腰椎间盘突出及其症状
http://www.100md.com
2003年9月19日
53岁，男，已婚，辽宁。由腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛，未接受任何正规治疗，腿疼痛难忍，走路很吃力。请问：有没有合适的治疗方法以及特效药？烦请回复，谢谢!
骨科专家 王能香 骨科副主任医师 江苏省通州市中医院
请将病情资料全部邮来，敬请参考：
概述
腰椎间盘突出症又称腰椎椎间盘纤维环破裂症或腰椎间盘髓核突出症，是腰部最常见的病，自1934年Mixter和Barr报告以来，可能已成为进行研究最多的腰痛病之一。
【解剖】椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨板组成：①纤维环。由纤维软组织组成，纤维排列成同心的环层，环的纤维在椎体间斜行，每一环层的纤维与其邻层纤维的斜行方向相反，交叉成角，这样有利于脊柱能在各方向都有较大范围的活动，但同时又限制了脊柱的过度旋转。接近中央的纤维环板层，由软骨板起始向外斜行，绕过髓损又向中心而止于对侧的软骨板，使髓核呈椭圆形。最外层的纤维与前、后纵韧带相融合。纤维环的周边部纤维，越过软骨板的边缘进入椎体的骨质内称为Sharpey纤维。深部纤维止于椎间盘两端的软骨板。因此椎间盘与椎体连结坚固，在正常情况下不可能有滑动，纤维环前厚后薄，前方还有坚强宽阔的前纵韧带加强，但后纵韧带较薄弱。②髓核。为胶样物质，含水量可达80%。但随年龄而减少。新生儿占88%，成年人期为70%而逐步为纤维组织所代替，故成年人髓核与纤维环无明确的分界。髓核不在椎间盘的中央而偏于椎间盘的后方。③透明软骨板，与椎体高度的增长有关，它有防止髓核突入椎体松质骨的作用，椎间盘除了上述的连结作用外更重要的是有吸收震荡作用以及使脊柱有弹性。但髓核因含有大量水分而不能被压缩，在脊柱活动时髓核在纤维环内变形及有极少许移动。椎间盘即使在不负重的情况下也是承受压力的，这是由于椎间韧带和纤维环所施与的，在平卧时腰部髓核大约受到13.5kg压力，直立时则为13.5kg加上其平面上躯干重量的总和。在身体活动或负重时，压力可达数百公斤。髓核还具有一定的渗透能力，在白天由于劳动或体重压力使髓核内液体外渗，夜间平卧后液体又渗入髓核，所以人在清晨起床时要比睡前高1.25cm左右。椎间盘在胎儿期有血供，但营养血管在8个月时就开始闭塞，到20岁时已完全闭塞，椎间盘的营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，这也可能是椎间盘易发生退行性变的原因。
, http://www.100md.com
病理说明
【病理生理】椎间盘在出生后继续发育，大约至20岁达顶峰，以后逐渐开始退行性变，髓核逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少。开始变性的年龄各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要负重部位改变明显，进展也快，最后髓核可完全为纤维组织和软骨细胞所替代，椎间盘高度减少。纤维环发育到20岁左右也终止了，开始变性的时间可能较髓核更早一些。纤维环虽甚坚固，但在剧烈运动时可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦，以致有纤维变性和透明变性，最后可致纤维环破裂，并可在纤维层间发生向心性的裂缝，此种裂缝一般多在纤维环的后外侧，髓核即可由裂缝突出，到40岁以上，纤维环的变性更为明显。在软骨板上有残留的从椎体进入椎间盘的血管管道，为一薄弱部，椎间盘物质亦可通过此管道疝入椎体内，这就是Schmorl结节的由来。
在椎间盘组织发生退行性变的基础上，如果再受到不平衡的承受压力，就可以使纤维环在薄弱点上破裂，髓核由破裂处膨出，临床上称为膨隆，如再进一步突出就称为疝出和脱出，髓核的突出部分和碎裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根，圆锥等，就会产生严重的症状。
, http://www.100md.com
在腰椎间盘突然或连续地受到压力的情况下都可以发生突出。如弯腰搬重物、抬举重物时与其他人配合不好，腰部扭转幅度过大，摔倒时臀部坐地等。真正由于腰部直接外伤而引起者并不多见，但洗脸，洗衣服，甚至咳嗽、打喷嚏而发病者倒亦不少见。大约有30%病人的原因搞不清楚。年轻人的髓核处于半液体状态时，突出的组织可以被吸收，症状也随之缓解，但如突出的组织为已有透明软骨或纤维软骨性变的髓核，则不能被吸收而造成长期压迫神经根，症状就持久不退，继而在神经根周围产生粘连(图100-27)，此时即使突出物最后被吸收，往往仍遗留疼痛。椎间盘的变性，椎体间关节本身的不稳定，再加上椎间盘高度减小所造成前后纵韧带的松弛，后关节的结构亦发生变化，在腰部活动时，椎体会经常发生前后方的移动，椎体边缘及小关节突均会产生骨赘、黄韧带肥厚等，这些变化本身，也可以对神经根发生压迫作用，因此到后期病人，引起症状的原因就非单一的了。腰椎间盘突出大多为单侧性，但亦有少数人为双侧性，有时为中央突出同时压迫两侧神经根。因突出物位置不同，产生的临床症状也有差异，由于神经根从硬膜囊发出后要下行一个节段才从椎间孔穿出，故腰4、5椎间盘突出所压迫的为腰5神经根，而腰5骶1椎间盘突出压迫的是骶1神经根。
