下肢动脉硬化闭塞症应从严掌握手术和介入指征
随着生活水平和医学诊断技术的不断提高，周围动脉硬化性闭塞症(PAOD)发病率呈逐年上升趋势。治疗动脉硬化下肢缺血的下肢血管旁路转流术和扩张支架术已在国内广泛开展，手术量增长迅猛。但在不断提高手术水平的同时，也应严格掌握手术和介入治疗的指征，临床医师尤其是血管外科专业人员对此应有清醒的认识。
静息痛、缺血性溃疡是手术和介入指征
大多数间歇性跛行患者病情稳定，也就是说，实际上大部分患者并不需要手术治疗。只有在严重影响生活和工作，或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。间歇性跛行实际上在老年人中发病率很高 在美国65岁以上人群中，间歇性跛行患者占3%，在苏格兰爱丁堡55～74岁的人群中，间歇性跛行患者占4.6%，在瑞典50～89岁人群中占4.1%，而且间歇性跛行的发生率随年龄的增长而明显增加。
过去近40年的研究提示，约1/4间歇性跛行患者可自发改善，1/3～1/2保持不变，只有约1/4的患者病情加重。美国匹兹堡大学医学中心长达15年的观察研究显示，缺血性间歇性跛行患者10年累积截肢率<10%， 10年累积手术血管重建率为18%。患者踝/肱指数(ABI)平均每年下降0.014，跛行距离平均每年缩短8.4米。静息痛和缺血性溃疡发生率分别为23%和30%。病死率与静息痛和组织坏死有密切联系。在一些研究中，所谓的危重肢体缺血患者1年病死率约为20%。因此目前只有对出现静息痛、溃疡时的慢性严重肢体缺血患者，才积极考虑行外科血管重建或介入等治疗，以防止截肢和肢体功能丧失，甚至挽救生命。
手术与介入治疗面临的问题
下肢重建血管的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。只有主髂动脉闭塞的腹主-髂动脉或腹主-股动脉人工血管转流长期效果好，如安贞医院报告，近300例主髂动脉重建5年通畅率可达82%，腹股沟以远的血管转流术的通畅率并不满意。目前移植材料仍以自体大隐静脉为首选，5年通畅率约为70%。而人工血管长期通畅率更低，尤其是膝下血管重建，5年通畅率仅为50%左右。因此膝关节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材料。
PAOD的介入治疗仍局限于短段病变，目前短段主髂动脉病变的球囊扩张和支架术效果满意，但总体看，长期通畅率还是低于外科手术。对于股浅动脉以远的球囊扩张和支架术效果不佳，3年通畅率低于60%。因此，血管腔内治疗和外科血管重建的风险与疗效比的问题还有待于设计良好的对比性临床试验来解决。
就国内情况而言，目前介入和外科血管重建手术的适应证过宽，造成一些患者术后血管近期通畅率很差，且再次手术后截肢率明显增高。这些均说明严格掌握介入、手术治疗的指征、选择合适的手术方案和选择正确的血管移植材料的重要性。我们应当清楚地意识到，下肢缺血症状仅为全身动脉硬化的外周血管表现，患者往往合并心脑血管疾病，更多的患者死于冠心病和脑血管疾病。对于一般的间歇性跛行，一般应首选功能锻炼和药物治疗。同时下肢缺血性跛行是全身动脉硬化的标志，应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救一条肢体。, 百拇医药(首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 吴庆华)
静息痛、缺血性溃疡是手术和介入指征
大多数间歇性跛行患者病情稳定，也就是说，实际上大部分患者并不需要手术治疗。只有在严重影响生活和工作，或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。间歇性跛行实际上在老年人中发病率很高 在美国65岁以上人群中，间歇性跛行患者占3%，在苏格兰爱丁堡55～74岁的人群中，间歇性跛行患者占4.6%，在瑞典50～89岁人群中占4.1%，而且间歇性跛行的发生率随年龄的增长而明显增加。
过去近40年的研究提示，约1/4间歇性跛行患者可自发改善，1/3～1/2保持不变，只有约1/4的患者病情加重。美国匹兹堡大学医学中心长达15年的观察研究显示，缺血性间歇性跛行患者10年累积截肢率<10%， 10年累积手术血管重建率为18%。患者踝/肱指数(ABI)平均每年下降0.014，跛行距离平均每年缩短8.4米。静息痛和缺血性溃疡发生率分别为23%和30%。病死率与静息痛和组织坏死有密切联系。在一些研究中，所谓的危重肢体缺血患者1年病死率约为20%。因此目前只有对出现静息痛、溃疡时的慢性严重肢体缺血患者，才积极考虑行外科血管重建或介入等治疗，以防止截肢和肢体功能丧失，甚至挽救生命。
手术与介入治疗面临的问题
下肢重建血管的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。只有主髂动脉闭塞的腹主-髂动脉或腹主-股动脉人工血管转流长期效果好，如安贞医院报告，近300例主髂动脉重建5年通畅率可达82%，腹股沟以远的血管转流术的通畅率并不满意。目前移植材料仍以自体大隐静脉为首选，5年通畅率约为70%。而人工血管长期通畅率更低，尤其是膝下血管重建，5年通畅率仅为50%左右。因此膝关节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材料。
PAOD的介入治疗仍局限于短段病变，目前短段主髂动脉病变的球囊扩张和支架术效果满意，但总体看，长期通畅率还是低于外科手术。对于股浅动脉以远的球囊扩张和支架术效果不佳，3年通畅率低于60%。因此，血管腔内治疗和外科血管重建的风险与疗效比的问题还有待于设计良好的对比性临床试验来解决。
就国内情况而言，目前介入和外科血管重建手术的适应证过宽，造成一些患者术后血管近期通畅率很差，且再次手术后截肢率明显增高。这些均说明严格掌握介入、手术治疗的指征、选择合适的手术方案和选择正确的血管移植材料的重要性。我们应当清楚地意识到，下肢缺血症状仅为全身动脉硬化的外周血管表现，患者往往合并心脑血管疾病，更多的患者死于冠心病和脑血管疾病。对于一般的间歇性跛行，一般应首选功能锻炼和药物治疗。同时下肢缺血性跛行是全身动脉硬化的标志，应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救一条肢体。, 百拇医药(首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 吴庆华)