读案方法：比较法
比较法是建立联系、鉴别差异的方法之一。读案中的比较法，即通过两个以上的同类医案在主证、治法、方药上的相互比较，从而揭示作者辨证立法用药的主要经验与学术思想。我们知道，各案的具体内容是千差万别的，但是医案出于医家一人之手，医家的学术观点、治疗经验，必然反映在医案中；即便不是出于一时一人之手的同类医案，但只要是同一种疾病、同一张方剂、同一治法，其中也必然有着或多或少的联系。因而，当读案中见到个别医案记录分析欠详时，运用比较的方法，就能使散在于医案中的辨证、立法、处方、用药的点滴经验系统起来，加深认识；同时，也能比较客观地掌握某些疾病的变化规律，研究探讨名医的学术思想与用药特点。华岫云曾将比较法作为读《临证指南医案》的重要方法加以介绍，他说：“就一门而论，当察其病情、病状、脉象各异处，则知病虽同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法；此案用何方，彼案另有何方，从其错综变化处，细心参玩。……切勿草率看过，若但得其皮毛，而不得其神髓，终无益也”。(《临证指南医案·凡例》)
运用比较法的关键，是注意医案间的可比性。按照中医的特点，一般可从病证、症状、治法、方药以及医家等方面进行比较和分类。举例如下：
, 百拇医药
一、同一位医家、同一种病证的医案比较，重在了解该病证的辨证论治规律。如下：
〔案1〕
某，24。病后胃气不苏，不饥少纳，姑与清养。
鲜省头草三钱 白大麦仁五钱 新会皮一钱
陈半夏曲一钱 川斛三钱 乌梅五分
〔案2〕
王。数年病伤不复，不饥不纳。九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通，即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。
麦冬一钱 火麻仁一钱半炒
水炙黑小甘草五分 生白芍二钱 临服入青甘蔗浆一杯
, 百拇医药
〔案3〕
潘。不饥不食，假寐惊跳，心营热入，胃汁全亏，调摄十日可愈。
鲜生地 麦冬 知母 竹叶心 火麻仁
银花
〔案4〕
郑，43。脉濡无力，唇赤舌干，微眩，不饥不饱，此天暖气泄，而烦劳再伤阳气。夫卫外之阳，内应乎胃，胃既逆，则不纳不饥矣。
炒麦冬 木瓜 乌梅肉 川斛 大麦仁
〔案5〕
某。怀妊，痢滞半岁，胃阴既亏，阳气上逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤，津液已耗，燥补燥劫，恐阴愈伤，而胎元不保，议益胃和阳生津治之。
, 百拇医药
熟地 乌梅 白芍 山药 建莲
茯苓 用川斛煎汤代水
〔案6〕
陶某，16。色黄，脉小数，右空大，咳呕血溢，饮食渐减，用建中旬日颇安。沐浴气动，血咳复至，当以静药养胃阴方。
金匮麦门冬汤(人参 麦冬 半夏 粳米
大枣)去半夏
〔案7〕
张，17。入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿《金匮》麦门冬汤制膏。
参须二两 北沙参一两 生甘草五钱
, 百拇医药
生扁豆二钱 麦冬二两 南枣二两 熬膏
(以上选自《临证指南医案》)