, http://www.100md.com
诊断说明
【诊断及鉴别诊断】根据病史体征及X线表现，一般腰椎间盘突出的诊断不难。尤其通过造影或CT、MRI检查确诊率相当高。但应与下列疾病相鉴别。
1、腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄，有时会与腰椎间盘突出症相混。一般腰椎结核在青少年较多，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。
2、腰椎肿瘤：包括原发性及继发性的，一般均有骨质破坏，同位素检查等可以区分。
3、马尾肿瘤：必须鉴别，因两病有时会互相混淆。但马尾肿瘤常无明显腰痛，症状进行性加重(非间歇性)，夜间痛突出，卧床休息症状反而加重。马鞍区感觉有减退及排尿困难，脑脊液蛋白增高等。脊髓造影可以明确诊断，MRI亦有很高的分辨力。
4、椎弓根崩裂及脊椎滑脱症，一般X线平片即可区分，但有时两种病可以同时存在。
, 百拇医药
5、腰椎椎管狭窄症：有时腰椎间盘突出症就是椎管狭窄的原因，但真正的腰椎椎管狭窄症不应包括腰椎间盘突出症(见腰椎椎管狭窄章)。对于坐骨神经痛表现为主的椎管狭窄症，两者较难区别，但可以通过平片上的椎管测量，脊髓造影以及CT或MRI等了解到椎管的矢状径及横径。
6、强直性脊柱炎：病变为进行性，早期可有腰痛坐骨神经痛。但开始常在双侧骶髂关节，血沉快，病情发展后可见小关节突模糊或融合。后期脊柱有竹节样变。
7、椎间盘炎：多发生于儿童，成人少见，成人发病常有手术史，有全身性炎症表现，X线片在早期表现为椎间隙狭窄，但以后可见两椎体相对边缘增宽，最后椎体融合。
临床表现
【临床表现】本病为青壮年的疾病，好发于30～50岁，这是因为这个年龄组的活动强度大，而椎间盘已有变性。男性多于女性约10∶1；左侧比右侧多，可能因大多数人均喜欢右侧用力，这样右侧腰背肌较发达，紧张、椎间盘受到的压力向左侧传而在左侧突出之故。下腰椎是最常见的突出部位，有人统计可达98%，而腰4、5占60%。
, http://www.100md.com
腰椎间盘后突症的常见体征
(一)腰痛及下肢放射痛 这是腰椎间盘突出最常见的症状。一般先有腰痛，若干时间后产生腿痛，也有人在一次外伤时立即产生腰痛及腿痛者。疼痛一般比较剧烈，影响生活及工作，重者卧床不起，弯腰、咳嗽、打喷嚏、排便时均会使疼痛加重。症状以单侧为多，有时会转向对侧即双侧均有症状，严重者可出现排尿困难及鞍区感觉消失，双足麻痹，症状往往经休息后缓解，时轻时重，但往往缓解间隔期逐渐变短而疼痛则加剧。少数病人一开始即为腿痛而无腰痛。
(二)腰部活动受限 腰肌有保护性痉挛，使腰僵硬，各个方向活动不便，上下床，坐起均感困难。在做腰后伸动作时疼痛更重，可解释为后伸将突出物挤向椎管，加上黄韧带松弛前突，对神经根压迫作用增加。
(三)脊柱侧弯 称"坐骨神经痛性侧弯"，(图100-28)大多数患者偏向健侧，少数偏向患侧。一般认为这与突出物和神经根相对位置有关，如突出物在神经根的外上方时弯向健侧而在内下方时弯向病侧。其原因是机体设法避开突出物对神经根的压迫。
, http://www.100md.com
(四)腰部压痛及放射痛 本病的压痛点常在距中线的两旁，其特点在于不但有压痛还会向下肢放射，其阳性率可达90%左右，可作为诊断及定位的有力依据。
(五)直腿高举试验(Lasegue氏征)等。这是诊断本病的重要试验。令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起，正常可达90°左右，一般先抬健侧使患者有所准备，然后再抬患侧，往往达不到90°，这由突出物对神经根压迫的严重程度而定，严重者抬不到30°即痛。再在下肢抬高到疼痛发生前检查者用手使足背屈，这样会出现疼痛，这称为Bragard征或加强试验，过去认为直腿高举试验阴性者可除外腰椎间盘突出，现在已发现在极少数病例，直腿高举试验可为阳性。有时抬健侧时患侧会痛，这称之为Lewen征阳性。另一种检查方法称坐位神经根试验，即病人坐位，将膝伸直，逐渐抬起，观察其抬高的度数，这也是牵拉了坐骨神经。股神经牵拉试验，亦称跟臀试验，病人俯卧将足跟推向臀部，如股神经受压，病人会感疼痛。另外，还可做屈颈试验，病人仰卧，检查者一手按住胸部，另一手将头抬起，阳性者出现下肢痛，这也是使神经根受牵拉之故。压迫颈静脉，使硬膜内压力增高，加重突出物对神经根之压迫亦可使疼痛加重，称Naffziger征。
, http://www.100md.com
