中医临床禁忌系列讲座：便秘(上接9月11日第8版)
临床操作禁忌
1.忌不注重腹部查体
对于便秘患者，详细进行腹部的检查，对病因诊断尤为重要。
(1)腹部触诊扪及包块，应注意腹部有正常包块和病理性包块的不同，切忌不仔细区分而做出错误判断，贻误病情。腹部常见的正常包块有：①乙状结肠、直肠粪块最为常见，位于左下腹，呈光滑条索状，无压痛，可被手指推动，但粪块有时呈粗条索、轻压痛，易被误诊为肿瘤，可在腹块部位的皮肤上做标志，隔日复查，如排便后消失，可与肿瘤鉴别。②痉挛性便秘时，可扪及痉挛肠曲形成的条索状肿块，质地中等，其大小有变化，时现时消，可与器质性疾病的肿块相鉴别。③腹壁瘦薄松软的患者可在脐部略左侧深部触及腹主动脉，有搏动感。④腹直肌在腹部中线两侧对称出现，较浅表，抬头腹肌紧张时更明显，可与肿块鉴别。⑤腹壁薄而软的患者，可在前正中线的后腹壁前方触及3~5腰椎椎体，轮廓清楚，呈骨质硬度。⑥其他如充盈的膀胱、肾脏、卵巢囊肿、子宫肌瘤、骶骨岬等亦要仔细鉴别。在除外正常腹部包块时，应注意从肿块的大小、部位、边界、表面形态、硬度、活动度、压痛等方面初步分析判断肿块的性质。发现病理性肿块时，应及时行相关的辅助检查以尽快确诊，避免漏诊。
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(2)疑诊肠梗阻时，不能完全根据排便、排气现象的消失来判断。完全性肠梗阻时，患者一般无排便、排气现象，但高位小肠梗阻的初期，如梗阻以下肠腔内积存有粪便和气体，则可有排便、排气；肠扭转、肠套叠、结肠癌所致的肠梗阻，患者可有血便或脓血便排出。因此，在疑诊肠梗阻时，应根据大便情况，腹痛、腹胀、呕吐等症状及肠鸣音亢进或消失、腹平片综合分析，及时作出判断，以明确引起肠梗阻的病因。
2.忌忽视直肠指诊
直肠指诊是内科医生容易忽视的检查方法，应予注意。直肠指诊对肛门、直肠局部疾病如直肠癌、痔疮、局部狭窄具有重要诊断价值。在有慢性便秘伴便血患者，直肠指诊应作为常规检查，对及时诊断或排除直肠癌有重大帮助。在直肠指诊发现包块时，应区别是粪块、直肠癌、或是其他病变。一般情况下，粪块坚硬，可被指尖推动；直肠癌时，可扪及肠腔内坚硬凹凸不平的包块，指间带有粘液或血液；直肠息肉时，可触及柔软、光滑、有弹性的包块。
, 百拇医药 3.忌辅助检查不酌情选择
肠道疾病引起的便秘，胃肠X线检查、纤维肠镜检查是确诊病因的常用、有效的方法，但在检查方法的选择时，应根据病情酌情考虑。
(1)胃肠X线检查：胃肠钡餐检查对了解胃肠运动功能有重要价值。在肠易激综合征时，可见结肠袋形加深、结肠痉挛，有时出现线样结肠，具有确诊意义。对于完全性肠梗阻时，钡餐检查属禁忌，应予注意。对于疑诊结肠癌时，气钡双重造影检查是有效的常规方法。
(2)纤维肠镜检查：对于慢性便秘患者，纤维肠镜检查可直接观察粘膜病变情况，有无肿物，并可作组织活检以明确病变的性质。在选择纤维肠镜检查时，应注意以下几点：①肠道准备要彻底，否则检查不能正常进行，徒添患者痛苦。②应初步估计病变所在部位，有目的地选择直肠镜、乙状结肠镜、全结肠镜检查，使患者免受不必要的痛苦。③在检查前，应向患者或家属说明有并发穿孔、出血等可能出现的并发症，特别是对于老年人、有心脏病病史者、身体衰弱者，更应说明在检查过程中有可能出现心脏的严重并发症如心律失常等的可能，征得患者或家属同意后才可进行。④对有明确直肠、乙状结肠狭窄者，严重的溃疡性结肠炎伴肠腔狭窄者，严重心肺功能不全、妊娠等，应禁忌作纤维肠镜检查。有出血倾向者，应慎重作粘膜活组织检查。
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治疗处方禁忌
