史大卓：冠心病心绞痛的中医治疗思考
冠心病心绞痛发生的机理可概括为三个方面：一为心肌供血不足；二为心肌耗氧量增加；三为心肌耐缺血缺氧的能力下降。中医方药在扩张冠状动脉、增强心肌血供的作用起效速度及作用强度方面，多不如西医硝酸酯类、钙桔抗剂类药物，但中医药临床治疗冠心痛心绞痛，在改善临床症状、增强患者活动耐力、减少心绞痛发作甚至在改善患者生命质量和长期预后方面，大量小样本的临床观察，仍显示有自身的优势。尤其是辨证和辨病结合，将现代医学的病理生理变化纳入中医辨证的范畴，进行个体化、整体化的辨治，更能体现中医临床的疗效优势。
心绞痛发作期：冠心病心绞痛发作时，病机多以气滞、寒凝、血瘀等闭阻心脉为主。心脉气血不畅或骤闭，故猝然而痛。此时治疗应以芳香温通、调畅血脉、急开其痹为大法，以使通则不痛。开痹之法，唯气味芳香、活血通脉、性温善通之药方可达到速效止痛的目的。近年来国内研制生产的许多中成药，如冠心苏合丸、速效救心丸、救心丹、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等，药取冰片、苏合香、檀香、良姜、细辛、降香等，多有芳香开窍、宣通胸阳、速效止痛的作用。临床亦可见到部分病人，心绞痛发作时舌下含硝酸酯类药效果不佳，服用此类药物或结合此类药物加以治疗，可取得好的效果。
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心绞痛缓解期：中医治疗应以减少或防止心绞痛复发、改善患者长期预后为目的。近年来，中医相关期刊杂志相继发表了冠心病从脾胃论治、从肝论治、从肾论治、从肺论治等学术论文，皆撷取一方面论述了冠心病心绞痛的中医治疗方法。目前中医临床治疗冠心病心绞痛，多采用活血化瘀之法治之，或单用活血化瘀方药，或与理气、益气、温阳、化痰等法合用，皆显示有一定疗效。在此基础上，临床还应结合冠心病心绞痛的不同类型、发病特点进行辨治，以期取得更好疗效。
劳累性心绞痛(初发性、稳定性或恶化劳累性心绞痛)
1.补气：劳累性心绞痛有一个明显特征，即心绞痛每因增加心肌耗氧的因素而诱发。动则耗气，无论是否兼有痰浊、血瘀等病邪，气虚总是其病机的一个方面。治疗冠心病心绞痛的补气之法，不仅要补肺气、心气、宗气，还要补肾气、元气，心气、宗气靠元气的升发才能更好发挥温运鼓动血脉的作用。目前临床常用治疗冠心病的补气药有黄芪、黄精、党参、人参、西洋参等。其中黄芪，虽可大补肺气、宗气，但却不能补元气；人参或西洋参，上可补心肺，下可补肾元，和黄芪相伍，可大大增强补气活血之力。有条件者，宜用人参、西洋参，其补气之力远非党参、黄芪、黄精类所能及。否则，可用黄芪、党参等和温补肾阳药如仙灵脾、菟丝子等相合，也可达到心气、宗气、元气并补的目的。
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2.活血化瘀：对于劳累性心绞痛，活血化瘀为调畅血脉、改善冠状动脉之法，临床应用可参照王清任补阳还五汤用药之法：重用补气药，轻用活血化瘀药，以达气为血帅、气行血行之目的。活血化瘀药常用丹参、红花、当归、焦山楂、赤芍等，活血而不破血耗气。而初发性劳累性心绞痛和恶化性劳累性心绞痛，多有冠状动脉进行性狭窄、斑块破裂、内膜下出血及冠状动脉内微血栓形成等病理改变，血脉瘀滞较重，应在补气的基础上加重活血用量，甚至适当加用破血逐瘀药如土元、水蛭等，可望受到较好的效果。
