恶性淋巴瘤的造血干细胞移植(2)
二、非霍奇金淋巴瘤(NHL)
1.低度恶 性NHL
虽然低度恶性NHL的自然病程 是8-10年，但CHOP、proMACE-MOPP等 方案并不能明显提高滤泡型低度恶性NHL疗效。初次缓解后如果短时间内疾病迅速进展，则病人的生存期很短。治疗过程中或CR及部分缓解(PR)后1年内病情进展的患者大多在2.5年内死亡。滤泡型NHL的相当部分在疾病的进程中要发生病理组织学的改变，成为恶性程度更高的亚型，而一旦转变亚型，则很难治愈。
1).复发耐药者的ASCT
尽管低度恶 性NHL的自然病程很长，对常规化放疗也有很好的缓解率，但仍有相当比例的患者复发，复发者常规解救方案很难治愈。Bierman等报告了ASCT治疗100例复发和耐药的滤泡型低度恶性NHL的疗效，中位随访2.6年，4年的预期DFS为44%，总生存率为65%[12] 。其这它研究也得到了相似的结果，尽管ASCT可能延长总的生存时间，但由于这类NHL的特殊性，要得出确切的结论还需要长时间的前瞻性随机对比研究。
, 百拇医药
2).ASCT作为首次治疗的一部分
Freedman等报告了71例具有高危后因素的滤泡型低度恶性NHL，在首矢口否认秀导化疗达CR或接近CR后实施ASCT的结果，3年DFS为63%、总生存率为89%。将ASCT作为首程诱导化疗达CR或接近CR低度恶性NHL后续强化治疗手段，并不肥明显提高其总的生存率 和无病生存率，所以很难主人ASCT对初治的低度恶 性NHL治疗中的确切疗效。应该指出的是，将bcl-2作为骨髓或外周血干细胞中微量肿瘤细胞的检测指标，评价净化对移植后长期生存的影响，得出肯定的结论。在40例净化后实施ASCT的患者中，30例净化后bcL-2黑心转阴的患者3年DFS为88%，而净化后bcl-2仍为阳性的患者仅为51%，证明了有效的交货可以提高滤泡型低度恶性NHL患者ASCT后的长期生存率另外，移植后长期检测骨髓中的bcl-2，可以作为复发与否的观察指标[13]。
2.中度恶性NHL
, 百拇医药
1).复发耐药者的ASCT
Philip等报告了迄今最大的前瞻性随机对比研究的结果，观察了常规的DHAP方案与自体骨髓移植(ABMT)对复发的弥漫性中度恶性NHL的疗效比较。109例DHAP方案解救化疗达到CR或接近CR的患者随机分成二组，一组继续进行DHAP方案(54例)，另一组接受ABMT(55例)，然后两组均给予受累区域淋巴结的放疗，5年DFS在ABMT组为46%，而常规治疗组仅为12%(P＝0.001)，总的5年生存率分别为53%和32%(P＝0.038)；8年DFS分别为36%和11%(P<0.002＝，8年总生存率为47%和27%(P＝0.042)。复发率在单纯DHAP方案组为89%，ABMT组为56%，治疗3年以后的复发率单 纯 DHAP组为11%，ABMT组为7%，两组的毒副反应相似，表明了ABMT的疗效明显优于常规的解救方案[14] .提示对于60岁以下复发的NHL患者如果对解救方案的治疗敏感，则应该选择ASCT。
2).ASCT作为首程治疗的一部分
, http://www.100md.com
