小议吴鞠通用桂枝汤治温病初起
小议吴鞠通用桂枝汤治温病初起
陈 鹏
(徐州市中医院，)
摘 要：对《温病条辨》第四条吴鞠通用桂枝汤治疗温病
初起的条文提出了新的看法，认为吴氏所指的是
内外合邪的温病，强调了后续手段的重要性，并指出
对于古人的治验应取审慎态度，不应轻易否定。
关键词：桂枝汤；温病
《温病条辨》上焦篇第四条云： “太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。 ”后世非议
者甚众。大抵认为此证若是温病，则不当用温治温；
若非是，则不当列于诸温病条下。
吴氏自注谓此证是： “温自内发，风寒从外搏”，寒温并见，称之伤寒或温病均无不可。近贤金寿山
虽赞同桂枝汤之施，但批评其小注与条文自相矛盾，认为据此应为伏气温病，桂枝汤断不可用。可见，金
氏以为本条应是新感温病，方可用桂枝汤。
笔者认为，据吴鞠通原意，本条应为新感引动伏
气。对伏气温病，历来有两种见解：一种是采《素问·
生气通天论》 “冬伤于寒，春必病温”之文，认为冬天
感受寒邪，郁久化热，春日阳气发越，鼓邪外出，初起
见症以里热为主，即叶天士所谓“冬寒内伏，藏于少
阴， 寒邪深伏，已经化热”， “治当苦寒直清里热”；另
一种则本《素问·金匮真言论》 “藏于精者，春不病温”
之语，认为少阴阴精失于潜藏，内有蕴热，春季感受
风邪，引动在里伏热，即薛生白所谓“少阴不藏，木火
内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。 ”叶天士治此，主张“必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”，自注
用葱豉汤，是方首见于《肘后方》，其论称“伤寒有数
种，庸人不能分别，今取一药兼治者，若初觉头痛肉
热，脉洪，起一二日，便作此葱豉汤方”。方中葱白性
味辛温(《本经》)，豆豉为黑豆蒸罨曝晒而成，其气亦
温(《本草纲目》)，此方实为微辛微温之剂，却可用治
“新邪引动伏邪”之证(王孟英注即“初起微有恶寒之
表证”)。反观桂枝汤中主药桂枝、白芍，桂枝固为辛
温之品，但其气味俱轻，又有白芍酸寒敛阴泄热，生
姜发散之力亦弱，甘草甘平解毒益气，大枣虽云甘
温，而有补益津血、以充汗源之功。此方与葱豉汤性
味相近，均为微辛微温之剂，发汗力不强，故仲景方
后有啜热稀粥之法，以助药力。喻嘉言认为“桂枝气
味俱薄，服过片顷，其力即尽，所以能解肌者，妙用全
在啜热稀粥”。徐灵胎更谓“桂枝本不能发汗，故须
助以热粥”。鞠通亦谆谆以“必如《伤寒论》原文而后
可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除”。
服之得法，自无汗多伤阴劫液之弊。仲景曰： “桂枝
本为解肌”。尤在泾注： “解肌者，解散肌表之邪，与
麻黄之发汗不同。 ”温病初起，外风伤卫，卫气浮盛以
抗邪而失其温分肉、司开合之功，故微恶寒、自汗出。
以桂枝微开肌腠，和营通络， “发营中之汗” (柯琴
语)，既可散外风，且令里热有外透之机，在内热不重
者，则可如时逸人所云： “表邪得解，即有伏气，亦冀
其随解。 ”
自吴鞠通以还，来者多疑其法有碍内热，恐难寒
热俱散。如何廉臣说： “风温误投桂枝汤，在上者轻
则失音，重则咳血，在下者轻则泄泻，重则痉厥。 ”对
此我们可以参看吴又可名著《瘟疫论》，或能有所启
发。吴又可所治瘟疫，初起多系湿遏热伏者，用方达
原饮，方中三味主药厚朴、槟榔、草果皆辛香燥烈之
品，虽有黄芩、知母、芍药之寒，又可仅视为“调和之
品，非拔病之药”。服后，其感之轻者，可不传里而一
二剂自解，然亦有表里九传之变者，甚之， “早服达原饮一剂
午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渇，烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。达原饮加大黄下之，烦渴
少减，热去六七；午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重。复瘀到胃，急投大承气汤，傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑、苔刺如失”，当其
舌变黄、变黑、生刺、烦渴、鼻如烟煤之际，若无定识，恐皆以为温药所误。诚如吴又可所说： “初发之时，毒势渐张，其时不惟不能即瘳，而病证日惟加重，病
家见病日增，即欲更医，医家不解，亦自惊疑。 ”
瘟病包括现代所言多种传染病和感染性疾病，加之患者病情轻重不一，体质各异，以桂枝汤治疗初
起外内合邪类型的温病，本可有多种转归。吴鞠通
指出： “服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主
