临床案例分析：肝硬化伴慢重肝的误诊教训
病例
男，46岁，乙肝后肝硬化病史7年。两年前因腹胀、尿少曾住某传染病院治疗，此后肝功反复异常。此次入院前10天因过劳出现乏力、尿少，继之腹胀，且尿色变深，食量明显减退而再次入院。体温35.5℃，精神萎靡，意识清楚，呈肝病面容，全身皮肤中度黄染，面部毛细血管扩张(+)，巩膜中度黄染，肝掌及蜘蛛痣(+)，未见瘀斑及出血点。心肺(—)。腹部高度膨隆，腹壁静脉明显曲张，腹壁张力高，肝脾肋下触诊不满意，无压痛及反跳痛，肝上界于右锁中线第5肋间，移动性浊音(+)。双下肢轻度水肿，生理反射可正常引出，扑翼震颤(—)，踝阵挛(—)。实验室血液生化检查：ALT
89 U/L，AST 115 U/L，TBIL l66.0μmol/L，DBIL 54.5μmol/L，ALB 31.0g/L，A/G比值0.9，CHE
l052U/L，CHO 3.15mmol/L，PTA l7.6%；蛋白电泳：白蛋白(A)45.47%、λ球蛋白(丁)38.16%；病原血清免疫学检查：HBsAg(+)，Anti-HBc(+)，HBV-DNA斑点杂交法(+)，甲、丙、丁、戊及庚均(—)；B超检查：肝硬化、脾大、腹水。末梢血白细胞15.9×109/L；腹水外观黄色浑浊，比重1.030，粘蛋白定性(Rivalta)试验(+)，总细胞4.4×109/L，白细胞0.22×109/L，单核0.25，多核0.75。入院后病人腹胀、尿少表现较为突出，并伴臌肠，肺肝界上移至右锁中线第4肋间，出现胸闷、气急等症状。在静脉补充白蛋白、应用抗生素及强力利尿剂治疗下，每天尿量不足1000m1，血BUN l6.2mmol/L，CRE l52.9μmol/L，血Na+ 128mmol/L。临床诊断为活动性肝硬化，腹水并腹腔感染，肝-肾综合征。入院第2天，病人突然出现昏迷，血氨>250μmol/L (425ng/d1)，经支链氨基酸、乳果糖及脱氨联合治疗，血氨下降，波动于28~96μmol/L (47.6～163.2ng/d1)之间，但病人始终处于Ⅲ°～Ⅳ°肝昏迷状态。第2周血生化检查，ALT 51U/L，AST 88U/L，TBIL 338.2μmol/L，DBIL 94.7μmol/L，CHE 789U/L，CHO 1.59mmol/L；PTA 8.4%；BUN 34.5mmol/L，CRE 297.0μmol/L，血Na+ 126mmol/L。至第19天病人出现深昏迷、无尿，BUN升至54.7mmol/L，CRE升至611.7μmol/L，血Na+122mmol/L。第21天，病人体温骤升至40℃以上，药物及物理降温措施无效，体温最高达41.2℃，并出现黑便。次日呕吐鲜血500m1，因呼吸循环衰竭而死亡。死后尸解，病理检查报告：①肝细胞广泛变性水肿和嗜酸性变、淤胆，可见桥状和亚大块坏死。汇管区大量结缔组织增生，假小叶形成淋巴细胞浸润；免疫组织化学HBsAg(+)，HBcAg(—)。②肾组织水肿明显，肾曲小管浑浊肿胀，部分高度水肿和坏死，肾髓质瘀血。病理诊断为：肝硬化伴慢重肝，急性肾小管坏死。
, 百拇医药
案例分析
根据本案例的特点：①依据病史、体征及B超检查结果，肝炎后肝硬化、失代偿期、腹水的诊断确立；近年肝功反复异常，本次入院血清免疫学检查HBV复制活跃，提示肝脏仍存在着活动性炎症。②本次发病以劳累为诱因，呈黄疸腹水型表现，以腹胀、尿少为突出。肝功ALT轻度增高，TBIL增高接近但未超过171μmol/L，PTA极显著降低为17.6%。动态观察，黄疸持续增高并呈“酶胆分离”，CHE降至正常低限30%以下，CHO不足2mmol/L，尤其是PTA降至仅8.4%。③外周血象白细胞增高，腹水常规检查为渗出液；尿少、对利尿治疗反应性差、血生化BUN升高、血Na+明显减低。提示合并有腹腔感染及肝-肾综合征。④病情进展迅速，序贯发生中毒性鼓肠、肝性脑病、肾功能衰竭、上消化道出血等多脏器或系统衰竭。初诊为活动性肝硬化似乎不无理由。