编者按：从以上几则胃阴虚证医案对比分析，可以略见叶天士于胃阴虚证的辨证论治经验。胃阴虚的辨证方面，以不饥少纳、内热口渴为主证，或便秘，或呕秽，或咳血，或唇赤舌干。用药以甘寒甘平为主，如麦冬、石斛、大麦仁等。变化有四：①清养法：适宜于病后胃气不苏，药取甘寒与微苦微辛之品，想系湿热病后，余邪未尽而胃阴已伤，故有鲜省头草(佩兰)、陈半夏曲、新会皮以化湿和胃(案1)；②甘凉法：适宜于胃阴伤而内有燥热者，证见风温咳嗽、舌咽干燥、思凉饮、便秘、咳血等，用药纯取甘凉，如麦冬、蔗浆、知母等(案2~3)；③酸苦法：适宜于肝胃阴伤者，证见呕恶、唇赤舌干、眩晕等，药用乌梅、麦冬、白芍、石斛、木瓜等，酸甘两济其阴(案4~5)；④甘缓法：适宜于脾气胃阴俱不足者，多见神倦、食少、咳血、易于伤风、色黄、脉空大等证，叶氏多以人参、粳米、大枣等以扶脾气，北沙参、麦冬、生扁豆以养胃阴(案6~7)。综观诸案，屡用食物中药，如大麦仁、蔗浆、生扁豆、山药、莲子、粳米、大枣等，甘平益胃，久服无弊，于胃虚者尤为适合。
, 百拇医药
二、同一位医家，同一张方剂的医案比较，重在探讨该医家运用此方的经验。如下：
〔案8〕
阳微，阴浊泛逆，先为咳喘，继而腹满便溏，所谓喘必生胀是也。
真武汤
〔案9〕
脉歇，阳伤阴干，便泄腹膨，宜节食物。
真武汤
〔案10〕
脉微阳作，三疟形浮。
真武汤
〔案11〕
, 百拇医药
阳微饮逆，咳嗽呕恶。
真武汤
〔案12〕
阳微，阴浊上千，脘闷，气冲至咽，大便溏泄，议用真武法。
真武汤
〔案13〕
本为少阴挟邪下利，但舌苔浊腻，脘闷不爽，太阴亦伤矣，症势最险。
真武汤
〔案14〕
哮喘遇劳即发，发则大便溏泄，责在少阴阳虚。
真武丸
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(以上选自《木刻本叶氏医案》)
编者按：从以上7案可见，叶天士将真武汤用治咳喘、疟、痢、痰饮、泄泻诸病之属太阴、少阴阳微者，证见便溏、脘闷、呕恶、腹膨、足肿、舌苔浊腻、脉微歇止等，是阳气式微，水气不化而泛溢使然。真武汤壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，正为此等证设。叶氏之学深得仲景心法，于此亦可见一斑。
三、同—种病证，多位医家的医案比较，在于了解各家诊治此病的特色。如下：
〔案15〕
腰髀痹痛，连及胯腹，痛甚则泛恶清涎，纳谷减少，难于转侧。腰为少阴之府，髀为太阳之经，胯腹为厥阴之界，产后血虚，风寒湿乘隙入太阳少阴厥阴之络，营卫痹塞不通，厥气上逆，挟痰湿阻于中焦，胃失下顺之旨。脉象尺部沉细，寸关弦涩，苔薄腻。书云：“风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。”痛为寒痛，寒郁湿着，显然可见。恙延两月之久，前师谓肝气入络者，又谓血不养筋者，理亦近是，究未能审其致病之源。鄙拟独活寄生汤合吴茱萸汤加味，温经达邪，泄肝化饮。
, 百拇医药
紫丹参 云茯苓 全当归 大白芍
川桂枝 青防风 厚杜仲 怀牛膝 熟附片
北细辛 仙半夏 淡吴萸 川独活 桑寄生
(《清代名医医案精华·丁甘仁医案》)
〔案16〕
寒湿之气，从外而入于内，遍体历节疼痛，而又胸满呕痰。经云：从外之内者，治其外。又云：胃为藏府之长，束筋骨，利机关，皆胃气之流行；然则外通经络，内和胃气，便是治法之纲领矣。
川附 茯苓 南星 半夏 陈皮
木瓜 竹沥 姜汁
(《柳选四家医案·王旭高医案》)
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〔案17〕
四肢经隧之中，遇天冷阴晦，疼痛拘挛。痈疽疡溃脓，其病不发，疡愈，病复至，抑且时常衄鼽。经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，年多气衰，延至废弃沉疴。
当归须四两 干地龙二两 穿山甲二两
白芥子一两 小抚芎一两 生白蒺二两
酒水各半法丸
(《临证指南医案》)
〔案18〕
焕章兄，脉紧而沉，舌淡白，寒湿入络，腰酸脊痛。
茯苓一两 白术一两 薏仁一两
桂枝二钱 车前子三钱