(六)感觉改变 受压神经根支配的皮肤节段会出现感觉的变化。先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失，腰5神经根受压感觉变化在小腿外侧及足背，而骶1受压时在小趾及足外侧，这对突出物的定位有一定的参考价值，但不肯定。
(七)肌力减退 股神经受累影响股四头肌肌力。腰5神经根受压表现为伸拇肌力减退，严重者亦可以影响足背伸肌，亦有定位价值。
(八)腱反射改变 股神经受压，膝反射减低，骶1神经根受压跟腱反射减低，这也有定位价值。
(九)实验室检查 一般无异常发现，少数病人有脑脊液蛋白轻微增高。
实验检查
【X线表现】先作常规X线检查，其目的在于①除外脊柱的其它病变如结核、肿瘤等，②观察有无椎间盘病变的间接征象：如脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体及小关突而退行性变，以及有无滑脱症等。由于椎间盘不显影，故从平片上并不能诊断有无椎间盘破裂及髓核突出，尚须做造影或其它方法检查。
, 百拇医药
(一)造影 方法颇多如①脊髓造影：将含碘造影剂注入蜘网膜下腔，观察其流动情况及有无充盈缺损，(图100-32)诊断率颇高(60～95%)。但有饼发症及造影剂的刺激和神经根粘连等问题(参阅颈椎病章)。②髓核造影：将造影剂直接注入髓核内，诊断率也高(68.9～91%)但操作较困难，注入造影剂时常产生严重的坐骨神经痛，目前已少用。③硬膜外造影：将造影剂注入硬膜外，造影剂呈虚线形式，犹如树枝挂雪，可描绘硬膜外腔的轮廓及神经根走向，在有经验的医师手里，诊断率可达(98.2～100%)，且造影剂吸收快，不会发生蛛网膜内的粘连等，但操作不易，合理的解释造影表现亦颇困难。④静脉造影：有两种方法，其一是将造影剂注入棘突内，另一种是插管至腰静脉内注射影剂，其缺点是要有特殊的X线设备及显影不太清楚。
(二)CT及磁共振显象(MRI) 已广泛应用于脊柱外科，具有病人不受痛苦，显影清晰，椎间盘及髓核的突出，以及与神经根的关系一览无遗，正确率高。但这两种方法的设备复杂，检查费用昂贵。因此，特殊检查的方式应根据具体条件而定。
, http://www.100md.com
治疗说明
【治疗】椎间盘髓核突出后，可以逐渐萎缩及吸收，纤维环的破损部亦可由纤维组织修复代替，这样，神经根所受的压力也就减轻，症状逐渐缓解，因而初次发作者往往经非手术治疗可以治愈。但由于纤维环上的缺损虽被修补，总是个薄弱环节，一旦再受到损伤，盘内压力增高，就可以再发生突出，因此症状反复，而且越来越重，周期越来越短，有些初次突出严重者，对神经根压力大，症状可以严重到患者难以忍受的程度，另一些患者由于突出物所造成的硬膜外腔与神经根的粘连，使症状始终不能完全消失，凡此种种的变化，使对椎间盘突出症的治疗方法多样，疗效也不一致，意见分歧。
(一)非手术治疗
1、绝对卧床休息是最简单、有效的疗法，强调绝对两字，即进食及排便均不应离开病床，髋和膝关节可略屈曲以减少椎间盘内的压力，也同时减少对神经根的压力。大部分初次发作的病人可以在3周内得到症状缓解。
, 百拇医药
2、骨盆牵引，牵引的目的是希望椎间盘的破裂口能张大，使突出的髓核能够回纳。但事实上是破裂口既小又不规则，髓核又破碎，回纳是不可能的。因此，其治疗作用恐怕还是卧床休息的缘故。
3、推拿和按摩治疗 一般认为这是一个很有效的方法，尤其是对于初次发病者。其治疗机理可能是使髓核回纳或改变突出物与神经根的位置关系，其结果均可以减轻或消除对神经根的压迫，但目前尚未能证实。方法是病人侧卧，医生一手放于病人肩部，另一手放于髂骨嵴上，将肩后扳，同时将髂骨推向前，用稳力突然扭转腰部，常可闻到腰部有响声，症状常可戏剧性地缓解(图100-34)。对急性病人，可进行按摩等。近有报告在全麻下进行所谓大推拿者，虽有一定的疗效，但由于麻醉使肌肉完全放松，用力不当会造成不必要的损伤，反而加重症状甚至发生马尾神经麻痹等，后果严重，因此不宜进行。
在症状经非手术治疗得到缓解后，应佩带腰围，保护腰部勿使再受伤。但进行腰肌锻炼是最重要的。
, 百拇医药
(二)化学性溶髓核术
将能使软骨溶解的酶直接注射入椎间盘内，以破坏髓核的亲水特性，软骨粘液蛋白被分解，产生粘多糖酸由尿排出，使盘内压力得到降低。常用的是木爪蛋白酶(Chymopapain)。因操作简单，在国外已广泛应用，而且疗效可达70～80%。如溶核失败，仍可以进行手术，也适用于手术失败病例。但由于在少数病人因过敏反应而致死亡以及蛛网膜炎、截瘫等报道，在美国曾被禁止使用。
(三)手术治疗
手术的适应证是①经正规非手术治疗无效者；②非手术治疗虽有效但发作频繁影响生活及工作者；③症状严重，患者难以忍受，止痛剂亦不能缓解者；④出现马鞍区感觉障碍，排尿困难者。我们不主张长期进行推拿和按摩治疗，其原因是可以造成神经根周围粘连，神经根受压迫过久会发生变性以及可使椎板及黄韧带增厚而导致医源性椎管狭窄症。因此，如非手术治疗无效应及时进行手术。
, 百拇医药
