以擅用峻剂著称,尝言:“医之运用古方,如将之使用重兵,用药得当其效立见。”他辨证准确,用药果断,如用越婢汤治风水,麻黄常用至18g,治小儿麻疹闭证竟用至24g;用急救回阳汤时附子常用45g,闻者骇然。范氏行医乃南方热带之地,如此大剂应用麻黄、附子等热药更属非常,难怪沪上名医徐小圃(亦善用麻黄,有“徐麻黄”之称)辈也为之叹服。时医有讥其用药太峻者,范氏大言:“不杀人不足为名医”(《近代名医学术经验选编——范文甫专辑》)。意谓不善用峻烈药者,不足以成名医。他对危重病症用药大胆,常能力挽狂澜,顿挫病势。某年仲春一个晚上,范与徐小圃共同诊治一个2岁病儿,发热数日,麻疹尚未见点,喉中痰声漉漉,咳声破碎,面色青白,闭目不言,四肢厥冷,胸腹略见隐点,脉浮大而紧。二人共曰:此乃病毒为邪所遏,肺金受累,急宜重剂麻黄疏表达邪。范氏书方,遂交家人抓药,不令徐氏阅方。次日,患儿已汗出热退,喘急大减,四肢渐见红点,小圃问曰:昨晚投麻黄几钱?范曰:一两。徐氏惊愕:“余生平擅用重剂麻黄,然未过5钱,君何如是大胆耶?”范曰:“实告君,麻黄只开8钱”,彼此相视而笑。对此2岁稚儿,开手即用麻黄8钱,确非寻常手眼。
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    所谓峻药,含义大致有三:一者,《内经》所谓“大毒之药”,有称为“虎狼药”者,如甘遂、大戟、芫花之属;二者,虽无大毒,但药性偏峻,可称为“霸道”者,寒如石膏,热如附子,攻如大黄,辛如麻黄等;三者,药性虽平和,但用量特重,超于常量多倍者,也可视为峻药,如黄芪用至300g,绝非通常所为。医史上有些名医擅用某种药物,剂量恒重,超过常规,以致形成一种鲜明的用药特色和独特的学术风格,这常常是其成为名医的重要因素。例如张景岳擅用熟地,人誉“张熟地”;祝味菊擅用附子,人誉“祝附子”;严苍山擅用沙参,人誉“严北沙”等。一般而论,平常之症当用平和之药,无须峻药重剂。但当大病重症之际,则非寻常药剂所敌,而需峻药重剂方能奏效,喻嘉言所谓“大病须用大药”,王孟英亦云“急病重症,非大剂无以拯其危。”名医杨华亭则言:“唯能用毒药者,方为良医。”但此类药毒性或大,药性或峻,用之不当则可致人性命,此即范文甫所谓“不杀人不足为名医”之意,亦即名医手眼过人之处。下面试举案例证明之。