3.宣痹豁痰通阳：张仲景《金匾要略》将胸痹病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，上乘于清阳之位。并制定瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤等九张治疗胸痹的方剂。临床采用瓜萎薤白类方药治疗冠心痛心绞痛，因其为辛温苦燥、宣通散结之品，所以要有明显的痰浊、湿浊壅阻、胸阳不展的症状：①胸闷窒息而痛；②舌体胖、苔厚腻或滑腻；③脉弦滑活沉弦；④形体肥胖之人。无以上见症，一遇冠心病，即用瓜萎、薤白、半夏类豁痰宣痹通阳，只能徒伤正气、加重病情。劳累性心绞痛，即使痰浊阻痹症状明显，亦应和补气药黄芪、党参等同用。二者配伍，补气促其气化，痰浊易祛；宣痹通阳，气血易于运行。再者，宣痹豁痰，还应注意痰浊是否有郁而化热。寒痰闭阻，无热化者，瓜萎薤白半夏汤即可；痰浊热化者，则易用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌实)。此外，在运用宣痹通阳之法时，应稍伍用砂仁、陈皮、茯苓等醒牌运脾化湿之品，使脾运而痰湿无由所生。
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4.补肾：冠心痛心绞痛多发生于中老年人，经曰“四十而阴气自半”，中老年冠心病心绞痛病人即使无有肾虚症状，亦可存在一定程度的肾虚。因血脉遇寒则凝，遇热则散。故补肾时应偏于温补，忌甘寒太过助湿生寒，但温不应生火化燥，药用仙灵牌、菟丝子、巴戟天、枸杞等甘温之品。现代药理研究亦证实此类药物有抗心肌缺血、调节血小板功能等作用。
5.安神：冠心病心绞痛之安神，并非要等到失眠、多梦等心神不安症状出现时才可使用，即使无以上症状出现，应用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等，宁心安神，对调节交感神经功能平衡，增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。
对于劳累性心绞痛，动则胸闷、胸痛，舌淡胖、脉虚弱者，笔者常用方如下：黄芪15～30g，人参5～10g，黄精15～30g，丹参15～30g，焦山楂15～30g，菟丝子15～30g，葛根15～30g，仙灵脾10～20g。胸闷为主者，加降香5～10g，苏梗15～20g，以宽胸行气；胸痛为主者，加三七粉3～5g(冲)，元胡10g，以化瘀止痛。此方宗气、元气并补为主，辅以活血化瘀、通脉止痛，佐以葛根升清、助清阳上升。
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不稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛较稳定性劳累性心绞痛有如下特征：(1)血脉瘀滞较重。现代研究表明，不稳定性心绞痛血小板易于活化，血栓易于形成；(2)多有血管痉挛因素存在，证偏寒、偏气滞者较多。诸多不稳定心绞痛每于夜间或睡眠时发生，此为偏阳虚寒凝的体征。因此，不稳定性心绞痛的中医治疗，一要加重活血化瘀药的用量，如川芎、当归、元胡等活血化止痛药，甚至在补气温阳的基础上，加用破血散瘀药，如土元、地龙、桃仁、水蛭等；二要偏于温通，可在补气温阳药用黄芪、党参、仙灵脾、巴戟天、菟丝子的基础上，加用桂枝、薤白、良姜等。桂枝、薤白等为辛温通阳之品，善通心阳，心绞痛遇寒即作，四肢不温者，皆可用至15～30g，以温阳散结通痹；三可适当应用熄风药，如全蝎、地龙、白芍、僵蚕等。冠状动脉血管痉挛，除因寒凝气滞外，肝风内动，逆窜经络亦是重要的方面。肝风不仅可表现在脑血管，其他部位血管痉挛也可由肝风引起。应用搜风通络药，可起到缓解冠状动脉痉挛的作用。
, 百拇医药 卧位性心绞痛
以卧位睡眠发生心绞痛，坐起后缓解为特征。临床分为三型，(1)心绞痛发作前无肺动脉压(PADP)正常，且发作过程中无明显变化。这种类型的心绞痛发作，主要原因是由于心肌氧耗量的增加超过了固定狭窄的冠状动脉储备能力所致，患者心功能尚属正常；(2)心绞痛发作前虽有PADP升高，但无心功能不全表现；(3)心绞痛发作前PADP已有升高，先出现心功能不全，反射性地引起心率加快、血压升高，加重了心肌的耗氧量，这是一种更严重的劳累性心绞痛。中医治疗本病，前两者与恶化性劳累性心绞痛基本相同，后者则应重用益气扶正，改善心功能，佐以活血利水。不可过用活血化瘀、通痹宣痹通阳之品，以免破气耗气、加重病情。临床可在重用人参、黄芪等补气药基础上，加用丹参、焦山楂、葛根、益母草、泽兰、车前子等以活血利水，减轻心脏负担，可望受到满意效果。, 百拇医药