手术的目的在于摘除突出的髓核，消除对神经根的压力。手术的方法很多，可从后路进入，“开窗”进入椎管，也可作半椎板切除或全椎板切除暴露。这三种方法均有其优缺点，椎板切除越少，对脊柱稳定性的影响越少，但对暴露的范围越小，难以彻底切除突出物，甚至会使突出物不能被发现而遗漏。一般认为如果不切除小关节突，对脊柱的稳定性影响不大，可以通过手术后腰肌锻炼来弥补，但如手术中为扩大暴露而切除了小关节突，必须加做横突融合术以维持稳定。另外有学者报告经前路(腹腔或腹膜外)切除椎间盘，同时可做椎体间融合术，对保护脊柱的稳定性有利，但主要的缺点是不能看到突出物对神经根的压迫，只能盲目的将椎间盘全部切除，且暴露困难，术野深以及可能会损伤周围的血管及其他结构，未得到广泛应用。
手术的并发症为①硬膜破裂。只需作修补即可，但如缝合不紧密，有发生脑脊液漏的可能性。②神经根损伤，这大多在分离粘连时所致，一般均可以恢复。少数是被刀切断，这是应当避免的。椎间盘手术较精细，要求术者有一定的操作经验，不可贸然进行。③腹膜后血管损伤及肠管损伤。这都是在切除突出物时，进刀太深或在抓刮、钳夹时太深所致，文献上已有不少报告，这是应当注意。关于手术探查几个间隙，是否两侧均要探查等问题。我们认为应结合手术前的资料。有双侧症状者应两侧探查，但如一侧探查时发现对侧可能亦有突出，亦应探查对侧。由于腰椎间盘突出症绝大多数发生在腰4、5及腰5骶1，所以许多人主张常规探查这两个间隙，这对手术前未做过造影等者尤为适应，如术前经过造影、CT、MRI等检查，而且突出平面与临床症状相符者，可以考虑仅探查突出的间隙。总之，椎间盘突出症的手术，并不是一个很简单的问题，在术前应进行仔细研究。
, 百拇医药
孟氏骨折外固定架治疗胫骨平台骨折
我院在1991年至1992年间，应用孟氏骨折外固定架治疗胫骨平台骨折，收到较好效果，现小结如下：
临床资料
年龄与性别：最小24岁，最大52岁，男8例，女2例。受伤至就诊时间:最快2小时，最长33天。骨折类型:外侧平台劈裂骨折2例，内侧平台劈裂骨折1例，外侧平台劈裂塌陷3例，(其中1例塌陷0。5CM，2例塌陷1CM)，双侧平台粉碎骨折4例(其中2例平台塌陷1CM，2例平台塌陷1。5CM)。
治疗方法
1、复位：无移位或移位轻微的骨折不需整复，如骨折块向双侧明显移位或塌陷超过1CM则需复位。一般采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，先抽出关节内积血，如外髁骨折则由一助手握住患肢大腿下端，别一助手握住小腿的下端，并将膝关节于伸直内翻位进行拔伸牵引，借膝关节及外侧副韧带紧张而牵拉外髁，术者同时用双手掌自胫骨上端内外侧向中央部推迫挤压，使骨片靠拢。内髁骨折复位与上相同，只是牵引时将膝关节外翻，双髁骨折，牵引时膝关节置于中立位，使双髁所受牵引力相同。如陈旧骨折，或骨折移位较大，手法无法复位，则可在透视下用克氏针进行撬拔，如仍不能整复移位的骨折片，则应行开放复位，术中撬起移位或塌陷的骨折块，其下方的骨质缺损可填入松质骨，并用克氏针固定。
, 百拇医药
2、固定：骨折复位后，即行外固定架固定，先在股骨下端于髁上部位由内向外穿一枚3MM克氏针。再在胫骨下端约于外髁尖上4横指处由外向内贴腓骨前缘穿一枚3MM克氏针，连接外固定架，旋动应力杆上的螺丝作牵引，当感手下有一定阻力后停止牵引，封好针眼，患肢抬高，膝关节保持微屈位。术后随时观察针道情况，如患者一般情况良好，第2天即可扶双拐下地不负重行走。主动锻炼股四头肌收缩，一般用外固定架固定后，患肢可作30度屈膝活动。
本组病例，除1例开放复位外，其它全用些方法复位，全部用外固定架治疗。术后8--12周，拍片视骨折愈合情况而去外固定架。一般在16周后方负重。
治疗结果
1、优，骨性愈合，膝关节伸屈正常，活动无疼痛，恢复原工作7例。
2、良，骨性愈合，膝关节屈曲达110度，行走无疼痛，可恢复原工作2例。
, 百拇医药
3、可，骨性愈合，膝关节屈曲达90度，膝关节有不稳或时有疼痛，对体力劳动有一定影响1例。
4、差，骨折畸形愈合，膝关节屈曲小于90度，膝关节常有疼痛，不能适应体力劳动(本组无差病例)。
体会
通过应用外固定架治疗平台骨折体会到，只要平台塌陷不超过1CM，便要用外固定架进行治疗，能早期活动，使骨折愈合过程中按股骨髁的形态，重新模造成型，无论对单髁劈裂骨折或双髁粉碎骨折，均能获得一个稳定，无疼，功能完好的关节。而对一些陈旧骨折，塌陷较大的骨折，经开放复位后仍可应用外固定架进行治疗。具有固定简便，损伤小，固定牢固等优点。中西医结合治疗骨折特点是动静结合。孟氏骨折外固定架治疗平台骨折，给膝关节早期活动提供了生物力学基础。经临床观察体会到，患膝连接外固定架后，膝关节处在牵引力作用状态下，此时膝关节在休息时便处于伸直或微屈曲位。当绳肌收缩时，膝关节将克服外固定支架的牵引力而屈曲，当绳肌收缩力越大，屈曲角度越大，膝关节受牵引力随着加大。当膝关节屈曲到一定角度(约屈曲30度)，可见克氏针开始弯曲，此时肌肉收缩力大于牵引力，膝关节节面有可能承受压力，所以在功能锻炼时以屈曲不超过30度为宜，能使膝关节在牵引力作用下进行活动，防止关节内外粘连，为日后功能恢复提供基础。并且由于应用外固定架治疗，可以早离床，特别对老年患者，可以减少长期卧床合并症。由于应用此方法治疗平台骨折病例尚少，需要不断总结提高。但无疑此疗法是治疗平台骨折的好方法。希望同道们提出指正。
