解救有机磷农药中毒要防阿托品过量
在解救有机磷农药中毒的过程中，阿托品的用量必须个体化。因为，阿托品过量，轻者会加重患者病情，严重者可致死。我们在近7年中，共收治了有机磷农药中毒患者270例，其中死亡22例。通过回顾分析我们发现，有154例患者存在着不同程度的阿托品过量或中毒问题，其中因阿托品中毒死亡者4例，占死亡人数的18%。
在上述有机磷农药中毒患者中，典型的一例为：男性，20岁，夏季在农田喷洒农药敌敌畏后，次日中午时出现心悸、头晕、多汗，随即独自行走到医院就诊。医生查体见患者瞳孔直径1mm，多汗，颜面肌束震颤，结合病史，确诊为有机磷农药中毒。在中毒解救治疗中，医生给患者阿托品5mg，每15分钟1次，因其颜面始终未潮红，当晚阿托品未减量。第2天，患者意识不清、谵妄、体温高达40℃、胃极度扩张。医生此时才判断患者已有阿托品中毒，逐渐减量阿托品，并给予新斯的明2mg，4小时肌肉注射1次。但患者病情继续恶化，后停用新斯的明，改用毛果芸香碱0.5mg，6小时肌肉注射1次。46小时后，患者死于消化道出血、呼吸循环衰竭。
, 百拇医药
在这例患者的诊治过程中，有4点教训需要我们记取：一是，患者属于轻度有机磷农药中毒，初始阿托品剂量过大。二是，在治疗过程中，当患者由清醒状态转入昏迷时，医生不认真分析患者昏迷的原因，仅凭其颜面不潮红这一点，继续使用大剂量阿托品，致使其出现严重阿托品中毒，而医生直到患者出现严重阿托品中毒症状时才做出诊断。三是，患者发生阿托品中毒后，医生担心其发生“中间综合征”，未能及时完全停用阿托品。四是，在患者阿托品中毒后，因当时无毛果芸香碱，使用新斯的明代替，且剂量过大，后期使用毛果芸香碱时用量又明显不足，最终导致患者死亡，教训深刻。
在解救有机磷农药中毒的过程中，阿托品过量常见有以下原因：
一、不按患者中毒程度决定阿托品剂量。有些首诊医生见到有机磷农药中毒患者就一律首剂用5mg或10mg阿托品，甚至更大剂量。在治疗早期，超剂量给阿托品，会造成患者心率提高很快，而复能剂尚没有发挥作用，患者仍会处于昏迷状态，或因大剂量阿托品造成昏迷，以致第二接诊医师无法判断其中毒程度，同时阿托品的用量也难以掌握。
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二、阿托品化标准掌握不准。阿托品化标准为患者瞳孔散大至4mm不再回缩，颜面潮红，皮肤干燥，肺部湿性啰音消失，心率每分钟达到80～100次，意识转清或好转。需要强调的是，临床判断阿托品化必须全面分析，不可单纯追求颜面潮红或瞳孔散大。有些患者可始终不出现颜面潮红，如老年人就不易出现颜面潮红，皮肤过黑者颜面潮红也不明显；若农药滴入眼中，瞳孔可不散大；此外，心率每分钟100次也不是绝对标准，有些老年人的窦房结功能低下或迷走神经功能受损，心率可不增快；还有，并发肺炎时，肺部湿性啰音可不消失。如果医生仅仅因为一、两个指标未达到阿托品化标准，就盲目加大阿托品用量，必然导致患者阿托品中毒。有时医生担心发生有机磷农药中毒“反跳”，阿托品化后仍坚持大量使用阿托品，不改用维持剂量，错误地认为阿托品过量比用量不足更安全。实际情况恰恰相反，大剂量阿托品一次静脉滴注可直接抑制呼吸，造成患者呼吸停止。有学者提出，有机磷农药中毒所致“中间综合征”的发生，与阿托品过量相关。也有报道，在有机磷农药中毒死亡的病例中，因阿托品中毒致死者占38%～60%，是有机磷农药中毒解救失败的重要原因之一。