由于CHOP等标准化疗方案疗效的局限性，人们尝试了将ASCT作为具有中高度不良后因素的弥漫性中度恶性NHL首次诱导化疗缓解后的强化治疗手段，Haioan等报告了1043例具有中高度不良后因素的弥漫性中高度恶性NHL在CR1后进行常规治疗和ASCT疗效比较[15]。在916例可评价疗效的患者中，614例诱导化疗后达CR，其中的541例随机分为常规化疗组和ABMT组。中位随访54个月，5年预期DFS在常规治疗组为54%，ABMT组为62%(P＝0.2)，5年总生存率分别为67%和69%，没有见到ABMT组更好疗效。但Giamnni等对98例患者进行的随机分组研究的结果却与此相反，单纯MACOP-B方案化疗与ABMT相比，前者的CR率是70%，后者为96%(P＝0.001)，中位随访55个月，5年的预期DFS在单纯MACOP-B组为53%，ABMT组为80%(P＝0.004)，总的5年生存率前者为65%，后者为81%(P＝0.09)。现有的随机分组研究结果显示，对于首次诱导化疗后仅达PR(PR)的患者，ASCT并不能明显提高疗效，特别是4周期诱导化疗以后才达PR的患者。
, 百拇医药
关于将ASCT作为中度恶性NHL首程治疗的一部分，到目前为止仍没有定论。主张ASCT和学者认为，即使与常规治疗的疗效相似，也应该实施ASCT，原因是在疾病治疗的早期，患乾的身体状态好，接受的细胞毒类药物治疗不多，耐药细胞较少，经过一时间的诱导化疗后肿瘤负荷 也不大，移植可能会好得最大的好处。
3.几种特殊类型的NHL
1)淋巴母细胞型淋巴瘤
淋巴细胞型 淋巴瘤的80%来源于T淋巴细胞，尽管常规化疗的CR率可达到75%-90%，但复发率很高，复发患者的疗效极差，长期生存率很低。因此，人们探讨了将ASCT作为此类患者后的强化手的效果。Sweetenham等报告了欧洲骨髓移植登 记处214例患者ABMT的疗效[17] .全线的6年DFS为41%，总生存率为42%。其中105例CR1患者6年DFS为63%，总生存率为64%。CR者的6年总生存率为31%，耐 药者为15%，ABMT可以提高CR2及敏感复发患者的生存率，也可以作为耐药患者的解救治疗手段，但要作为CR后的强化治疗手段，还需大样本的前瞻性随机分组研究。, 百拇医药(石远凯)
1.低度恶 性NHL
虽然低度恶性NHL的自然病程 是8-10年，但CHOP、proMACE-MOPP等 方案并不能明显提高滤泡型低度恶性NHL疗效。初次缓解后如果短时间内疾病迅速进展，则病人的生存期很短。治疗过程中或CR及部分缓解(PR)后1年内病情进展的患者大多在2.5年内死亡。滤泡型NHL的相当部分在疾病的进程中要发生病理组织学的改变，成为恶性程度更高的亚型，而一旦转变亚型，则很难治愈。
1).复发耐药者的ASCT
尽管低度恶 性NHL的自然病程很长，对常规化放疗也有很好的缓解率，但仍有相当比例的患者复发，复发者常规解救方案很难治愈。Bierman等报告了ASCT治疗100例复发和耐药的滤泡型低度恶性NHL的疗效，中位随访2.6年，4年的预期DFS为44%，总生存率为65%[12] 。其这它研究也得到了相似的结果，尽管ASCT可能延长总的生存时间，但由于这类NHL的特殊性，要得出确切的结论还需要长时间的前瞻性随机对比研究。
, 百拇医药
2).ASCT作为首次治疗的一部分
Freedman等报告了71例具有高危后因素的滤泡型低度恶性NHL，在首矢口否认秀导化疗达CR或接近CR后实施ASCT的结果，3年DFS为63%、总生存率为89%。将ASCT作为首程诱导化疗达CR或接近CR低度恶性NHL后续强化治疗手段，并不肥明显提高其总的生存率 和无病生存率，所以很难主人ASCT对初治的低度恶 性NHL治疗中的确切疗效。应该指出的是，将bcl-2作为骨髓或外周血干细胞中微量肿瘤细胞的检测指标，评价净化对移植后长期生存的影响，得出肯定的结论。在40例净化后实施ASCT的患者中，30例净化后bcL-2黑心转阴的患者3年DFS为88%，而净化后bcl-2仍为阳性的患者仅为51%，证明了有效的交货可以提高滤泡型低度恶性NHL患者ASCT后的长期生存率另外，移植后长期检测骨髓中的bcl-2，可以作为复发与否的观察指标[13]。
