用利尿剂也应个体化
最近颁布的美国高血压指南(JNC7)指出，大多数无并发症高血压病人的药物治疗宜用噻嗪类利尿剂(单独用或与其他类抗高血压药物合用)。如病人血压超过目标血压20/10 mmHg，治疗之始应考虑用2种药物，其中之一通常用噻嗪类利尿剂。对此，国内外均有学者提出质疑，笔者的观点如下：
1. 从JNC7的起草组织看，该文件属于美国政府的指令性文件，降低高血压治疗的费用是其主要目的之一，不能完全代表学术界的观点。
2. 首选噻嗪类利尿剂作为降压药的主要依据是ALLHAT(一项大规模临床试验——编者)，但其设计思路、人员组成存在偏见，试验方案的执行很不严格，除了证明降低血压对高血压治疗的重要、钙拮抗剂安全有效这两点外，其余结论均受到广泛的批评。
3. 目前证据提示几类药物对心血管主要终点的防治并无显著差异。新近发表的ANBP2(澳大利亚第二次国家高血压研究)较为令人信服，表明在老年高血压患者中，应用ACEI作为初始治疗对终点事件的益处优于利尿剂。
, 百拇医药
4. 高血压的致病机制主要有2种原因：盐和血浆肾素高。盐引起的高血压发病占三分之一，这些病人用利尿剂效果较好。而由血浆肾素高所致者，应该选用ACEI、ARB和β受体阻滞剂。服利尿剂无效的病人应改服抗肾素药，而不是加大剂量或者直接加用其他药物。实际上，利尿剂比较适用于老年单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者，特别是黑人。
5. 虽然利尿剂的价格较低，但从长远看来，各类药物的价格差异必然会逐步缩小，而且由于ACEI、ARB及钙拮抗剂等对心血管重塑、脂质谱、胰岛素抵抗、内皮功能以及动脉粥样硬化进程的良好影响，必然会减少高血压并发症的诊治费用。
6. 价格因素并不是唯一的，经济指标不能代替科学结论，药物疗效和不良反应才是决定临床选药的最重要因素。试验中可以预先剔除禁忌或者不耐受者，但长期应用利尿剂对代谢(糖、脂质、尿酸、电解质)和性功能的不良反应常常限制了其应用。有证据表明，吲达帕胺的不良反应较少，安全性优于传统的噻嗪类利尿剂，但尚无两者之间直接比较的循证医学证据。
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7. 在JNC7规定的利尿剂的4个强制性适应证中，“心力衰竭”是毫无疑问的。但“冠心病高危因素”患者本身常已存在糖尿病、脂质紊乱、高尿酸血症，即使是小剂量的利尿剂也可能加重代谢紊乱，这时首选利尿剂是没有理由的。恐怕也没有几个内分泌科医师会将利尿剂作为“糖尿病”合并高血压病人的首选用药。而“预防卒中复发”是在PROGRESS研究中证实的吲达帕胺(联用ACEI)的作用，是否能推至其他利尿剂值得商榷。
8. 代谢对心血管病的效应需更长时间才能表现出来，如果ALLHAT能像UKPDS那样观察20多年，结果可能会不一样。对于年轻患者，这种长期治疗的风险/效益比更需考虑。
9. 我国单用氢氯噻嗪或氯噻酮治疗高血压者虽然不多，但含利尿剂的复方制剂和吲达帕胺的应用非常普遍，其间的隐患更多。如常用的复方降压片、降压0号等都含有利血平，可导致抑郁、胃酸分泌过多、性功能障碍等不良反应等。用药片数较多时利尿剂的剂量也随之明显增加，如若再与吲达帕胺等合用(这在基层并不少见)，则利尿剂的不良反应更大。珍菊降压片、复方罗布麻片等也存在类似情况。而据北京的一份调查材料表明，90%以上的被调查医师并不完全清楚这些药物的成分和不良反应。
因此，我认为，不应过分突出利尿剂在高血压治疗中的地位。将来修订我国的高血压指南时，应该提供更多的对临床医师实用的信息，以便能更好地根据病人的具体情况合理选用药物，而不宜作出太多的规定和限制。, http://www.100md.com(上海第二军医大学长征医院心内科 黄高忠)