(《近代中医流派经验选集·范文虎医案》)
编者按：风寒湿痹，各家诊治各有特色。范文虎重在祛湿，着眼于先撤外邪；王旭高和胃化痰，是加意于扶助正气。叶天士认为外邪留著经年，必与气血混处，成败瘀凝痰，故立活血化瘀之法，颇有巧思。从各家处方看，范文虎用药简洁而剂量颇重，有经方派之风格；叶天士、王旭高治法灵巧，为时方家的特色；而丁甘仁虽药味较多，但法度森森，亦有经方之精神。, http://www.100md.com
运用比较法的关键，是注意医案间的可比性。按照中医的特点，一般可从病证、症状、治法、方药以及医家等方面进行比较和分类。举例如下：
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一、同一位医家、同一种病证的医案比较，重在了解该病证的辨证论治规律。如下：
〔案1〕
某，24。病后胃气不苏，不饥少纳，姑与清养。
鲜省头草三钱 白大麦仁五钱 新会皮一钱
陈半夏曲一钱 川斛三钱 乌梅五分
〔案2〕
王。数年病伤不复，不饥不纳。九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通，即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。
麦冬一钱 火麻仁一钱半炒
水炙黑小甘草五分 生白芍二钱 临服入青甘蔗浆一杯
, 百拇医药
〔案3〕
潘。不饥不食，假寐惊跳，心营热入，胃汁全亏，调摄十日可愈。
鲜生地 麦冬 知母 竹叶心 火麻仁
银花
〔案4〕
郑，43。脉濡无力，唇赤舌干，微眩，不饥不饱，此天暖气泄，而烦劳再伤阳气。夫卫外之阳，内应乎胃，胃既逆，则不纳不饥矣。
炒麦冬 木瓜 乌梅肉 川斛 大麦仁
〔案5〕
某。怀妊，痢滞半岁，胃阴既亏，阳气上逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤，津液已耗，燥补燥劫，恐阴愈伤，而胎元不保，议益胃和阳生津治之。
, 百拇医药
熟地 乌梅 白芍 山药 建莲
茯苓 用川斛煎汤代水
〔案6〕
陶某，16。色黄，脉小数，右空大，咳呕血溢，饮食渐减，用建中旬日颇安。沐浴气动，血咳复至，当以静药养胃阴方。
金匮麦门冬汤(人参 麦冬 半夏 粳米
大枣)去半夏
〔案7〕
张，17。入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿《金匮》麦门冬汤制膏。
参须二两 北沙参一两 生甘草五钱
, 百拇医药
生扁豆二钱 麦冬二两 南枣二两 熬膏
(以上选自《临证指南医案》)
编者按：从以上几则胃阴虚证医案对比分析，可以略见叶天士于胃阴虚证的辨证论治经验。胃阴虚的辨证方面，以不饥少纳、内热口渴为主证，或便秘，或呕秽，或咳血，或唇赤舌干。用药以甘寒甘平为主，如麦冬、石斛、大麦仁等。变化有四：①清养法：适宜于病后胃气不苏，药取甘寒与微苦微辛之品，想系湿热病后，余邪未尽而胃阴已伤，故有鲜省头草(佩兰)、陈半夏曲、新会皮以化湿和胃(案1)；②甘凉法：适宜于胃阴伤而内有燥热者，证见风温咳嗽、舌咽干燥、思凉饮、便秘、咳血等，用药纯取甘凉，如麦冬、蔗浆、知母等(案2~3)；③酸苦法：适宜于肝胃阴伤者，证见呕恶、唇赤舌干、眩晕等，药用乌梅、麦冬、白芍、石斛、木瓜等，酸甘两济其阴(案4~5)；④甘缓法：适宜于脾气胃阴俱不足者，多见神倦、食少、咳血、易于伤风、色黄、脉空大等证，叶氏多以人参、粳米、大枣等以扶脾气，北沙参、麦冬、生扁豆以养胃阴(案6~7)。综观诸案，屡用食物中药，如大麦仁、蔗浆、生扁豆、山药、莲子、粳米、大枣等，甘平益胃，久服无弊，于胃虚者尤为适合。