FX120, http://www.100md.com
骨科专家 王能香 骨科副主任医师 江苏省通州市中医院
请将病情资料全部邮来，敬请参考：
概述
腰椎间盘突出症又称腰椎椎间盘纤维环破裂症或腰椎间盘髓核突出症，是腰部最常见的病，自1934年Mixter和Barr报告以来，可能已成为进行研究最多的腰痛病之一。
【解剖】椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨板组成：①纤维环。由纤维软组织组成，纤维排列成同心的环层，环的纤维在椎体间斜行，每一环层的纤维与其邻层纤维的斜行方向相反，交叉成角，这样有利于脊柱能在各方向都有较大范围的活动，但同时又限制了脊柱的过度旋转。接近中央的纤维环板层，由软骨板起始向外斜行，绕过髓损又向中心而止于对侧的软骨板，使髓核呈椭圆形。最外层的纤维与前、后纵韧带相融合。纤维环的周边部纤维，越过软骨板的边缘进入椎体的骨质内称为Sharpey纤维。深部纤维止于椎间盘两端的软骨板。因此椎间盘与椎体连结坚固，在正常情况下不可能有滑动，纤维环前厚后薄，前方还有坚强宽阔的前纵韧带加强，但后纵韧带较薄弱。②髓核。为胶样物质，含水量可达80%。但随年龄而减少。新生儿占88%，成年人期为70%而逐步为纤维组织所代替，故成年人髓核与纤维环无明确的分界。髓核不在椎间盘的中央而偏于椎间盘的后方。③透明软骨板，与椎体高度的增长有关，它有防止髓核突入椎体松质骨的作用，椎间盘除了上述的连结作用外更重要的是有吸收震荡作用以及使脊柱有弹性。但髓核因含有大量水分而不能被压缩，在脊柱活动时髓核在纤维环内变形及有极少许移动。椎间盘即使在不负重的情况下也是承受压力的，这是由于椎间韧带和纤维环所施与的，在平卧时腰部髓核大约受到13.5kg压力，直立时则为13.5kg加上其平面上躯干重量的总和。在身体活动或负重时，压力可达数百公斤。髓核还具有一定的渗透能力，在白天由于劳动或体重压力使髓核内液体外渗，夜间平卧后液体又渗入髓核，所以人在清晨起床时要比睡前高1.25cm左右。椎间盘在胎儿期有血供，但营养血管在8个月时就开始闭塞，到20岁时已完全闭塞，椎间盘的营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，这也可能是椎间盘易发生退行性变的原因。
, http://www.100md.com
病理说明
【病理生理】椎间盘在出生后继续发育，大约至20岁达顶峰，以后逐渐开始退行性变，髓核逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少。开始变性的年龄各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要负重部位改变明显，进展也快，最后髓核可完全为纤维组织和软骨细胞所替代，椎间盘高度减少。纤维环发育到20岁左右也终止了，开始变性的时间可能较髓核更早一些。纤维环虽甚坚固，但在剧烈运动时可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦，以致有纤维变性和透明变性，最后可致纤维环破裂，并可在纤维层间发生向心性的裂缝，此种裂缝一般多在纤维环的后外侧，髓核即可由裂缝突出，到40岁以上，纤维环的变性更为明显。在软骨板上有残留的从椎体进入椎间盘的血管管道，为一薄弱部，椎间盘物质亦可通过此管道疝入椎体内，这就是Schmorl结节的由来。
在椎间盘组织发生退行性变的基础上，如果再受到不平衡的承受压力，就可以使纤维环在薄弱点上破裂，髓核由破裂处膨出，临床上称为膨隆，如再进一步突出就称为疝出和脱出，髓核的突出部分和碎裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根，圆锥等，就会产生严重的症状。
, http://www.100md.com
在腰椎间盘突然或连续地受到压力的情况下都可以发生突出。如弯腰搬重物、抬举重物时与其他人配合不好，腰部扭转幅度过大，摔倒时臀部坐地等。真正由于腰部直接外伤而引起者并不多见，但洗脸，洗衣服，甚至咳嗽、打喷嚏而发病者倒亦不少见。大约有30%病人的原因搞不清楚。年轻人的髓核处于半液体状态时，突出的组织可以被吸收，症状也随之缓解，但如突出的组织为已有透明软骨或纤维软骨性变的髓核，则不能被吸收而造成长期压迫神经根，症状就持久不退，继而在神经根周围产生粘连(图100-27)，此时即使突出物最后被吸收，往往仍遗留疼痛。椎间盘的变性，椎体间关节本身的不稳定，再加上椎间盘高度减小所造成前后纵韧带的松弛，后关节的结构亦发生变化，在腰部活动时，椎体会经常发生前后方的移动，椎体边缘及小关节突均会产生骨赘、黄韧带肥厚等，这些变化本身，也可以对神经根发生压迫作用，因此到后期病人，引起症状的原因就非单一的了。腰椎间盘突出大多为单侧性，但亦有少数人为双侧性，有时为中央突出同时压迫两侧神经根。因突出物位置不同，产生的临床症状也有差异，由于神经根从硬膜囊发出后要下行一个节段才从椎间孔穿出，故腰4、5椎间盘突出所压迫的为腰5神经根，而腰5骶1椎间盘突出压迫的是骶1神经根。