但入院时病人已有高度腹胀并鼓肠、PTA极低等重肝表现，应想到慢重肝的可能；嗣后迅速发生肝昏迷以及肝肾功能急剧恶化等表现，则不应不考虑慢重肝的诊断。依据如下：①PTA明显降低：肝脏是合成凝血因子的主要器官，由于凝血因子半衰期较短，故PTA是判断存活肝细胞量的最敏感指标。本例病人入院PTA仅17.8%，后又降至8.4%。如非合并特殊因素，活动性肝硬化本身引起PTA降低不至低到如此程度。②消化道症状突出：高度腹胀并出现中毒性鼓肠，以致膈肌上抬发生呼吸窘迫。③短期内序贯出现MOF：进行性恶化的肝肾综合征；血氨下降后昏迷仍不能控制的肝性脑病；以中毒性肠麻痹及上消化道出血为特征的胃肠道功能衰竭等。④肝功变化符合高度黄疸伴酶胆分离、CHE及CHO极度降低的典型重肝表现。⑤死后肝肾病理检查证实为慢重肝并急性肾小管坏死(其他器官未行解剖)。
误诊教训
囿于原诊断，对此次病情的严重性估计不足，对病情的动态变化缺乏观察分析，并对PTA明显降低的意义缺乏理解。PTA是诊断慢重肝先决条件，由于凝血因子半衰期较短，故PTA能较TBIL等肝功指标更早、更敏感地反映肝细胞坏死的范围。活动性肝硬化引起PTA降低可与慢重肝早期的PTA改变有所重叠，但一般达不到慢重肝晚期(<20%)的程度。
此外，对HBV复制活跃引起炎症急性发作、合并细菌感染等诱发慢重肝的第二次打击因素缺乏警惕；对急性肝衰竭合并MODS/MOF的理论知识与临床实践均有所欠缺。, 百拇医药(郭利民 徐道振)
男，46岁，乙肝后肝硬化病史7年。两年前因腹胀、尿少曾住某传染病院治疗，此后肝功反复异常。此次入院前10天因过劳出现乏力、尿少，继之腹胀，且尿色变深，食量明显减退而再次入院。体温35.5℃，精神萎靡，意识清楚，呈肝病面容，全身皮肤中度黄染，面部毛细血管扩张(+)，巩膜中度黄染，肝掌及蜘蛛痣(+)，未见瘀斑及出血点。心肺(—)。腹部高度膨隆，腹壁静脉明显曲张，腹壁张力高，肝脾肋下触诊不满意，无压痛及反跳痛，肝上界于右锁中线第5肋间，移动性浊音(+)。双下肢轻度水肿，生理反射可正常引出，扑翼震颤(—)，踝阵挛(—)。实验室血液生化检查：ALT
89 U/L，AST 115 U/L，TBIL l66.0μmol/L，DBIL 54.5μmol/L，ALB 31.0g/L，A/G比值0.9，CHE
l052U/L，CHO 3.15mmol/L，PTA l7.6%；蛋白电泳：白蛋白(A)45.47%、λ球蛋白(丁)38.16%；病原血清免疫学检查：HBsAg(+)，Anti-HBc(+)，HBV-DNA斑点杂交法(+)，甲、丙、丁、戊及庚均(—)；B超检查：肝硬化、脾大、腹水。末梢血白细胞15.9×109/L；腹水外观黄色浑浊，比重1.030，粘蛋白定性(Rivalta)试验(+)，总细胞4.4×109/L，白细胞0.22×109/L，单核0.25，多核0.75。入院后病人腹胀、尿少表现较为突出，并伴臌肠，肺肝界上移至右锁中线第4肋间，出现胸闷、气急等症状。在静脉补充白蛋白、应用抗生素及强力利尿剂治疗下，每天尿量不足1000m1，血BUN l6.2mmol/L，CRE l52.9μmol/L，血Na+ 128mmol/L。临床诊断为活动性肝硬化，腹水并腹腔感染，肝-肾综合征。