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三、不重视复能剂的早期应用。解救有机磷农药中毒，应将复能剂放在首位。阿托品只能对抗毒蕈碱样症状，如心率减慢、分泌物增多、瞳孔缩小，对胆碱酯酶活性恢复无效。在临床上，医生若一味加大剂量地使用阿托品，而不及早、足量地使用复能剂，使烟碱样作用引起的中枢性呼吸肌麻痹，与大剂量阿托品引起的周围呼吸抑制作用相叠加，会使患者在短时间内出现呼吸抑制，甚至呼吸停止。
四、不能正确鉴别阿托品中毒与有机磷中毒。对已经达到阿托品化的患者，如果病情不好转，特别是长时间意识无好转或仍处于深昏迷状态时，一定要警惕是否存在阿托品中毒。患者的意识由昏迷至清醒，至烦躁又昏迷，要警惕是阿托品中毒引起的昏迷。阿托品中毒昏迷的患者多表现为颜面潮红或苍白，瞳孔大于或等于6mm，肺部无湿性啰音或湿性啰音再度增多，胃部膨胀，可有体温升高。当疑有阿托品中毒时应停用阿托品观察，若患者出现意识好转，或由深昏迷向浅昏迷过度时，说明昏迷是由阿托品中毒所致。有机磷中毒所引起的昏迷，无兴奋或四肢阵挛性抽动，瞳孔多缩小，濒临死亡时才扩大，患者一般无发热，可资鉴别。
五、阿托品中毒后处理不当。阿托品用量超过5mg即可产生中毒，但致死量为80～130mg，与中毒量相距甚远。患者出现阿托品中毒后，医生只要能正确判断和处理，一般不会导致不良后果。当明确患者为阿托品中毒后，医生应毫不犹豫地立即停用阿托品，其病情会逐渐好转。如果考虑洗胃不彻底，体内还存留着有机磷农药，待患者意识转清时，再慎重地、从较小剂量开始应用阿托品。, 百拇医药(乔真 秦光明)
在上述有机磷农药中毒患者中，典型的一例为：男性，20岁，夏季在农田喷洒农药敌敌畏后，次日中午时出现心悸、头晕、多汗，随即独自行走到医院就诊。医生查体见患者瞳孔直径1mm，多汗，颜面肌束震颤，结合病史，确诊为有机磷农药中毒。在中毒解救治疗中，医生给患者阿托品5mg，每15分钟1次，因其颜面始终未潮红，当晚阿托品未减量。第2天，患者意识不清、谵妄、体温高达40℃、胃极度扩张。医生此时才判断患者已有阿托品中毒，逐渐减量阿托品，并给予新斯的明2mg，4小时肌肉注射1次。但患者病情继续恶化，后停用新斯的明，改用毛果芸香碱0.5mg，6小时肌肉注射1次。46小时后，患者死于消化道出血、呼吸循环衰竭。
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在这例患者的诊治过程中，有4点教训需要我们记取：一是，患者属于轻度有机磷农药中毒，初始阿托品剂量过大。二是，在治疗过程中，当患者由清醒状态转入昏迷时，医生不认真分析患者昏迷的原因，仅凭其颜面不潮红这一点，继续使用大剂量阿托品，致使其出现严重阿托品中毒，而医生直到患者出现严重阿托品中毒症状时才做出诊断。三是，患者发生阿托品中毒后，医生担心其发生“中间综合征”，未能及时完全停用阿托品。四是，在患者阿托品中毒后，因当时无毛果芸香碱，使用新斯的明代替，且剂量过大，后期使用毛果芸香碱时用量又明显不足，最终导致患者死亡，教训深刻。
在解救有机磷农药中毒的过程中，阿托品过量常见有以下原因：