, http://www.100md.com
诊断说明
【诊断及鉴别诊断】根据病史体征及X线表现，一般腰椎间盘突出的诊断不难。尤其通过造影或CT、MRI检查确诊率相当高。但应与下列疾病相鉴别。
1、腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄，有时会与腰椎间盘突出症相混。一般腰椎结核在青少年较多，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。
2、腰椎肿瘤：包括原发性及继发性的，一般均有骨质破坏，同位素检查等可以区分。
3、马尾肿瘤：必须鉴别，因两病有时会互相混淆。但马尾肿瘤常无明显腰痛，症状进行性加重(非间歇性)，夜间痛突出，卧床休息症状反而加重。马鞍区感觉有减退及排尿困难，脑脊液蛋白增高等。脊髓造影可以明确诊断，MRI亦有很高的分辨力。
4、椎弓根崩裂及脊椎滑脱症，一般X线平片即可区分，但有时两种病可以同时存在。
, 百拇医药
5、腰椎椎管狭窄症：有时腰椎间盘突出症就是椎管狭窄的原因，但真正的腰椎椎管狭窄症不应包括腰椎间盘突出症(见腰椎椎管狭窄章)。对于坐骨神经痛表现为主的椎管狭窄症，两者较难区别，但可以通过平片上的椎管测量，脊髓造影以及CT或MRI等了解到椎管的矢状径及横径。
6、强直性脊柱炎：病变为进行性，早期可有腰痛坐骨神经痛。但开始常在双侧骶髂关节，血沉快，病情发展后可见小关节突模糊或融合。后期脊柱有竹节样变。
7、椎间盘炎：多发生于儿童，成人少见，成人发病常有手术史，有全身性炎症表现，X线片在早期表现为椎间隙狭窄，但以后可见两椎体相对边缘增宽，最后椎体融合。
临床表现
【临床表现】本病为青壮年的疾病，好发于30～50岁，这是因为这个年龄组的活动强度大，而椎间盘已有变性。男性多于女性约10∶1；左侧比右侧多，可能因大多数人均喜欢右侧用力，这样右侧腰背肌较发达，紧张、椎间盘受到的压力向左侧传而在左侧突出之故。下腰椎是最常见的突出部位，有人统计可达98%，而腰4、5占60%。
, http://www.100md.com
腰椎间盘后突症的常见体征
(一)腰痛及下肢放射痛 这是腰椎间盘突出最常见的症状。一般先有腰痛，若干时间后产生腿痛，也有人在一次外伤时立即产生腰痛及腿痛者。疼痛一般比较剧烈，影响生活及工作，重者卧床不起，弯腰、咳嗽、打喷嚏、排便时均会使疼痛加重。症状以单侧为多，有时会转向对侧即双侧均有症状，严重者可出现排尿困难及鞍区感觉消失，双足麻痹，症状往往经休息后缓解，时轻时重，但往往缓解间隔期逐渐变短而疼痛则加剧。少数病人一开始即为腿痛而无腰痛。
(二)腰部活动受限 腰肌有保护性痉挛，使腰僵硬，各个方向活动不便，上下床，坐起均感困难。在做腰后伸动作时疼痛更重，可解释为后伸将突出物挤向椎管，加上黄韧带松弛前突，对神经根压迫作用增加。
(三)脊柱侧弯 称"坐骨神经痛性侧弯"，(图100-28)大多数患者偏向健侧，少数偏向患侧。一般认为这与突出物和神经根相对位置有关，如突出物在神经根的外上方时弯向健侧而在内下方时弯向病侧。其原因是机体设法避开突出物对神经根的压迫。
, http://www.100md.com
(四)腰部压痛及放射痛 本病的压痛点常在距中线的两旁，其特点在于不但有压痛还会向下肢放射，其阳性率可达90%左右，可作为诊断及定位的有力依据。
(五)直腿高举试验(Lasegue氏征)等。这是诊断本病的重要试验。令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起，正常可达90°左右，一般先抬健侧使患者有所准备，然后再抬患侧，往往达不到90°，这由突出物对神经根压迫的严重程度而定，严重者抬不到30°即痛。再在下肢抬高到疼痛发生前检查者用手使足背屈，这样会出现疼痛，这称为Bragard征或加强试验，过去认为直腿高举试验阴性者可除外腰椎间盘突出，现在已发现在极少数病例，直腿高举试验可为阳性。有时抬健侧时患侧会痛，这称之为Lewen征阳性。另一种检查方法称坐位神经根试验，即病人坐位，将膝伸直，逐渐抬起，观察其抬高的度数，这也是牵拉了坐骨神经。股神经牵拉试验，亦称跟臀试验，病人俯卧将足跟推向臀部，如股神经受压，病人会感疼痛。另外，还可做屈颈试验，病人仰卧，检查者一手按住胸部，另一手将头抬起，阳性者出现下肢痛，这也是使神经根受牵拉之故。压迫颈静脉，使硬膜内压力增高，加重突出物对神经根之压迫亦可使疼痛加重，称Naffziger征。
, http://www.100md.com
(六)感觉改变 受压神经根支配的皮肤节段会出现感觉的变化。先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失，腰5神经根受压感觉变化在小腿外侧及足背，而骶1受压时在小趾及足外侧，这对突出物的定位有一定的参考价值，但不肯定。
