中医临床禁忌系列讲座：便秘(上)
便秘是指大便次数减少，每周排便少于3次，或虽然大便次数不减少，但粪便干燥坚硬难解。它既是一个以便秘为主的独立证候，又可是多种急慢性疾病中的一个症状。主要涉及西医学的器质性便秘和功能性便秘。
大部分患者除便秘外，没有其他直接因便秘引起的兼症，少数患者由于便秘腑气不降，浊气上扰，可引起头痛头晕、腹胀腹痛、胸闷心烦等兼症。老年人便秘，可并发肠梗阻，或由于用力排便诱发心脑卒中等严重的并发症，必须引起重视。
诊断注意事项
1.忌不区分便秘与正常排便习惯
一般情况下，两天以上无排便者，提示可能存在便秘，但应了解健康人的排便习惯。在健康人群中，亦有约10%左右的人几天排便一次。因此，对于便秘，必须了解每个人平时的排便习惯、有无排便时的困难、有无伴发的症状来作出判断。
, 百拇医药 2.忌不明确致病脏腑的不同及不同性质的便秘
便秘病位在大肠，属大肠传导功能失常，但其发病与脾、胃、肺、肝、肾关系密切，其性质亦有寒热虚实的不同。或由于阳盛之体，胃肠积热，腑气不通；或由于情志不舒，气机郁滞，升降失司；或由于阴血亏虚，肠失润降；或由于气虚阳衰，肠传无力。
3.忌将热结旁流误诊泄泻
热结旁流是因燥热内结，燥屎结于肠中不得出，下利之物多为清水或水样粪质。一般是由于粪块嵌塞于直肠腔内难于排出，少量水样粪质绕过粪块流出形成的假性腹泻，容易误诊为泄泻。
4.忌不区分功能性便秘与器质性便秘
功能性便秘多见于饮食过少、过于精细，对于结肠的剌激减少；或因精神因素、生活规律改变导致排便习惯受到干扰引起的单纯性便秘，以及以便秘为主的肠道易激综合征。导致器质性便秘的原因很多，有肠道疾病、内分泌疾病、代谢性疾病、神经系统疾病及药物引起的便秘等。在诊断功能性便秘时，必须进行详细的体格检查、病史采集，辅助必要的理化检查，除外器质性便秘的可能性，然后作出诊断，以免贻误病情。
, 百拇医药
5.忌病史采集不详细
引起便秘的原因很多，详细采集病史，有助于疾病的诊断和鉴别。一般应注意以下与发生便秘有关的病史的采集：
(1)年龄：体弱、行动不便、卧床的老年人，容易引起单纯性便秘；但老年患者有顽固性便秘时，应考虑降结肠、直肠癌性的梗阻。
(2)生活史：应了解患者的进食情况，包括食物的摄入量、食物中是否含有足量的纤维素、有无偏食癖等。应了解患者的生活、工作规律是否受到干扰，精神状态有无抑郁、焦虑、紧张等。一般功能性便秘与上述因素有关。
(3)药物史：医师容易从各种疾病来考虑便秘的原因，而忽视药物引起的便秘。许多药物如吗啡、可待因、颠茄、抗癫痫药、抗抑郁药、治疗帕金森病的药物等均可使结肠前伸运动受到抑制而引起便秘。另外，峻泻药物反复使用或应用不当，可使肠道粘膜敏感性降低而形成便秘。
, 百拇医药
(4)职业史：有长期铅接触史者，应考虑慢性铅中毒。
(5)病程与发病：平时排便习惯正常，近期出现便秘并呈进行性加重者，在除外功能性便秘及药物因素外，应考虑降结肠、乙状结肠、直肠癌的可能。便秘与腹泻反复出现，首先应除外是否是因为应用泻药不当所致，峻泻药物反复使用或剂量应用不当，可使肠道粘膜敏感性降低，形成对泻药的依赖性，出现用药时腹泻，停药时便秘的现象。在除外上述情况后，便秘与腹泻交替出现应考虑以下情况：①肠易激综合征：可有慢性便秘伴间歇发作的腹泻，一般以精神因素为诱因，伴有腹痛，并于排便后缓解，大便中可伴有粘液，但无血便。在除外胃肠道器质性疾病尤其是恶性病变前，作出肠易缴综合征的诊断要慎重。②结肠癌：结肠癌尤其是升结肠癌时，可有便秘、腹泻交替出现，多伴有腹痛、腹胀，腹部触诊可发现包块。③慢性肠假性梗阻：常表现为急性发作与缓解交替，发作时的症状与机械性肠梗阻相似，表现为程度不同的腹痛、腹泻、呕吐等，缓解期可无症状，或出现慢性便秘。本病大多有家族史，病变在结肠时，X线检查可见结肠显著扩张、运行迟缓。
