分析JNC 7对肾实质性高血压治疗的建议
肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。与原发性高血压相比，其眼底、心脑血管并发症更多见，更易导致肾脏损害形成恶性循环，所以必须认真治疗。美国JNC 7对其治疗提出了新建议，在此作一分析。
JNC 7明确指出，肾实质性高血压的“治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”，这很正确。要做到这点，就必须注意如下问题。
首先，需要明确降血压目标值。近年来，国内外重要的高血压治疗指南都是参考美国MDRD循证医学试验结果来制订肾实质性高血压的降血压目标值。MDRD试验结果指出：当尿蛋白≥1 g/d时，平均动脉压(MAP)应控制在92 mmHg(125/75 mmHg)以下；尿蛋白<1g/d时，MAP应控制在97 mmHg(130/80 mmHg)以下。在MDRD试验之后，并未见更著名的循证医学试验对肾实质性高血压降压目标值作进一步探讨，但，不知为何JNC 7推荐的降血压目标值不再参考病人尿蛋白量，就简单统一定为130/80 mmHg以下，这似乎欠妥。
其次，需要合理应用降压药。JNC 7指出肾实质性高血压“常需联合应用3种或更多降压药物”才能使血压降至目标值；JNC 7 还指出“血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB有利于控制糖尿病及非糖尿病肾病的进展”，所以是首选药物。这些观点都十分正确，已被大量临床循证医学试验证实。在具体应用ACEI或ARB时需要注意什么呢？至少有如下三点：
①肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？JNC 6曾指出，病人血清肌酐(SCr)水平大于265.2 μmok/L时要慎用ACEI，因为此时开始应用ACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用ARB治疗2型糖尿病肾病的循证医学试验(如RENAAL试验及IDNT试验)，所定病人SCr水平也未超过此值。不知JNC 7为何删除了这一限制？
②何时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响ACEI及ARB降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服ACEI或ARB开始即并用利尿剂(肌酐清除率大于25 mk/min时用噻嗪类利尿剂，小于25 mk/min时用袢利尿剂)，但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血容量不足将导致SCr异常增高。JNC 7对此问题似并未讲清。
③用这两类药时如果出现SCr增高如何判断属正常或异常？JNC 7明确指出，用药后病人“SCr较用药前上升35%是可以接受的，不应停药”。JNC 6并未指出这一点，这是近年临床经验的总结，很重要。用药后SCr上升超过35%才为异常，这主要见于肾脏有效血容量不足时。, 百拇医药(北京中日友好医院肾病中心 谌贻璞)
JNC 7明确指出，肾实质性高血压的“治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”，这很正确。要做到这点，就必须注意如下问题。
首先，需要明确降血压目标值。近年来，国内外重要的高血压治疗指南都是参考美国MDRD循证医学试验结果来制订肾实质性高血压的降血压目标值。MDRD试验结果指出：当尿蛋白≥1 g/d时，平均动脉压(MAP)应控制在92 mmHg(125/75 mmHg)以下；尿蛋白<1g/d时，MAP应控制在97 mmHg(130/80 mmHg)以下。在MDRD试验之后，并未见更著名的循证医学试验对肾实质性高血压降压目标值作进一步探讨，但，不知为何JNC 7推荐的降血压目标值不再参考病人尿蛋白量，就简单统一定为130/80 mmHg以下，这似乎欠妥。
其次，需要合理应用降压药。JNC 7指出肾实质性高血压“常需联合应用3种或更多降压药物”才能使血压降至目标值；JNC 7 还指出“血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB有利于控制糖尿病及非糖尿病肾病的进展”，所以是首选药物。这些观点都十分正确，已被大量临床循证医学试验证实。在具体应用ACEI或ARB时需要注意什么呢？至少有如下三点：
①肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？JNC 6曾指出，病人血清肌酐(SCr)水平大于265.2 μmok/L时要慎用ACEI，因为此时开始应用ACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用ARB治疗2型糖尿病肾病的循证医学试验(如RENAAL试验及IDNT试验)，所定病人SCr水平也未超过此值。不知JNC 7为何删除了这一限制？
②何时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响ACEI及ARB降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服ACEI或ARB开始即并用利尿剂(肌酐清除率大于25 mk/min时用噻嗪类利尿剂，小于25 mk/min时用袢利尿剂)，但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血容量不足将导致SCr异常增高。JNC 7对此问题似并未讲清。
③用这两类药时如果出现SCr增高如何判断属正常或异常？JNC 7明确指出，用药后病人“SCr较用药前上升35%是可以接受的，不应停药”。JNC 6并未指出这一点，这是近年临床经验的总结，很重要。用药后SCr上升超过35%才为异常，这主要见于肾脏有效血容量不足时。, 百拇医药(北京中日友好医院肾病中心 谌贻璞)