(七)肌力减退 股神经受累影响股四头肌肌力。腰5神经根受压表现为伸拇肌力减退，严重者亦可以影响足背伸肌，亦有定位价值。
(八)腱反射改变 股神经受压，膝反射减低，骶1神经根受压跟腱反射减低，这也有定位价值。
(九)实验室检查 一般无异常发现，少数病人有脑脊液蛋白轻微增高。
实验检查
【X线表现】先作常规X线检查，其目的在于①除外脊柱的其它病变如结核、肿瘤等，②观察有无椎间盘病变的间接征象：如脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体及小关突而退行性变，以及有无滑脱症等。由于椎间盘不显影，故从平片上并不能诊断有无椎间盘破裂及髓核突出，尚须做造影或其它方法检查。
, 百拇医药
(一)造影 方法颇多如①脊髓造影：将含碘造影剂注入蜘网膜下腔，观察其流动情况及有无充盈缺损，(图100-32)诊断率颇高(60～95%)。但有饼发症及造影剂的刺激和神经根粘连等问题(参阅颈椎病章)。②髓核造影：将造影剂直接注入髓核内，诊断率也高(68.9～91%)但操作较困难，注入造影剂时常产生严重的坐骨神经痛，目前已少用。③硬膜外造影：将造影剂注入硬膜外，造影剂呈虚线形式，犹如树枝挂雪，可描绘硬膜外腔的轮廓及神经根走向，在有经验的医师手里，诊断率可达(98.2～100%)，且造影剂吸收快，不会发生蛛网膜内的粘连等，但操作不易，合理的解释造影表现亦颇困难。④静脉造影：有两种方法，其一是将造影剂注入棘突内，另一种是插管至腰静脉内注射影剂，其缺点是要有特殊的X线设备及显影不太清楚。
(二)CT及磁共振显象(MRI) 已广泛应用于脊柱外科，具有病人不受痛苦，显影清晰，椎间盘及髓核的突出，以及与神经根的关系一览无遗，正确率高。但这两种方法的设备复杂，检查费用昂贵。因此，特殊检查的方式应根据具体条件而定。
, http://www.100md.com
治疗说明
【治疗】椎间盘髓核突出后，可以逐渐萎缩及吸收，纤维环的破损部亦可由纤维组织修复代替，这样，神经根所受的压力也就减轻，症状逐渐缓解，因而初次发作者往往经非手术治疗可以治愈。但由于纤维环上的缺损虽被修补，总是个薄弱环节，一旦再受到损伤，盘内压力增高，就可以再发生突出，因此症状反复，而且越来越重，周期越来越短，有些初次突出严重者，对神经根压力大，症状可以严重到患者难以忍受的程度，另一些患者由于突出物所造成的硬膜外腔与神经根的粘连，使症状始终不能完全消失，凡此种种的变化，使对椎间盘突出症的治疗方法多样，疗效也不一致，意见分歧。
(一)非手术治疗
1、绝对卧床休息是最简单、有效的疗法，强调绝对两字，即进食及排便均不应离开病床，髋和膝关节可略屈曲以减少椎间盘内的压力，也同时减少对神经根的压力。大部分初次发作的病人可以在3周内得到症状缓解。
, 百拇医药
2、骨盆牵引，牵引的目的是希望椎间盘的破裂口能张大，使突出的髓核能够回纳。但事实上是破裂口既小又不规则，髓核又破碎，回纳是不可能的。因此，其治疗作用恐怕还是卧床休息的缘故。
3、推拿和按摩治疗 一般认为这是一个很有效的方法，尤其是对于初次发病者。其治疗机理可能是使髓核回纳或改变突出物与神经根的位置关系，其结果均可以减轻或消除对神经根的压迫，但目前尚未能证实。方法是病人侧卧，医生一手放于病人肩部，另一手放于髂骨嵴上，将肩后扳，同时将髂骨推向前，用稳力突然扭转腰部，常可闻到腰部有响声，症状常可戏剧性地缓解(图100-34)。对急性病人，可进行按摩等。近有报告在全麻下进行所谓大推拿者，虽有一定的疗效，但由于麻醉使肌肉完全放松，用力不当会造成不必要的损伤，反而加重症状甚至发生马尾神经麻痹等，后果严重，因此不宜进行。
在症状经非手术治疗得到缓解后，应佩带腰围，保护腰部勿使再受伤。但进行腰肌锻炼是最重要的。
, 百拇医药
(二)化学性溶髓核术
将能使软骨溶解的酶直接注射入椎间盘内，以破坏髓核的亲水特性，软骨粘液蛋白被分解，产生粘多糖酸由尿排出，使盘内压力得到降低。常用的是木爪蛋白酶(Chymopapain)。因操作简单，在国外已广泛应用，而且疗效可达70～80%。如溶核失败，仍可以进行手术，也适用于手术失败病例。但由于在少数病人因过敏反应而致死亡以及蛛网膜炎、截瘫等报道，在美国曾被禁止使用。
(三)手术治疗
手术的适应证是①经正规非手术治疗无效者；②非手术治疗虽有效但发作频繁影响生活及工作者；③症状严重，患者难以忍受，止痛剂亦不能缓解者；④出现马鞍区感觉障碍，排尿困难者。我们不主张长期进行推拿和按摩治疗，其原因是可以造成神经根周围粘连，神经根受压迫过久会发生变性以及可使椎板及黄韧带增厚而导致医源性椎管狭窄症。因此，如非手术治疗无效应及时进行手术。
, 百拇医药
手术的目的在于摘除突出的髓核，消除对神经根的压力。手术的方法很多，可从后路进入，“开窗”进入椎管，也可作半椎板切除或全椎板切除暴露。这三种方法均有其优缺点，椎板切除越少，对脊柱稳定性的影响越少，但对暴露的范围越小，难以彻底切除突出物，甚至会使突出物不能被发现而遗漏。一般认为如果不切除小关节突，对脊柱的稳定性影响不大，可以通过手术后腰肌锻炼来弥补，但如手术中为扩大暴露而切除了小关节突，必须加做横突融合术以维持稳定。另外有学者报告经前路(腹腔或腹膜外)切除椎间盘，同时可做椎体间融合术，对保护脊柱的稳定性有利，但主要的缺点是不能看到突出物对神经根的压迫，只能盲目的将椎间盘全部切除，且暴露困难，术野深以及可能会损伤周围的血管及其他结构，未得到广泛应用。