之，余证悉减者，减其制。 ”论用桂枝汤之由，莫若鞠
通自谓： “本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气
未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起
恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文为
脉也。本论方法之始，实始于银翘。 ”可见，吴鞠通用
桂枝汤只有治疗初起有微恶寒之症的温病的第一
步， 内热轻者固可“恶寒解”、 “余证悉除”，某些轻症
或可由此向愈，重者仍须继以寒凉，或苦寒，或辛凉，随证而施。此种后续手段尤为重要。吴又可说： “全
在后段功夫，识得表里虚实，更详轻重缓急，投剂不
致差廖。 ”须知疾病有其自身的发展过程，要求仅靠
桂枝一方就欲使所有“新感引动伏邪”者都停留在卫
分阶段不再进展，是不现实的，即使用辛凉解表法也
不可能做到。试看《温热论》中“前言辛凉散风，甘?驱湿，若病仍不解者，是渐欲入营也”，当可明了。
《幼科要略》伏气一节有“备用方”凡四：黄芩汤、葱豉汤、凉膈散、清心凉膈散。细勘文意，可知葱豉
汤是“辛凉以解新邪”之方，两凉膈即所谓“继进苦寒
以清里热”者，而吴鞠通言银翘散制方乃东垣清心凉
膈散加减而成，并谓“此叶氏立法”。《条辨》第五条
承前条而继言： “太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶
寒解，余病不解者，银翘散主之。 ”与叶天士先进辛
凉，继与苦寒之法颇同，可见吴鞠通此法实系叶氏一
脉相袭而来。叶、吴以桂枝汤治疗初起温病，系由实
践中来。如《临证指南医案》风温门某案治阴虚风
温，用桂枝汤加花粉、杏仁； 《未刻本叶氏医案》治“伏
邪寒热、身痛、舌白”，用桂枝汤加花粉； “阳微伏邪，寒多热少，间日一发，治以辛温，桂枝汤去芍药加杏
仁、茯苓；鞠通自医其“先暑后风”， “大汗不解”，桂枝
用至八两，服半帖而愈。叶天士未述其理，吴鞠通所
解不详，且桂枝用量倍芍药，考其自医之案，可能系
其经验，但我们不应因其说理未清，就否定古人治
验，历代流传单方、验方难以说清道理的甚多，面对
古人行之有效的实践治验应持审慎的态度，对于我
们继承、发展传统医学是十分重要的。
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陈 鹏
(徐州市中医院，)
摘 要：对《温病条辨》第四条吴鞠通用桂枝汤治疗温病
初起的条文提出了新的看法，认为吴氏所指的是
内外合邪的温病，强调了后续手段的重要性，并指出
对于古人的治验应取审慎态度，不应轻易否定。
关键词：桂枝汤；温病
《温病条辨》上焦篇第四条云： “太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。 ”后世非议
者甚众。大抵认为此证若是温病，则不当用温治温；
若非是，则不当列于诸温病条下。
吴氏自注谓此证是： “温自内发，风寒从外搏”，寒温并见，称之伤寒或温病均无不可。近贤金寿山
虽赞同桂枝汤之施，但批评其小注与条文自相矛盾，认为据此应为伏气温病，桂枝汤断不可用。可见，金
氏以为本条应是新感温病，方可用桂枝汤。
笔者认为，据吴鞠通原意，本条应为新感引动伏
气。对伏气温病，历来有两种见解：一种是采《素问·
生气通天论》 “冬伤于寒，春必病温”之文，认为冬天
感受寒邪，郁久化热，春日阳气发越，鼓邪外出，初起
见症以里热为主，即叶天士所谓“冬寒内伏，藏于少
阴， 寒邪深伏，已经化热”， “治当苦寒直清里热”；另
一种则本《素问·金匮真言论》 “藏于精者，春不病温”
之语，认为少阴阴精失于潜藏，内有蕴热，春季感受
风邪，引动在里伏热，即薛生白所谓“少阴不藏，木火
内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。 ”叶天士治此，主张“必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”，自注
用葱豉汤，是方首见于《肘后方》，其论称“伤寒有数
种，庸人不能分别，今取一药兼治者，若初觉头痛肉
热，脉洪，起一二日，便作此葱豉汤方”。方中葱白性
味辛温(《本经》)，豆豉为黑豆蒸罨曝晒而成，其气亦
温(《本草纲目》)，此方实为微辛微温之剂，却可用治
“新邪引动伏邪”之证(王孟英注即“初起微有恶寒之
表证”)。反观桂枝汤中主药桂枝、白芍，桂枝固为辛
温之品，但其气味俱轻，又有白芍酸寒敛阴泄热，生
姜发散之力亦弱，甘草甘平解毒益气，大枣虽云甘
温，而有补益津血、以充汗源之功。此方与葱豉汤性
味相近，均为微辛微温之剂，发汗力不强，故仲景方
后有啜热稀粥之法，以助药力。喻嘉言认为“桂枝气