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6.忌忽视大便常规检查
对于便秘患者，容易忽视大便常规的检查。结肠癌可引起慢性便秘，通过大便常规的检查，发现潜血，再进一步行纤维肠镜检查，有利于早期发现病情而避免漏诊。一般情况下，一次检查不一定能发现潜血，应连续多次化验。
7.忌不观察大便的形状、性状
对于便秘患者，医师应观察大便的形状、性状，掌握第一手资料。①大便呈扁平带状者，为直肠、肛门狭窄所致，可见于肛门括约肌痉挛。如为持续进展性变细，则应考虑直肠癌及其他原因引起的直肠、肛门变细。疑诊直肠癌时，行直肠指诊可扪及菜花样肿块、或边缘隆起中心凹陷的溃疡、或肠腔环状狭窄，指套常有粘液或脓血。有上述发现，必须进一步行纤维结肠镜检查。②粪便干硬呈羊粪状。排出的粪便干硬呈羊粪状，多见于结肠痉挛引起的便秘。③大便带有粘液、脓血。应注意结肠、直肠癌，息肉，克隆病并发不全肠梗阻，溃疡性结肠炎并发结肠良性狭窄或肠梗阻，肠结核，肠易激综合征等。便秘患者排出的大便中有粘液、脓血者，必须进一步作大便常规、X线气钡双重造影、纤维肠镜等检查，以免贻误病情。, 百拇医药(张纾难)
大部分患者除便秘外，没有其他直接因便秘引起的兼症，少数患者由于便秘腑气不降，浊气上扰，可引起头痛头晕、腹胀腹痛、胸闷心烦等兼症。老年人便秘，可并发肠梗阻，或由于用力排便诱发心脑卒中等严重的并发症，必须引起重视。
诊断注意事项
1.忌不区分便秘与正常排便习惯
一般情况下，两天以上无排便者，提示可能存在便秘，但应了解健康人的排便习惯。在健康人群中，亦有约10%左右的人几天排便一次。因此，对于便秘，必须了解每个人平时的排便习惯、有无排便时的困难、有无伴发的症状来作出判断。
, 百拇医药 2.忌不明确致病脏腑的不同及不同性质的便秘
便秘病位在大肠，属大肠传导功能失常，但其发病与脾、胃、肺、肝、肾关系密切，其性质亦有寒热虚实的不同。或由于阳盛之体，胃肠积热，腑气不通；或由于情志不舒，气机郁滞，升降失司；或由于阴血亏虚，肠失润降；或由于气虚阳衰，肠传无力。
3.忌将热结旁流误诊泄泻
热结旁流是因燥热内结，燥屎结于肠中不得出，下利之物多为清水或水样粪质。一般是由于粪块嵌塞于直肠腔内难于排出，少量水样粪质绕过粪块流出形成的假性腹泻，容易误诊为泄泻。
4.忌不区分功能性便秘与器质性便秘
功能性便秘多见于饮食过少、过于精细，对于结肠的剌激减少；或因精神因素、生活规律改变导致排便习惯受到干扰引起的单纯性便秘，以及以便秘为主的肠道易激综合征。导致器质性便秘的原因很多，有肠道疾病、内分泌疾病、代谢性疾病、神经系统疾病及药物引起的便秘等。在诊断功能性便秘时，必须进行详细的体格检查、病史采集，辅助必要的理化检查，除外器质性便秘的可能性，然后作出诊断，以免贻误病情。