便秘的治疗，切忌单纯机械地通用急攻通下之法，以图一时之快，而应根据寒热虚实不同的病因病机与证候性质，采用不同的治疗方法。而通下法的应用，亦不是仅用大黄、芒硝之类。《谢映庐医案·便秘门》指出：“攻下颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，有补中益气之法，有开冰开冻之法，有导法，有熨法。”
1.忌急时不急通下
对于大便不解时间较长的患者，可根据下列情况酌情通便治疗：伴腹胀腹痛、头痛头晕、脘闷心烦等不适症状者，伴有高血压病、心脏疾病，有可能出现并发症者，有可能并发肠梗阻者，可考虑用大黄粉、芒硝粉冲服，或用番泻叶泡水饮用，或用开塞露纳肛，或采用灌肠方法等，先通大便，再图缓治。
2.忌不辨寒热虚实
, 百拇医药
(1)热秘：多为胃肠燥热所致，治疗时应根据燥热程度的不同选方用药。一般燥热便秘，宜用麻子仁丸，清热润肠，通便而不伤正。如有痞、满、燥、实四症及苔黄脉实者，则宜用大、小承气汤，急下实热燥结，存阴救阴。如燥热不甚者，又宜缓下，忌用急攻。若燥热内结而津液已伤或阴虚燥热内结而便秘者，则宜增水行舟，切忌单纯攻下而更伤阴津。在用药时，大黄、芒硝如用于急攻，一定要后下或用大黄粉、芒硝粉冲服，切忌与其他药物同时入煎而减弱泻下作用，达不到治疗效果。至于生大黄的剂量，不必过于拘泥，而应因人而宜，根据体质的强弱、病情的虚实酌情使用，可3～30g不等。对于孕妇、月经期妇女便秘者，忌用峻猛攻下类药物。
(2)气秘：多为肝脾气机郁结，传导失常所致。治疗常用四磨汤、五磨饮子、六磨汤调理肝脾、行气导滞。气机郁滞容易化火，且理气之品多辛香温燥，故气郁化火，伴口苦咽干者，六磨汤较四磨汤、五磨饮子更为适宜，该方中加大黄，既能清火通便，又兼制理气药物过于温燥。理气药物应酌情选择：青皮、枳实为破气之品，慎用于兼有气虚者；枳实可增强子宫平滑肌的收缩，对孕妇便秘者宜慎用或禁用；伴阴虚火旺者，慎用木香、乌药、沉香等过于辛温助热之品。另外，对于气虚便秘，不能仅拘泥于肝脾气机郁结而一味调理肝脾，忽视从肺治疗。肺与大肠相表里，肺失宣肃，可致腑气不降而导致便秘，治疗又当用苏子降气汤这一类药物宣降肺气，使上窍得开，下窍自通。
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(3)虚秘：治疗以扶正为主，配合润肠通便之法，忌单纯扶正，亦要慎用攻下药物，以免造成虚虚实实之误。治疗虚秘，既要分清气、血、阴、阳亏虚的不同，又要注意相互兼夹的可能。如气血亏虚、气阴两虚、气虚兼阳虚、阴虚兼血虚等，而不能机械地从气虚、血虚、阴虚、阳虚论治。对于冷秘寒结较重，大便不通、腹满胀痛，甚至气急暴厥者，病情急剧，可急用三物备急丸攻逐寒结，但巴豆有大毒，非急重之时不宜使用，成人用量不宜超过3g，儿童更要酌情减量，孕妇、年老体弱者禁用。
3.忌忽视病因治疗
器质性便秘的病因很多，治疗时应首先明确病因，针对病因治疗。如忽视病因治疗，随意通便对症处理，不但效果不好，且容易延误病情。对于功能性便秘，在针对病因进行调摄的基础上，适当通便治疗，方可取得较好的效果。
4.忌通便对症治疗方法不当
对于针对病因治疗后效果不明显的患者，或便秘时间较长，患者伴有不适症状者，或患者伴有心脑血管疾病，有可能因便秘引起并发症者，则可考虑通便对症治疗。泻下通便治疗，不宜滥用或久用，如滥用强泻药物，可导致肠道粘膜的敏感性减弱，形成对药物依赖性，反而成为引起便秘的原因；而长期服用缓泻药物，又可使肠道失去自行排便功能。
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(1)服用缓泻药物：如硫酸镁、甘油、蓖麻油、石蜡油、植物油等，上述药物口服有刺激性，一般用于临时通便，不主张经常或长期服用。长期服用缓泻药物可使肠道失去自行排便功能。因此，便秘缓解后，应鼓励病人锻炼养成正常的排便习惯。