心绞痛发作期：冠心病心绞痛发作时，病机多以气滞、寒凝、血瘀等闭阻心脉为主。心脉气血不畅或骤闭，故猝然而痛。此时治疗应以芳香温通、调畅血脉、急开其痹为大法，以使通则不痛。开痹之法，唯气味芳香、活血通脉、性温善通之药方可达到速效止痛的目的。近年来国内研制生产的许多中成药，如冠心苏合丸、速效救心丸、救心丹、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等，药取冰片、苏合香、檀香、良姜、细辛、降香等，多有芳香开窍、宣通胸阳、速效止痛的作用。临床亦可见到部分病人，心绞痛发作时舌下含硝酸酯类药效果不佳，服用此类药物或结合此类药物加以治疗，可取得好的效果。
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心绞痛缓解期：中医治疗应以减少或防止心绞痛复发、改善患者长期预后为目的。近年来，中医相关期刊杂志相继发表了冠心病从脾胃论治、从肝论治、从肾论治、从肺论治等学术论文，皆撷取一方面论述了冠心病心绞痛的中医治疗方法。目前中医临床治疗冠心病心绞痛，多采用活血化瘀之法治之，或单用活血化瘀方药，或与理气、益气、温阳、化痰等法合用，皆显示有一定疗效。在此基础上，临床还应结合冠心病心绞痛的不同类型、发病特点进行辨治，以期取得更好疗效。
劳累性心绞痛(初发性、稳定性或恶化劳累性心绞痛)
1.补气：劳累性心绞痛有一个明显特征，即心绞痛每因增加心肌耗氧的因素而诱发。动则耗气，无论是否兼有痰浊、血瘀等病邪，气虚总是其病机的一个方面。治疗冠心病心绞痛的补气之法，不仅要补肺气、心气、宗气，还要补肾气、元气，心气、宗气靠元气的升发才能更好发挥温运鼓动血脉的作用。目前临床常用治疗冠心病的补气药有黄芪、黄精、党参、人参、西洋参等。其中黄芪，虽可大补肺气、宗气，但却不能补元气；人参或西洋参，上可补心肺，下可补肾元，和黄芪相伍，可大大增强补气活血之力。有条件者，宜用人参、西洋参，其补气之力远非党参、黄芪、黄精类所能及。否则，可用黄芪、党参等和温补肾阳药如仙灵脾、菟丝子等相合，也可达到心气、宗气、元气并补的目的。
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2.活血化瘀：对于劳累性心绞痛，活血化瘀为调畅血脉、改善冠状动脉之法，临床应用可参照王清任补阳还五汤用药之法：重用补气药，轻用活血化瘀药，以达气为血帅、气行血行之目的。活血化瘀药常用丹参、红花、当归、焦山楂、赤芍等，活血而不破血耗气。而初发性劳累性心绞痛和恶化性劳累性心绞痛，多有冠状动脉进行性狭窄、斑块破裂、内膜下出血及冠状动脉内微血栓形成等病理改变，血脉瘀滞较重，应在补气的基础上加重活血用量，甚至适当加用破血逐瘀药如土元、水蛭等，可望受到较好的效果。
3.宣痹豁痰通阳：张仲景《金匾要略》将胸痹病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，上乘于清阳之位。并制定瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤等九张治疗胸痹的方剂。临床采用瓜萎薤白类方药治疗冠心痛心绞痛，因其为辛温苦燥、宣通散结之品，所以要有明显的痰浊、湿浊壅阻、胸阳不展的症状：①胸闷窒息而痛；②舌体胖、苔厚腻或滑腻；③脉弦滑活沉弦；④形体肥胖之人。无以上见症，一遇冠心病，即用瓜萎、薤白、半夏类豁痰宣痹通阳，只能徒伤正气、加重病情。劳累性心绞痛，即使痰浊阻痹症状明显，亦应和补气药黄芪、党参等同用。二者配伍，补气促其气化，痰浊易祛；宣痹通阳，气血易于运行。再者，宣痹豁痰，还应注意痰浊是否有郁而化热。寒痰闭阻，无热化者，瓜萎薤白半夏汤即可；痰浊热化者，则易用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌实)。此外，在运用宣痹通阳之法时，应稍伍用砂仁、陈皮、茯苓等醒牌运脾化湿之品，使脾运而痰湿无由所生。