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5.忌病史采集不详细
引起便秘的原因很多，详细采集病史，有助于疾病的诊断和鉴别。一般应注意以下与发生便秘有关的病史的采集：
(1)年龄：体弱、行动不便、卧床的老年人，容易引起单纯性便秘；但老年患者有顽固性便秘时，应考虑降结肠、直肠癌性的梗阻。
(2)生活史：应了解患者的进食情况，包括食物的摄入量、食物中是否含有足量的纤维素、有无偏食癖等。应了解患者的生活、工作规律是否受到干扰，精神状态有无抑郁、焦虑、紧张等。一般功能性便秘与上述因素有关。
(3)药物史：医师容易从各种疾病来考虑便秘的原因，而忽视药物引起的便秘。许多药物如吗啡、可待因、颠茄、抗癫痫药、抗抑郁药、治疗帕金森病的药物等均可使结肠前伸运动受到抑制而引起便秘。另外，峻泻药物反复使用或应用不当，可使肠道粘膜敏感性降低而形成便秘。
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(4)职业史：有长期铅接触史者，应考虑慢性铅中毒。
(5)病程与发病：平时排便习惯正常，近期出现便秘并呈进行性加重者，在除外功能性便秘及药物因素外，应考虑降结肠、乙状结肠、直肠癌的可能。便秘与腹泻反复出现，首先应除外是否是因为应用泻药不当所致，峻泻药物反复使用或剂量应用不当，可使肠道粘膜敏感性降低，形成对泻药的依赖性，出现用药时腹泻，停药时便秘的现象。在除外上述情况后，便秘与腹泻交替出现应考虑以下情况：①肠易激综合征：可有慢性便秘伴间歇发作的腹泻，一般以精神因素为诱因，伴有腹痛，并于排便后缓解，大便中可伴有粘液，但无血便。在除外胃肠道器质性疾病尤其是恶性病变前，作出肠易缴综合征的诊断要慎重。②结肠癌：结肠癌尤其是升结肠癌时，可有便秘、腹泻交替出现，多伴有腹痛、腹胀，腹部触诊可发现包块。③慢性肠假性梗阻：常表现为急性发作与缓解交替，发作时的症状与机械性肠梗阻相似，表现为程度不同的腹痛、腹泻、呕吐等，缓解期可无症状，或出现慢性便秘。本病大多有家族史，病变在结肠时，X线检查可见结肠显著扩张、运行迟缓。
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6.忌忽视大便常规检查
对于便秘患者，容易忽视大便常规的检查。结肠癌可引起慢性便秘，通过大便常规的检查，发现潜血，再进一步行纤维肠镜检查，有利于早期发现病情而避免漏诊。一般情况下，一次检查不一定能发现潜血，应连续多次化验。
7.忌不观察大便的形状、性状
对于便秘患者，医师应观察大便的形状、性状，掌握第一手资料。①大便呈扁平带状者，为直肠、肛门狭窄所致，可见于肛门括约肌痉挛。如为持续进展性变细，则应考虑直肠癌及其他原因引起的直肠、肛门变细。疑诊直肠癌时，行直肠指诊可扪及菜花样肿块、或边缘隆起中心凹陷的溃疡、或肠腔环状狭窄，指套常有粘液或脓血。有上述发现，必须进一步行纤维结肠镜检查。②粪便干硬呈羊粪状。排出的粪便干硬呈羊粪状，多见于结肠痉挛引起的便秘。③大便带有粘液、脓血。应注意结肠、直肠癌，息肉，克隆病并发不全肠梗阻，溃疡性结肠炎并发结肠良性狭窄或肠梗阻，肠结核，肠易激综合征等。便秘患者排出的大便中有粘液、脓血者，必须进一步作大便常规、X线气钡双重造影、纤维肠镜等检查，以免贻误病情。, 百拇医药(张纾难)