手术的并发症为①硬膜破裂。只需作修补即可，但如缝合不紧密，有发生脑脊液漏的可能性。②神经根损伤，这大多在分离粘连时所致，一般均可以恢复。少数是被刀切断，这是应当避免的。椎间盘手术较精细，要求术者有一定的操作经验，不可贸然进行。③腹膜后血管损伤及肠管损伤。这都是在切除突出物时，进刀太深或在抓刮、钳夹时太深所致，文献上已有不少报告，这是应当注意。关于手术探查几个间隙，是否两侧均要探查等问题。我们认为应结合手术前的资料。有双侧症状者应两侧探查，但如一侧探查时发现对侧可能亦有突出，亦应探查对侧。由于腰椎间盘突出症绝大多数发生在腰4、5及腰5骶1，所以许多人主张常规探查这两个间隙，这对手术前未做过造影等者尤为适应，如术前经过造影、CT、MRI等检查，而且突出平面与临床症状相符者，可以考虑仅探查突出的间隙。总之，椎间盘突出症的手术，并不是一个很简单的问题，在术前应进行仔细研究。
, 百拇医药
孟氏骨折外固定架治疗胫骨平台骨折
我院在1991年至1992年间，应用孟氏骨折外固定架治疗胫骨平台骨折，收到较好效果，现小结如下：
临床资料
年龄与性别：最小24岁，最大52岁，男8例，女2例。受伤至就诊时间:最快2小时，最长33天。骨折类型:外侧平台劈裂骨折2例，内侧平台劈裂骨折1例，外侧平台劈裂塌陷3例，(其中1例塌陷0。5CM，2例塌陷1CM)，双侧平台粉碎骨折4例(其中2例平台塌陷1CM，2例平台塌陷1。5CM)。
治疗方法
1、复位：无移位或移位轻微的骨折不需整复，如骨折块向双侧明显移位或塌陷超过1CM则需复位。一般采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，先抽出关节内积血，如外髁骨折则由一助手握住患肢大腿下端，别一助手握住小腿的下端，并将膝关节于伸直内翻位进行拔伸牵引，借膝关节及外侧副韧带紧张而牵拉外髁，术者同时用双手掌自胫骨上端内外侧向中央部推迫挤压，使骨片靠拢。内髁骨折复位与上相同，只是牵引时将膝关节外翻，双髁骨折，牵引时膝关节置于中立位，使双髁所受牵引力相同。如陈旧骨折，或骨折移位较大，手法无法复位，则可在透视下用克氏针进行撬拔，如仍不能整复移位的骨折片，则应行开放复位，术中撬起移位或塌陷的骨折块，其下方的骨质缺损可填入松质骨，并用克氏针固定。
, 百拇医药
2、固定：骨折复位后，即行外固定架固定，先在股骨下端于髁上部位由内向外穿一枚3MM克氏针。再在胫骨下端约于外髁尖上4横指处由外向内贴腓骨前缘穿一枚3MM克氏针，连接外固定架，旋动应力杆上的螺丝作牵引，当感手下有一定阻力后停止牵引，封好针眼，患肢抬高，膝关节保持微屈位。术后随时观察针道情况，如患者一般情况良好，第2天即可扶双拐下地不负重行走。主动锻炼股四头肌收缩，一般用外固定架固定后，患肢可作30度屈膝活动。
本组病例，除1例开放复位外，其它全用些方法复位，全部用外固定架治疗。术后8--12周，拍片视骨折愈合情况而去外固定架。一般在16周后方负重。
治疗结果
1、优，骨性愈合，膝关节伸屈正常，活动无疼痛，恢复原工作7例。
2、良，骨性愈合，膝关节屈曲达110度，行走无疼痛，可恢复原工作2例。
, 百拇医药
3、可，骨性愈合，膝关节屈曲达90度，膝关节有不稳或时有疼痛，对体力劳动有一定影响1例。
4、差，骨折畸形愈合，膝关节屈曲小于90度，膝关节常有疼痛，不能适应体力劳动(本组无差病例)。
体会
通过应用外固定架治疗平台骨折体会到，只要平台塌陷不超过1CM，便要用外固定架进行治疗，能早期活动，使骨折愈合过程中按股骨髁的形态，重新模造成型，无论对单髁劈裂骨折或双髁粉碎骨折，均能获得一个稳定，无疼，功能完好的关节。而对一些陈旧骨折，塌陷较大的骨折，经开放复位后仍可应用外固定架进行治疗。具有固定简便，损伤小，固定牢固等优点。中西医结合治疗骨折特点是动静结合。孟氏骨折外固定架治疗平台骨折，给膝关节早期活动提供了生物力学基础。经临床观察体会到，患膝连接外固定架后，膝关节处在牵引力作用状态下，此时膝关节在休息时便处于伸直或微屈曲位。当绳肌收缩时，膝关节将克服外固定支架的牵引力而屈曲，当绳肌收缩力越大，屈曲角度越大，膝关节受牵引力随着加大。当膝关节屈曲到一定角度(约屈曲30度)，可见克氏针开始弯曲，此时肌肉收缩力大于牵引力，膝关节节面有可能承受压力，所以在功能锻炼时以屈曲不超过30度为宜，能使膝关节在牵引力作用下进行活动，防止关节内外粘连，为日后功能恢复提供基础。并且由于应用外固定架治疗，可以早离床，特别对老年患者，可以减少长期卧床合并症。由于应用此方法治疗平台骨折病例尚少，需要不断总结提高。但无疑此疗法是治疗平台骨折的好方法。希望同道们提出指正。
FX120, http://www.100md.com