(2)中药番泻叶沸水冲泡：用于功能性便秘的治疗时，可每日小剂量(3～6g)饮用，效果较好；大剂量(一般为6～15g)饮用时，可作为临时通便治疗的措施之一。
(3)开塞露、甘油栓纳肛：是一种常用的通便方法，多用于小儿及年老体弱的患者。注意甘油栓应塞入肛门内6～7cm处，开塞露塞入肛门后，应让患者尽量保留10分钟，才能达到通便的目的。
(4)灌肠治疗：一般为粪块嵌塞或上述方法效果不好时采用的临时通便措施，灌肠治疗时应注意以下几点：①一定要注意灌肠药液的温度，一般为39℃～41℃，尤其要谨防温度过高烫伤肠道粘膜。②根据不同的患者选择灌肠药液。对于年老体弱、小儿、孕妇便秘者，可选用无刺激性的生理盐水200～500毫升，或用50%的甘油盐水100～200ml；对于成人体质较壮实者，用量可增大，一般用生理盐水或0.5%～1%肥皂水500～1000ml，或用5%的甘油盐水200～500ml。③灌肠治疗用于临时通便，一般不需要采用保留灌肠的方法。
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医嘱禁忌
1.忌不纠正不良的饮食习惯
每天应摄入足量的食物，不偏食，食物应粗细搭配，富含纤维素。老年人便秘应食用富含油脂的食品如黑芝麻、松子仁、胡桃肉、蜂蜜、杏仁等，对改善便秘有较好的作用。每天应摄入足量的水分，以白开水为主，忌茶水和饮料。
2.忌不定时排便
养成每日定时排便的习惯，这样可刺激排便反射，对防治便秘很有益处。
此外，应注意起居有规律，保持精神舒畅，进行适宜的体育运动，均有利于便秘的治疗。, 百拇医药(张纾难)
1.忌不注重腹部查体
对于便秘患者，详细进行腹部的检查，对病因诊断尤为重要。
(1)腹部触诊扪及包块，应注意腹部有正常包块和病理性包块的不同，切忌不仔细区分而做出错误判断，贻误病情。腹部常见的正常包块有：①乙状结肠、直肠粪块最为常见，位于左下腹，呈光滑条索状，无压痛，可被手指推动，但粪块有时呈粗条索、轻压痛，易被误诊为肿瘤，可在腹块部位的皮肤上做标志，隔日复查，如排便后消失，可与肿瘤鉴别。②痉挛性便秘时，可扪及痉挛肠曲形成的条索状肿块，质地中等，其大小有变化，时现时消，可与器质性疾病的肿块相鉴别。③腹壁瘦薄松软的患者可在脐部略左侧深部触及腹主动脉，有搏动感。④腹直肌在腹部中线两侧对称出现，较浅表，抬头腹肌紧张时更明显，可与肿块鉴别。⑤腹壁薄而软的患者，可在前正中线的后腹壁前方触及3~5腰椎椎体，轮廓清楚，呈骨质硬度。⑥其他如充盈的膀胱、肾脏、卵巢囊肿、子宫肌瘤、骶骨岬等亦要仔细鉴别。在除外正常腹部包块时，应注意从肿块的大小、部位、边界、表面形态、硬度、活动度、压痛等方面初步分析判断肿块的性质。发现病理性肿块时，应及时行相关的辅助检查以尽快确诊，避免漏诊。
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(2)疑诊肠梗阻时，不能完全根据排便、排气现象的消失来判断。完全性肠梗阻时，患者一般无排便、排气现象，但高位小肠梗阻的初期，如梗阻以下肠腔内积存有粪便和气体，则可有排便、排气；肠扭转、肠套叠、结肠癌所致的肠梗阻，患者可有血便或脓血便排出。因此，在疑诊肠梗阻时，应根据大便情况，腹痛、腹胀、呕吐等症状及肠鸣音亢进或消失、腹平片综合分析，及时作出判断，以明确引起肠梗阻的病因。
2.忌忽视直肠指诊