1. 从JNC7的起草组织看，该文件属于美国政府的指令性文件，降低高血压治疗的费用是其主要目的之一，不能完全代表学术界的观点。
2. 首选噻嗪类利尿剂作为降压药的主要依据是ALLHAT(一项大规模临床试验——编者)，但其设计思路、人员组成存在偏见，试验方案的执行很不严格，除了证明降低血压对高血压治疗的重要、钙拮抗剂安全有效这两点外，其余结论均受到广泛的批评。
3. 目前证据提示几类药物对心血管主要终点的防治并无显著差异。新近发表的ANBP2(澳大利亚第二次国家高血压研究)较为令人信服，表明在老年高血压患者中，应用ACEI作为初始治疗对终点事件的益处优于利尿剂。
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4. 高血压的致病机制主要有2种原因：盐和血浆肾素高。盐引起的高血压发病占三分之一，这些病人用利尿剂效果较好。而由血浆肾素高所致者，应该选用ACEI、ARB和β受体阻滞剂。服利尿剂无效的病人应改服抗肾素药，而不是加大剂量或者直接加用其他药物。实际上，利尿剂比较适用于老年单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者，特别是黑人。
5. 虽然利尿剂的价格较低，但从长远看来，各类药物的价格差异必然会逐步缩小，而且由于ACEI、ARB及钙拮抗剂等对心血管重塑、脂质谱、胰岛素抵抗、内皮功能以及动脉粥样硬化进程的良好影响，必然会减少高血压并发症的诊治费用。
6. 价格因素并不是唯一的，经济指标不能代替科学结论，药物疗效和不良反应才是决定临床选药的最重要因素。试验中可以预先剔除禁忌或者不耐受者，但长期应用利尿剂对代谢(糖、脂质、尿酸、电解质)和性功能的不良反应常常限制了其应用。有证据表明，吲达帕胺的不良反应较少，安全性优于传统的噻嗪类利尿剂，但尚无两者之间直接比较的循证医学证据。
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7. 在JNC7规定的利尿剂的4个强制性适应证中，“心力衰竭”是毫无疑问的。但“冠心病高危因素”患者本身常已存在糖尿病、脂质紊乱、高尿酸血症，即使是小剂量的利尿剂也可能加重代谢紊乱，这时首选利尿剂是没有理由的。恐怕也没有几个内分泌科医师会将利尿剂作为“糖尿病”合并高血压病人的首选用药。而“预防卒中复发”是在PROGRESS研究中证实的吲达帕胺(联用ACEI)的作用，是否能推至其他利尿剂值得商榷。
8. 代谢对心血管病的效应需更长时间才能表现出来，如果ALLHAT能像UKPDS那样观察20多年，结果可能会不一样。对于年轻患者，这种长期治疗的风险/效益比更需考虑。
9. 我国单用氢氯噻嗪或氯噻酮治疗高血压者虽然不多，但含利尿剂的复方制剂和吲达帕胺的应用非常普遍，其间的隐患更多。如常用的复方降压片、降压0号等都含有利血平，可导致抑郁、胃酸分泌过多、性功能障碍等不良反应等。用药片数较多时利尿剂的剂量也随之明显增加，如若再与吲达帕胺等合用(这在基层并不少见)，则利尿剂的不良反应更大。珍菊降压片、复方罗布麻片等也存在类似情况。而据北京的一份调查材料表明，90%以上的被调查医师并不完全清楚这些药物的成分和不良反应。
因此，我认为，不应过分突出利尿剂在高血压治疗中的地位。将来修订我国的高血压指南时，应该提供更多的对临床医师实用的信息，以便能更好地根据病人的具体情况合理选用药物，而不宜作出太多的规定和限制。, http://www.100md.com(上海第二军医大学长征医院心内科 黄高忠)