2.中度恶性NHL
, 百拇医药
1).复发耐药者的ASCT
Philip等报告了迄今最大的前瞻性随机对比研究的结果，观察了常规的DHAP方案与自体骨髓移植(ABMT)对复发的弥漫性中度恶性NHL的疗效比较。109例DHAP方案解救化疗达到CR或接近CR的患者随机分成二组，一组继续进行DHAP方案(54例)，另一组接受ABMT(55例)，然后两组均给予受累区域淋巴结的放疗，5年DFS在ABMT组为46%，而常规治疗组仅为12%(P＝0.001)，总的5年生存率分别为53%和32%(P＝0.038)；8年DFS分别为36%和11%(P<0.002＝，8年总生存率为47%和27%(P＝0.042)。复发率在单纯DHAP方案组为89%，ABMT组为56%，治疗3年以后的复发率单 纯 DHAP组为11%，ABMT组为7%，两组的毒副反应相似，表明了ABMT的疗效明显优于常规的解救方案[14] .提示对于60岁以下复发的NHL患者如果对解救方案的治疗敏感，则应该选择ASCT。
2).ASCT作为首程治疗的一部分
, http://www.100md.com
由于CHOP等标准化疗方案疗效的局限性，人们尝试了将ASCT作为具有中高度不良后因素的弥漫性中度恶性NHL首次诱导化疗缓解后的强化治疗手段，Haioan等报告了1043例具有中高度不良后因素的弥漫性中高度恶性NHL在CR1后进行常规治疗和ASCT疗效比较[15]。在916例可评价疗效的患者中，614例诱导化疗后达CR，其中的541例随机分为常规化疗组和ABMT组。中位随访54个月，5年预期DFS在常规治疗组为54%，ABMT组为62%(P＝0.2)，5年总生存率分别为67%和69%，没有见到ABMT组更好疗效。但Giamnni等对98例患者进行的随机分组研究的结果却与此相反，单纯MACOP-B方案化疗与ABMT相比，前者的CR率是70%，后者为96%(P＝0.001)，中位随访55个月，5年的预期DFS在单纯MACOP-B组为53%，ABMT组为80%(P＝0.004)，总的5年生存率前者为65%，后者为81%(P＝0.09)。现有的随机分组研究结果显示，对于首次诱导化疗后仅达PR(PR)的患者，ASCT并不能明显提高疗效，特别是4周期诱导化疗以后才达PR的患者。
, 百拇医药
关于将ASCT作为中度恶性NHL首程治疗的一部分，到目前为止仍没有定论。主张ASCT和学者认为，即使与常规治疗的疗效相似，也应该实施ASCT，原因是在疾病治疗的早期，患乾的身体状态好，接受的细胞毒类药物治疗不多，耐药细胞较少，经过一时间的诱导化疗后肿瘤负荷 也不大，移植可能会好得最大的好处。
3.几种特殊类型的NHL
1)淋巴母细胞型淋巴瘤
淋巴细胞型 淋巴瘤的80%来源于T淋巴细胞，尽管常规化疗的CR率可达到75%-90%，但复发率很高，复发患者的疗效极差，长期生存率很低。因此，人们探讨了将ASCT作为此类患者后的强化手的效果。Sweetenham等报告了欧洲骨髓移植登 记处214例患者ABMT的疗效[17] .全线的6年DFS为41%，总生存率为42%。其中105例CR1患者6年DFS为63%，总生存率为64%。CR者的6年总生存率为31%，耐 药者为15%，ABMT可以提高CR2及敏感复发患者的生存率，也可以作为耐药患者的解救治疗手段，但要作为CR后的强化治疗手段，还需大样本的前瞻性随机分组研究。, 百拇医药(石远凯)