直肠指诊是内科医生容易忽视的检查方法，应予注意。直肠指诊对肛门、直肠局部疾病如直肠癌、痔疮、局部狭窄具有重要诊断价值。在有慢性便秘伴便血患者，直肠指诊应作为常规检查，对及时诊断或排除直肠癌有重大帮助。在直肠指诊发现包块时，应区别是粪块、直肠癌、或是其他病变。一般情况下，粪块坚硬，可被指尖推动；直肠癌时，可扪及肠腔内坚硬凹凸不平的包块，指间带有粘液或血液；直肠息肉时，可触及柔软、光滑、有弹性的包块。
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肠道疾病引起的便秘，胃肠X线检查、纤维肠镜检查是确诊病因的常用、有效的方法，但在检查方法的选择时，应根据病情酌情考虑。
(1)胃肠X线检查：胃肠钡餐检查对了解胃肠运动功能有重要价值。在肠易激综合征时，可见结肠袋形加深、结肠痉挛，有时出现线样结肠，具有确诊意义。对于完全性肠梗阻时，钡餐检查属禁忌，应予注意。对于疑诊结肠癌时，气钡双重造影检查是有效的常规方法。
(2)纤维肠镜检查：对于慢性便秘患者，纤维肠镜检查可直接观察粘膜病变情况，有无肿物，并可作组织活检以明确病变的性质。在选择纤维肠镜检查时，应注意以下几点：①肠道准备要彻底，否则检查不能正常进行，徒添患者痛苦。②应初步估计病变所在部位，有目的地选择直肠镜、乙状结肠镜、全结肠镜检查，使患者免受不必要的痛苦。③在检查前，应向患者或家属说明有并发穿孔、出血等可能出现的并发症，特别是对于老年人、有心脏病病史者、身体衰弱者，更应说明在检查过程中有可能出现心脏的严重并发症如心律失常等的可能，征得患者或家属同意后才可进行。④对有明确直肠、乙状结肠狭窄者，严重的溃疡性结肠炎伴肠腔狭窄者，严重心肺功能不全、妊娠等，应禁忌作纤维肠镜检查。有出血倾向者，应慎重作粘膜活组织检查。
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治疗处方禁忌
便秘的治疗，切忌单纯机械地通用急攻通下之法，以图一时之快，而应根据寒热虚实不同的病因病机与证候性质，采用不同的治疗方法。而通下法的应用，亦不是仅用大黄、芒硝之类。《谢映庐医案·便秘门》指出：“攻下颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，有补中益气之法，有开冰开冻之法，有导法，有熨法。”
1.忌急时不急通下
对于大便不解时间较长的患者，可根据下列情况酌情通便治疗：伴腹胀腹痛、头痛头晕、脘闷心烦等不适症状者，伴有高血压病、心脏疾病，有可能出现并发症者，有可能并发肠梗阻者，可考虑用大黄粉、芒硝粉冲服，或用番泻叶泡水饮用，或用开塞露纳肛，或采用灌肠方法等，先通大便，再图缓治。
2.忌不辨寒热虚实
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(1)热秘：多为胃肠燥热所致，治疗时应根据燥热程度的不同选方用药。一般燥热便秘，宜用麻子仁丸，清热润肠，通便而不伤正。如有痞、满、燥、实四症及苔黄脉实者，则宜用大、小承气汤，急下实热燥结，存阴救阴。如燥热不甚者，又宜缓下，忌用急攻。若燥热内结而津液已伤或阴虚燥热内结而便秘者，则宜增水行舟，切忌单纯攻下而更伤阴津。在用药时，大黄、芒硝如用于急攻，一定要后下或用大黄粉、芒硝粉冲服，切忌与其他药物同时入煎而减弱泻下作用，达不到治疗效果。至于生大黄的剂量，不必过于拘泥，而应因人而宜，根据体质的强弱、病情的虚实酌情使用，可3～30g不等。对于孕妇、月经期妇女便秘者，忌用峻猛攻下类药物。