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二、同一位医家，同一张方剂的医案比较，重在探讨该医家运用此方的经验。如下：
〔案8〕
阳微，阴浊泛逆，先为咳喘，继而腹满便溏，所谓喘必生胀是也。
真武汤
〔案9〕
脉歇，阳伤阴干，便泄腹膨，宜节食物。
真武汤
〔案10〕
脉微阳作，三疟形浮。
真武汤
〔案11〕
, 百拇医药
阳微饮逆，咳嗽呕恶。
真武汤
〔案12〕
阳微，阴浊上千，脘闷，气冲至咽，大便溏泄，议用真武法。
真武汤
〔案13〕
本为少阴挟邪下利，但舌苔浊腻，脘闷不爽，太阴亦伤矣，症势最险。
真武汤
〔案14〕
哮喘遇劳即发，发则大便溏泄，责在少阴阳虚。
真武丸
, http://www.100md.com
(以上选自《木刻本叶氏医案》)
编者按：从以上7案可见，叶天士将真武汤用治咳喘、疟、痢、痰饮、泄泻诸病之属太阴、少阴阳微者，证见便溏、脘闷、呕恶、腹膨、足肿、舌苔浊腻、脉微歇止等，是阳气式微，水气不化而泛溢使然。真武汤壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，正为此等证设。叶氏之学深得仲景心法，于此亦可见一斑。
三、同—种病证，多位医家的医案比较，在于了解各家诊治此病的特色。如下：
〔案15〕
腰髀痹痛，连及胯腹，痛甚则泛恶清涎，纳谷减少，难于转侧。腰为少阴之府，髀为太阳之经，胯腹为厥阴之界，产后血虚，风寒湿乘隙入太阳少阴厥阴之络，营卫痹塞不通，厥气上逆，挟痰湿阻于中焦，胃失下顺之旨。脉象尺部沉细，寸关弦涩，苔薄腻。书云：“风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。”痛为寒痛，寒郁湿着，显然可见。恙延两月之久，前师谓肝气入络者，又谓血不养筋者，理亦近是，究未能审其致病之源。鄙拟独活寄生汤合吴茱萸汤加味，温经达邪，泄肝化饮。
, 百拇医药
紫丹参 云茯苓 全当归 大白芍
川桂枝 青防风 厚杜仲 怀牛膝 熟附片
北细辛 仙半夏 淡吴萸 川独活 桑寄生
(《清代名医医案精华·丁甘仁医案》)
〔案16〕
寒湿之气，从外而入于内，遍体历节疼痛，而又胸满呕痰。经云：从外之内者，治其外。又云：胃为藏府之长，束筋骨，利机关，皆胃气之流行；然则外通经络，内和胃气，便是治法之纲领矣。
川附 茯苓 南星 半夏 陈皮
木瓜 竹沥 姜汁
(《柳选四家医案·王旭高医案》)
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〔案17〕
四肢经隧之中，遇天冷阴晦，疼痛拘挛。痈疽疡溃脓，其病不发，疡愈，病复至，抑且时常衄鼽。经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，年多气衰，延至废弃沉疴。
当归须四两 干地龙二两 穿山甲二两
白芥子一两 小抚芎一两 生白蒺二两
酒水各半法丸
(《临证指南医案》)
〔案18〕
焕章兄，脉紧而沉，舌淡白，寒湿入络，腰酸脊痛。
茯苓一两 白术一两 薏仁一两
桂枝二钱 车前子三钱
(《近代中医流派经验选集·范文虎医案》)
编者按：风寒湿痹，各家诊治各有特色。范文虎重在祛湿，着眼于先撤外邪；王旭高和胃化痰，是加意于扶助正气。叶天士认为外邪留著经年，必与气血混处，成败瘀凝痰，故立活血化瘀之法，颇有巧思。从各家处方看，范文虎用药简洁而剂量颇重，有经方派之风格；叶天士、王旭高治法灵巧，为时方家的特色；而丁甘仁虽药味较多，但法度森森，亦有经方之精神。, http://www.100md.com