味俱薄，服过片顷，其力即尽，所以能解肌者，妙用全
在啜热稀粥”。徐灵胎更谓“桂枝本不能发汗，故须
助以热粥”。鞠通亦谆谆以“必如《伤寒论》原文而后
可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除”。
服之得法，自无汗多伤阴劫液之弊。仲景曰： “桂枝
本为解肌”。尤在泾注： “解肌者，解散肌表之邪，与
麻黄之发汗不同。 ”温病初起，外风伤卫，卫气浮盛以
抗邪而失其温分肉、司开合之功，故微恶寒、自汗出。
以桂枝微开肌腠，和营通络， “发营中之汗” (柯琴
语)，既可散外风，且令里热有外透之机，在内热不重
者，则可如时逸人所云： “表邪得解，即有伏气，亦冀
其随解。 ”
自吴鞠通以还，来者多疑其法有碍内热，恐难寒
热俱散。如何廉臣说： “风温误投桂枝汤，在上者轻
则失音，重则咳血，在下者轻则泄泻，重则痉厥。 ”对
此我们可以参看吴又可名著《瘟疫论》，或能有所启
发。吴又可所治瘟疫，初起多系湿遏热伏者，用方达
原饮，方中三味主药厚朴、槟榔、草果皆辛香燥烈之
品，虽有黄芩、知母、芍药之寒，又可仅视为“调和之
品，非拔病之药”。服后，其感之轻者，可不传里而一
二剂自解，然亦有表里九传之变者，甚之， “早服达原饮一剂
午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渇，烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。达原饮加大黄下之，烦渴
少减，热去六七；午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重。复瘀到胃，急投大承气汤，傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑、苔刺如失”，当其
舌变黄、变黑、生刺、烦渴、鼻如烟煤之际，若无定识，恐皆以为温药所误。诚如吴又可所说： “初发之时，毒势渐张，其时不惟不能即瘳，而病证日惟加重，病
家见病日增，即欲更医，医家不解，亦自惊疑。 ”
瘟病包括现代所言多种传染病和感染性疾病，加之患者病情轻重不一，体质各异，以桂枝汤治疗初
起外内合邪类型的温病，本可有多种转归。吴鞠通
指出： “服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主
之，余证悉减者，减其制。 ”论用桂枝汤之由，莫若鞠
通自谓： “本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气
未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起
恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文为
脉也。本论方法之始，实始于银翘。 ”可见，吴鞠通用
桂枝汤只有治疗初起有微恶寒之症的温病的第一
步， 内热轻者固可“恶寒解”、 “余证悉除”，某些轻症
或可由此向愈，重者仍须继以寒凉，或苦寒，或辛凉，随证而施。此种后续手段尤为重要。吴又可说： “全
在后段功夫，识得表里虚实，更详轻重缓急，投剂不
致差廖。 ”须知疾病有其自身的发展过程，要求仅靠
桂枝一方就欲使所有“新感引动伏邪”者都停留在卫
分阶段不再进展，是不现实的，即使用辛凉解表法也
不可能做到。试看《温热论》中“前言辛凉散风，甘?驱湿，若病仍不解者，是渐欲入营也”，当可明了。
《幼科要略》伏气一节有“备用方”凡四：黄芩汤、葱豉汤、凉膈散、清心凉膈散。细勘文意，可知葱豉
汤是“辛凉以解新邪”之方，两凉膈即所谓“继进苦寒
以清里热”者，而吴鞠通言银翘散制方乃东垣清心凉
膈散加减而成，并谓“此叶氏立法”。《条辨》第五条
承前条而继言： “太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶
寒解，余病不解者，银翘散主之。 ”与叶天士先进辛
凉，继与苦寒之法颇同，可见吴鞠通此法实系叶氏一
脉相袭而来。叶、吴以桂枝汤治疗初起温病，系由实
践中来。如《临证指南医案》风温门某案治阴虚风
温，用桂枝汤加花粉、杏仁； 《未刻本叶氏医案》治“伏
邪寒热、身痛、舌白”，用桂枝汤加花粉； “阳微伏邪，寒多热少，间日一发，治以辛温，桂枝汤去芍药加杏
仁、茯苓；鞠通自医其“先暑后风”， “大汗不解”，桂枝
用至八两，服半帖而愈。叶天士未述其理，吴鞠通所
解不详，且桂枝用量倍芍药，考其自医之案，可能系
其经验，但我们不应因其说理未清，就否定古人治
验，历代流传单方、验方难以说清道理的甚多，面对
古人行之有效的实践治验应持审慎的态度，对于我
们继承、发展传统医学是十分重要的。
, http://www.100md.com(北海散人)