(2)气秘：多为肝脾气机郁结，传导失常所致。治疗常用四磨汤、五磨饮子、六磨汤调理肝脾、行气导滞。气机郁滞容易化火，且理气之品多辛香温燥，故气郁化火，伴口苦咽干者，六磨汤较四磨汤、五磨饮子更为适宜，该方中加大黄，既能清火通便，又兼制理气药物过于温燥。理气药物应酌情选择：青皮、枳实为破气之品，慎用于兼有气虚者；枳实可增强子宫平滑肌的收缩，对孕妇便秘者宜慎用或禁用；伴阴虚火旺者，慎用木香、乌药、沉香等过于辛温助热之品。另外，对于气虚便秘，不能仅拘泥于肝脾气机郁结而一味调理肝脾，忽视从肺治疗。肺与大肠相表里，肺失宣肃，可致腑气不降而导致便秘，治疗又当用苏子降气汤这一类药物宣降肺气，使上窍得开，下窍自通。
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(3)虚秘：治疗以扶正为主，配合润肠通便之法，忌单纯扶正，亦要慎用攻下药物，以免造成虚虚实实之误。治疗虚秘，既要分清气、血、阴、阳亏虚的不同，又要注意相互兼夹的可能。如气血亏虚、气阴两虚、气虚兼阳虚、阴虚兼血虚等，而不能机械地从气虚、血虚、阴虚、阳虚论治。对于冷秘寒结较重，大便不通、腹满胀痛，甚至气急暴厥者，病情急剧，可急用三物备急丸攻逐寒结，但巴豆有大毒，非急重之时不宜使用，成人用量不宜超过3g，儿童更要酌情减量，孕妇、年老体弱者禁用。
3.忌忽视病因治疗
器质性便秘的病因很多，治疗时应首先明确病因，针对病因治疗。如忽视病因治疗，随意通便对症处理，不但效果不好，且容易延误病情。对于功能性便秘，在针对病因进行调摄的基础上，适当通便治疗，方可取得较好的效果。
4.忌通便对症治疗方法不当
对于针对病因治疗后效果不明显的患者，或便秘时间较长，患者伴有不适症状者，或患者伴有心脑血管疾病，有可能因便秘引起并发症者，则可考虑通便对症治疗。泻下通便治疗，不宜滥用或久用，如滥用强泻药物，可导致肠道粘膜的敏感性减弱，形成对药物依赖性，反而成为引起便秘的原因；而长期服用缓泻药物，又可使肠道失去自行排便功能。
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(1)服用缓泻药物：如硫酸镁、甘油、蓖麻油、石蜡油、植物油等，上述药物口服有刺激性，一般用于临时通便，不主张经常或长期服用。长期服用缓泻药物可使肠道失去自行排便功能。因此，便秘缓解后，应鼓励病人锻炼养成正常的排便习惯。
(2)中药番泻叶沸水冲泡：用于功能性便秘的治疗时，可每日小剂量(3～6g)饮用，效果较好；大剂量(一般为6～15g)饮用时，可作为临时通便治疗的措施之一。
(3)开塞露、甘油栓纳肛：是一种常用的通便方法，多用于小儿及年老体弱的患者。注意甘油栓应塞入肛门内6～7cm处，开塞露塞入肛门后，应让患者尽量保留10分钟，才能达到通便的目的。
(4)灌肠治疗：一般为粪块嵌塞或上述方法效果不好时采用的临时通便措施，灌肠治疗时应注意以下几点：①一定要注意灌肠药液的温度，一般为39℃～41℃，尤其要谨防温度过高烫伤肠道粘膜。②根据不同的患者选择灌肠药液。对于年老体弱、小儿、孕妇便秘者，可选用无刺激性的生理盐水200～500毫升，或用50%的甘油盐水100～200ml；对于成人体质较壮实者，用量可增大，一般用生理盐水或0.5%～1%肥皂水500～1000ml，或用5%的甘油盐水200～500ml。③灌肠治疗用于临时通便，一般不需要采用保留灌肠的方法。
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医嘱禁忌
1.忌不纠正不良的饮食习惯
每天应摄入足量的食物，不偏食，食物应粗细搭配，富含纤维素。老年人便秘应食用富含油脂的食品如黑芝麻、松子仁、胡桃肉、蜂蜜、杏仁等，对改善便秘有较好的作用。每天应摄入足量的水分，以白开水为主，忌茶水和饮料。
2.忌不定时排便
养成每日定时排便的习惯，这样可刺激排便反射，对防治便秘很有益处。
此外，应注意起居有规律，保持精神舒畅，进行适宜的体育运动，均有利于便秘的治疗。, 百拇医药(张纾难)