    吴佩衡(1888~1971年),原云南中医学院院长,著名经方大家,擅用附子,有“吴附子”之称。其用大剂附子治疗垂危重症多例,令人惊心动魄,却又拍案叫绝,这里仅举一例。1947年1月,昆明患者秦念祖,13岁,患伤寒重症发烧已20余日不退。其父亲系云南省某医院院长、著名西医,与同道多方救治均不见效,认为已无法挽救。无奈邀请吴佩衡诊治,下面是诊治记录:
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    1月7日:发热20余日,晨轻夜重,面色青黯,双颧微红,口唇焦躁已起血壳,日夜不寐,人事不省,时而烦乱谵语,双手乱抓,呼吸喘促,食物不进,小便短赤,大便多日不通,舌苔黑燥,不渴,喂水仅能下咽二、三口,脉浮而空,重按无力。吴认为系“伤寒转入少阴,阴寒太盛,阴盛格阳,心肾不交,致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象,内则阴寒已极,逼阳外浮,将有脱亡之势。”“法当大剂扶阳抑阴,回阳收纳,交通心肾,方可挽回。”拟以白通汤加肉桂主之:附片250g,干姜50g,葱白4茎,上肉桂15g(研末,泡水对入)。1月8日:热度稍降,唇舌已润,烦乱亦止。处方:附片300g,干姜80g、茯苓30g,葱白4茎,上肉桂15g(研末,泡水对入)。1月9日:热度稍降,神情淡漠,不渴饮,夜间烦燥复作,认为药不胜病,尚须加量,处方:附片400g,干姜150g,茯神50g,炙远志20g,公丁香5g,生甘草20g,上肉桂20g(同前法),昼夜连进2剂。1月10日:身热退去十之八九,黑苔退去十之六七,唇舌回润,脉已浮缓。病似转安。此后,以上方出入加减,但附子用量一直是400g,且昼夜连进2剂,直至13日,病情稳定向好,到此危症终至痊愈。观本案开手就用附子250g,真乃大将法度,而且是昼夜连进2剂。第3剂时附子已用到400g,昼夜连进2剂即是800g,用量可谓惊人。
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    善用大剂附子可谓吴氏一贯风格,他还曾用附子治愈许多大病重症,如八年阴黄伴腹水(附子用量100~150g),肾结石(附子60~100g),重症肺脓疡(150~200g),真善用附子大家也。有兴趣者可参看《吴佩衡医案》。

    民国年间名医陆仲安以擅用黄芪著称,而且用量颇大,每至8~10两,有“陆黄芪”之称,曾为孙中山及汪精卫治病。1920年11月,胡适患肾炎,在北京协和医院久治不愈,判为“无法挽救,速备后事。”胡适主张全盘西化,反对中医。病重无奈,胡适才请来陆仲安诊治。陆诊毕说:“此事易耳,饮我此药如不愈,惟我是问。”处方中黄芪用至300g,党参用至180g,普通药壶装不下,只好用砂锅来煎,剂量之大,“许多人看了,摇头吐舌”(胡适语)。但胡适的病竟由此治愈,协和医院的专家会诊确认无疑。

    另有医家善用黄芪则较陆氏有过之而无不及。河南南阳张翰,字骏声,光绪甲午举人,精于医,有“神医”之称,袁世凯之兄长袁清泉有病,闻张之声名急迎来诊。开药不过四五味,而有黄芪2斤。袁世凯之子袁寒云疑误,持方问之。张举笔改为32两,仍为二斤,袁寒云私改为半斤。次日复诊,张起身欲去,说:“不信医者不治,吾用黄芪2斤,病者只服8两,迁延贻误,谁任其咎!”寒云谢过请复开方。张说:“无庸,即按前方服三贴痊愈矣。”既而果愈。后询之,张说:“虚弱老病,非黄芪不能补,理甚易明,惟分量须有把握耳。”
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    戴星甫(1896~1948年),安徽名医。幼承庭训,刻苦学医,夜读不辍,目力受损成高度近视,人暗称“戴三瞎子”(兄弟中行三)。戴识证准确,投药果敢。1942年夏,新四军名将罗炳辉将军患温热病,高烧不退,皮下隐疹,时或谵语,病势危笃。当时西药奇缺,慕名求治于戴。一诊即断为“阳明腑实证”,迳投大承气汤通腑泻热,生大黄用至二两。药店惧药量太重,自行改配熟大黄且减其量。罗服后未效,戴甚诧异,细检药材,知为药误,复命取生大黄二两重煎再服,果热退便通,转危为安。戴氏于此症成竹在胸,用药亦有把握,故能在初服未效后“细检药材”,查出药误,仍用生大黄2两而取佳效,此非胆识兼备者不能为也。