入院第2天，病人突然出现昏迷，血氨>250μmol/L (425ng/d1)，经支链氨基酸、乳果糖及脱氨联合治疗，血氨下降，波动于28~96μmol/L (47.6～163.2ng/d1)之间，但病人始终处于Ⅲ°～Ⅳ°肝昏迷状态。第2周血生化检查，ALT 51U/L，AST 88U/L，TBIL 338.2μmol/L，DBIL 94.7μmol/L，CHE 789U/L，CHO 1.59mmol/L；PTA 8.4%；BUN 34.5mmol/L，CRE 297.0μmol/L，血Na+ 126mmol/L。至第19天病人出现深昏迷、无尿，BUN升至54.7mmol/L，CRE升至611.7μmol/L，血Na+122mmol/L。第21天，病人体温骤升至40℃以上，药物及物理降温措施无效，体温最高达41.2℃，并出现黑便。次日呕吐鲜血500m1，因呼吸循环衰竭而死亡。死后尸解，病理检查报告：①肝细胞广泛变性水肿和嗜酸性变、淤胆，可见桥状和亚大块坏死。汇管区大量结缔组织增生，假小叶形成淋巴细胞浸润；免疫组织化学HBsAg(+)，HBcAg(—)。②肾组织水肿明显，肾曲小管浑浊肿胀，部分高度水肿和坏死，肾髓质瘀血。病理诊断为：肝硬化伴慢重肝，急性肾小管坏死。
, 百拇医药
案例分析
根据本案例的特点：①依据病史、体征及B超检查结果，肝炎后肝硬化、失代偿期、腹水的诊断确立；近年肝功反复异常，本次入院血清免疫学检查HBV复制活跃，提示肝脏仍存在着活动性炎症。②本次发病以劳累为诱因，呈黄疸腹水型表现，以腹胀、尿少为突出。肝功ALT轻度增高，TBIL增高接近但未超过171μmol/L，PTA极显著降低为17.6%。动态观察，黄疸持续增高并呈“酶胆分离”，CHE降至正常低限30%以下，CHO不足2mmol/L，尤其是PTA降至仅8.4%。③外周血象白细胞增高，腹水常规检查为渗出液；尿少、对利尿治疗反应性差、血生化BUN升高、血Na+明显减低。提示合并有腹腔感染及肝-肾综合征。④病情进展迅速，序贯发生中毒性鼓肠、肝性脑病、肾功能衰竭、上消化道出血等多脏器或系统衰竭。初诊为活动性肝硬化似乎不无理由。
但入院时病人已有高度腹胀并鼓肠、PTA极低等重肝表现，应想到慢重肝的可能；嗣后迅速发生肝昏迷以及肝肾功能急剧恶化等表现，则不应不考虑慢重肝的诊断。依据如下：①PTA明显降低：肝脏是合成凝血因子的主要器官，由于凝血因子半衰期较短，故PTA是判断存活肝细胞量的最敏感指标。本例病人入院PTA仅17.8%，后又降至8.4%。如非合并特殊因素，活动性肝硬化本身引起PTA降低不至低到如此程度。②消化道症状突出：高度腹胀并出现中毒性鼓肠，以致膈肌上抬发生呼吸窘迫。③短期内序贯出现MOF：进行性恶化的肝肾综合征；血氨下降后昏迷仍不能控制的肝性脑病；以中毒性肠麻痹及上消化道出血为特征的胃肠道功能衰竭等。④肝功变化符合高度黄疸伴酶胆分离、CHE及CHO极度降低的典型重肝表现。⑤死后肝肾病理检查证实为慢重肝并急性肾小管坏死(其他器官未行解剖)。
误诊教训
囿于原诊断，对此次病情的严重性估计不足，对病情的动态变化缺乏观察分析，并对PTA明显降低的意义缺乏理解。PTA是诊断慢重肝先决条件，由于凝血因子半衰期较短，故PTA能较TBIL等肝功指标更早、更敏感地反映肝细胞坏死的范围。活动性肝硬化引起PTA降低可与慢重肝早期的PTA改变有所重叠，但一般达不到慢重肝晚期(<20%)的程度。
此外，对HBV复制活跃引起炎症急性发作、合并细菌感染等诱发慢重肝的第二次打击因素缺乏警惕；对急性肝衰竭合并MODS/MOF的理论知识与临床实践均有所欠缺。, 百拇医药(郭利民 徐道振)
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