一、不按患者中毒程度决定阿托品剂量。有些首诊医生见到有机磷农药中毒患者就一律首剂用5mg或10mg阿托品，甚至更大剂量。在治疗早期，超剂量给阿托品，会造成患者心率提高很快，而复能剂尚没有发挥作用，患者仍会处于昏迷状态，或因大剂量阿托品造成昏迷，以致第二接诊医师无法判断其中毒程度，同时阿托品的用量也难以掌握。
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二、阿托品化标准掌握不准。阿托品化标准为患者瞳孔散大至4mm不再回缩，颜面潮红，皮肤干燥，肺部湿性啰音消失，心率每分钟达到80～100次，意识转清或好转。需要强调的是，临床判断阿托品化必须全面分析，不可单纯追求颜面潮红或瞳孔散大。有些患者可始终不出现颜面潮红，如老年人就不易出现颜面潮红，皮肤过黑者颜面潮红也不明显；若农药滴入眼中，瞳孔可不散大；此外，心率每分钟100次也不是绝对标准，有些老年人的窦房结功能低下或迷走神经功能受损，心率可不增快；还有，并发肺炎时，肺部湿性啰音可不消失。如果医生仅仅因为一、两个指标未达到阿托品化标准，就盲目加大阿托品用量，必然导致患者阿托品中毒。有时医生担心发生有机磷农药中毒“反跳”，阿托品化后仍坚持大量使用阿托品，不改用维持剂量，错误地认为阿托品过量比用量不足更安全。实际情况恰恰相反，大剂量阿托品一次静脉滴注可直接抑制呼吸，造成患者呼吸停止。有学者提出，有机磷农药中毒所致“中间综合征”的发生，与阿托品过量相关。也有报道，在有机磷农药中毒死亡的病例中，因阿托品中毒致死者占38%～60%，是有机磷农药中毒解救失败的重要原因之一。
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三、不重视复能剂的早期应用。解救有机磷农药中毒，应将复能剂放在首位。阿托品只能对抗毒蕈碱样症状，如心率减慢、分泌物增多、瞳孔缩小，对胆碱酯酶活性恢复无效。在临床上，医生若一味加大剂量地使用阿托品，而不及早、足量地使用复能剂，使烟碱样作用引起的中枢性呼吸肌麻痹，与大剂量阿托品引起的周围呼吸抑制作用相叠加，会使患者在短时间内出现呼吸抑制，甚至呼吸停止。
四、不能正确鉴别阿托品中毒与有机磷中毒。对已经达到阿托品化的患者，如果病情不好转，特别是长时间意识无好转或仍处于深昏迷状态时，一定要警惕是否存在阿托品中毒。患者的意识由昏迷至清醒，至烦躁又昏迷，要警惕是阿托品中毒引起的昏迷。阿托品中毒昏迷的患者多表现为颜面潮红或苍白，瞳孔大于或等于6mm，肺部无湿性啰音或湿性啰音再度增多，胃部膨胀，可有体温升高。当疑有阿托品中毒时应停用阿托品观察，若患者出现意识好转，或由深昏迷向浅昏迷过度时，说明昏迷是由阿托品中毒所致。有机磷中毒所引起的昏迷，无兴奋或四肢阵挛性抽动，瞳孔多缩小，濒临死亡时才扩大，患者一般无发热，可资鉴别。
五、阿托品中毒后处理不当。阿托品用量超过5mg即可产生中毒，但致死量为80～130mg，与中毒量相距甚远。患者出现阿托品中毒后，医生只要能正确判断和处理，一般不会导致不良后果。当明确患者为阿托品中毒后，医生应毫不犹豫地立即停用阿托品，其病情会逐渐好转。如果考虑洗胃不彻底，体内还存留着有机磷农药，待患者意识转清时，再慎重地、从较小剂量开始应用阿托品。, 百拇医药(乔真 秦光明)