    另有儒医单用重剂大黄治愈奇疾之案,则令海内名医张锡纯亦惊异不已。张氏某日去邻县治病,遇一杨氏少妇,得一奇疾,赤身卧于账中,其背肿热,若有一缕着身,即觉热不能耐,百药无效。后有自南方来省城赴乡试者,精通医术,延为诊视,言系热毒,俾用大黄十斤,煎汤十碗,放量饮之,数日饮尽,竟霍然而愈。这大概是有史以来用大黄剂量最大者(《医学衷中参西录》)。
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    张锡纯本人以善用石膏著称,有“石膏大王”之誉。他认为石膏系阳明实热之“圣药”,遇实热炽盛者,恒重用至四五两或七八两。曾治沈阳患者马某,外感兼伏热,表里大热,烦躁不安,脑中胀痛,大便数日一行,甚干燥,舌苔白厚,中心微黄,脉极洪实,左右皆然。辨为阳明实热夹心肝之火,处以白虎汤加连翘:生石膏120g,知母30g,粳米18g,甘草12g,连翘9g,煎汤至米熟,取汤3盅分3次温服。药后热稍退而翌日复作。生石膏加至240g,连服5剂,病仍不减,病家惧怕不可挽救。张氏处方石膏仍用240g,煎服之后,另取生石膏细末60g,蘸梨片徐徐嚼服之,服至45g,其热全退。张氏经验,生石膏研末服之,其退热之力3g可抵煎汤者45g。凡投白虎汤热退复作者,即用石膏研末送服,至多用至45g,其热即可全退,此又为枕中之秘。历史上善用石膏者不乏其人,清代擅治瘟疫创清瘟败毒饮方者余师愚,有“余石膏”之称;近代北京四大名医之一的孔伯华,亦喜用石膏,人誉“石膏孔”。

    晚清福建寿宁名医郭彭年(1843~1908年),光绪年间悬壶台江,有一举子温冠春,因日夜苦读而成鼻衄,有时出血盈碗,长时方止,多方延医不效。延郭诊视后,开一处方:柴胡250g,水煎当茶频饮。有医惊曰:“柴胡性升发而动肝阴,怎能一下用半斤呢?”病家自忖别法都已试过,权服一剂再说。岂料,鼻衄竞止住了。如期赶考,竞然高中。郭解释曰:举子因功名心切,肝郁化火,上扰鼻窍,以致衄血。前者多以泻心汤直折火势,与其扬扬止沸,何若釜底抽薪?经云:“木郁达之”,木达则火自平,故重用柴胡而取效。鼻衄而用如此大剂柴胡,非名家难以有此手眼。
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    当然,应该强调指出,名医擅用峻药,“不杀人不足为名医”者,绝非一味蛮干,初学者切勿轻用。第一须胆识兼备。考上述名医投用峻药,皆为学验俱丰之辈,有识才能有胆。范文甫云:“临证处方胆欲其大,而辨证审因,务须细心。”吴佩衡擅用大剂附子总结了辨识阴证的16字诀:身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言。所以认症准确,胸有定见,方可放胆投用峻药,所谓“艺高才能胆大”是也。其次“屡用达药”。范文甫曾云:“余平生用药大多有据,决非漫无目的”。其用药经验是从屡次应用中积累而得。张锡纯善用石膏是从小剂量开始的。他初次重用石膏是从7岁儿子开始的:第一次用30g热稍退,加至60g热又再退,再加至90g病遂全愈,一昼夜间共用石膏180g。张氏示人曰:“世之不敢重用石膏者,何妨若愚之试验加多,以尽石膏之能力乎。”他善用峻药亦从亲身尝试得来,首先“验之于己,而后施之于人。”如他曾于清晨一次服下甘遂3g,到午间一点许,也未见方书所载的“眩瞑”现象,只是连续泻下10多次,最后所食水谷尽出,未见其它异常现象。由此认识到甘遂通利效果远胜硝、黄,剂量可从15g增至30g,并无危险。而吴佩衡投用大剂附子,必用开水久煎3~4小时减去毒性,且同时伍用干姜、甘草以减其毒性方可,此又屡用达药是也。, 百拇医药(张存悌)