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4.补肾：冠心痛心绞痛多发生于中老年人，经曰“四十而阴气自半”，中老年冠心病心绞痛病人即使无有肾虚症状，亦可存在一定程度的肾虚。因血脉遇寒则凝，遇热则散。故补肾时应偏于温补，忌甘寒太过助湿生寒，但温不应生火化燥，药用仙灵牌、菟丝子、巴戟天、枸杞等甘温之品。现代药理研究亦证实此类药物有抗心肌缺血、调节血小板功能等作用。
5.安神：冠心病心绞痛之安神，并非要等到失眠、多梦等心神不安症状出现时才可使用，即使无以上症状出现，应用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等，宁心安神，对调节交感神经功能平衡，增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。
对于劳累性心绞痛，动则胸闷、胸痛，舌淡胖、脉虚弱者，笔者常用方如下：黄芪15～30g，人参5～10g，黄精15～30g，丹参15～30g，焦山楂15～30g，菟丝子15～30g，葛根15～30g，仙灵脾10～20g。胸闷为主者，加降香5～10g，苏梗15～20g，以宽胸行气；胸痛为主者，加三七粉3～5g(冲)，元胡10g，以化瘀止痛。此方宗气、元气并补为主，辅以活血化瘀、通脉止痛，佐以葛根升清、助清阳上升。
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不稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛较稳定性劳累性心绞痛有如下特征：(1)血脉瘀滞较重。现代研究表明，不稳定性心绞痛血小板易于活化，血栓易于形成；(2)多有血管痉挛因素存在，证偏寒、偏气滞者较多。诸多不稳定心绞痛每于夜间或睡眠时发生，此为偏阳虚寒凝的体征。因此，不稳定性心绞痛的中医治疗，一要加重活血化瘀药的用量，如川芎、当归、元胡等活血化止痛药，甚至在补气温阳的基础上，加用破血散瘀药，如土元、地龙、桃仁、水蛭等；二要偏于温通，可在补气温阳药用黄芪、党参、仙灵脾、巴戟天、菟丝子的基础上，加用桂枝、薤白、良姜等。桂枝、薤白等为辛温通阳之品，善通心阳，心绞痛遇寒即作，四肢不温者，皆可用至15～30g，以温阳散结通痹；三可适当应用熄风药，如全蝎、地龙、白芍、僵蚕等。冠状动脉血管痉挛，除因寒凝气滞外，肝风内动，逆窜经络亦是重要的方面。肝风不仅可表现在脑血管，其他部位血管痉挛也可由肝风引起。应用搜风通络药，可起到缓解冠状动脉痉挛的作用。
, 百拇医药 卧位性心绞痛
以卧位睡眠发生心绞痛，坐起后缓解为特征。临床分为三型，(1)心绞痛发作前无肺动脉压(PADP)正常，且发作过程中无明显变化。这种类型的心绞痛发作，主要原因是由于心肌氧耗量的增加超过了固定狭窄的冠状动脉储备能力所致，患者心功能尚属正常；(2)心绞痛发作前虽有PADP升高，但无心功能不全表现；(3)心绞痛发作前PADP已有升高，先出现心功能不全，反射性地引起心率加快、血压升高，加重了心肌的耗氧量，这是一种更严重的劳累性心绞痛。中医治疗本病，前两者与恶化性劳累性心绞痛基本相同，后者则应重用益气扶正，改善心功能，佐以活血利水。不可过用活血化瘀、通痹宣痹通阳之品，以免破气耗气、加重病情。临床可在重用人参、黄芪等补气药基础上，加用丹参、焦山楂、葛根、益母草、泽兰、车前子等以活血利水，减轻心脏负担，可望受到满意效果。, 百拇医药
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