恶性血液病病人感染的诊断与处理(3)
ESBLs的治疗
1、首选碳青霉烯类加不加氨糖抗菌素
2、 B-内酰胺抗菌素与酶的复合剂(少部分病例有效〕
3、第三代喹喏酮类、氨糖类、黄胺类如药敏试验敏感，可能有效
4、头霉素类(如头孢西丁〕部分有效
除此外： B-内酰胺类包括3、4代头孢菌素均无效。
MRSA：耐甲氧西林金葡
*MRSA耐药基因位于色体上，较稳定，来源于基因突变或TN转移。
耐药X基因：产青霉素酶的基因在质粒上，不稳定，易丢失。
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VRE：耐万古霉素肠球菌
*八十年代MRSA的增加使用万古毒素增多，第三代头孢及灭滴灵的广泛使用均可能导致VRE
*VRE一旦进入肠道，能持续生存很长时间，经粪便排泄)VER病人带菌者＝1/5-10
*治疗困难。研制中的药有链阳霉素〔streptogramin) Oxazolidinones
2.2.5二重感染的菌群失调：发生率2-3%。一般出现在用药三周之内
正常人消化道寄殖大量细菌：
*常在菌：厌氧，兼性厌氧，需氧菌等。
*过路菌：致病菌(腐生菌〕
, 百拇医药
低毒力机会致病菌
二重感染分类
1、细菌性：伪膜性肠炎(金葡、难辨梭芽菌〕
2、真菌性：白色念珠菌性肠炎
3、异型耐药菌：抗菌素选择性压力所致、如MRSA
4、肠道菌定位转移：(亦可在抗菌素诱导下发生〕
3、粒细胞减少患者发热的主要原因：
3.1感染：细菌、真菌、病毒、原虫
3.2肿瘤性发热：肿瘤坏死、细胞因子释放、出血、致热源、血检性静脉炎等。
3.3其他原因：药物、输血、合并症。
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4、粒细胞减少患者感染性发热可分为三种情况
4.1微生物学诊焖的细菌感染：现60-70%由革兰氏阳性菌引起
4.2临床诊断的感染：虽未分离到致病菌，但可明确发生感染的部位、如肺炎、软组织感染等。
4.3不明病源的感染：不能明确感染的部位和病原菌，又缺乏其他非感染性发热的证据。恶性血液病的许多感染属此类，需以经验治疗。
5、粒细胞减少病人发热的细菌学原因：
5.1.常见菌：
5.1.1G+菌：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、Streptococus pygenes、粪肠球菌、棒状杆菌属
5.1.2G-菌：大肠杆菌、克雷白菌属、绿脓杆菌属等。
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5.2.不常见菌：
G-菌：肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、流感嗜血杆菌、不动杆菌属、枸橼酸菌属、Stenotiophomonas moltophilia。(黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌〕
厌氧菌：类杆菌属、梭状芽胞杆菌属、丙酸杆菌属。
6、东方人常见的感染：
病毒性肝炎发病率较高，但乙肝发病率已下降。目前输血致肝炎中90%为丙型。丙肝抗体出现晚(4-32周后〕，故加强病原的基因检测至关重。
结核病在我国和东南亚亦常见。临床表现常不典型，因白血病免疫缺陷，结核菌素试验常阴性，肺浸润时X光表现类似肺炎，难以辩别。肺外结核如粟粒结核、皮肤关节结核亦不少见。
7、白血病的感染：
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由于化疗及支持疗法的进展，白血病患者的预后已大为改观，生存期明显延长，特别是骨髓移植的开展，为各类白血病提供了更多的治愈机会。但感染仍是白血病最常见的合并症和死亡原防治均有一定特点：现讨论如下：
7.lAML：易感原因主要为粒细胞减少，其次为穿刺、粘膜损伤以及放化疗和皮质激素的应用。发病率高，以G一杆菌(绿脓、克富白、大肠杆菌)感染为主。G+球菌有表葡、金葡、草绿色链球菌等，真菌有白色念殊菌，曲菌和毛霉菌，也可有病毒感染及上卡氏肺饱子虫感染。感染合分位有咽、肛周、肺、 皮肤，部8分病人定位不明。
7.2 ALL：基本同AML，但因长期用激素治疗，病毒感染如vzv、 HSV， CMV更明显。
7.3CLL，除化疗所致料细胞减少，T细胞功能异常外，B细胞功能缺损使CLL感染为正常人的5倍，常见病原菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌。晚期革兰氏阴忏杆菌感染增加。此外在伴有细胞免疫缺损者亦可并发vzv病毒感染，新型隐球菌、军团菌(Legionella )感染。接受皮质激素治疗的患者亦可合并卡氏肺孢子虫感染。肺部是cLL感染最常累及的器官，新型隐球菌则最常侵犯脑膜，可疑是应取脑脊液直接涂片或进行细菌培养，并可做新型隐球菌抗原测定以确诊。
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7.4.1BMT前阶段，0日以r前)，此阶段不同病人因免疫状态不同，易感性不同。静脉插管，放化疗所致免疫缺陷及粘膜屏障的破切；急易感因素，使细菌乘虔而入。其病原菌多为寄生在肠道的杆菌、霉菌与病毒少见。
7.4.2BMT早期：(0至+30t1)：患者白细胞的骤降使之进入感染最危险期，极易有细菌尤其是G-杆菌感染，常表现为败血症。败血症的高峰期为BMT后8-10日(FurTnan等，1990)，感染率可高达50%(Meye等，1983〕。近年来由于新型抗生素的问世，某些地区G+球菌的感染又有上升。霉菌感染以念珠菌及曲霉菌多见。特别以长期应用抗菌素或粒缺时间长者为明显，病毒以HVS多见，多为内源性临床表现为疮疹性龈口炎及溃疡，亦有表现为食道炎、气管炎和肺炎者。此种病变应及时做病原检查，以便与化放疗引起的类似病变相鉴别。
7.4.3BMT中期(+30一+100日)：随着骨髓的植粒细胞上升、但功能0仍有缺陷o若合并急性GVHD，则发生严重感染的危险性较高。病毒感染是此期量重要的合并症，尤外源性感染CMV感染，导致间质性肺炎。发热、肝炎及骨髓抑制。异基因BMT，年龄较大接受TBI及伴有GGVHD者发病率高。此期细菌及霉菌感染，在无GVHD及骨髓排斥各者不多见!
7.4.4BMT的期(+100日之后)：此期感染率及其严重度与慢性GVHD者感染已逐渐减少。此期细菌感染以G+球菌多见，肺炎双球菌性肺炎可高达27%，亦可有上呼吸道感染，败血症。病毒感染中以VZV量常见，多发生在BMT后1年内。大部分病情较轻，少数播散致间质性肺炎、肝炎或脑炎。, 百拇医药(常瑛)
1、首选碳青霉烯类加不加氨糖抗菌素
2、 B-内酰胺抗菌素与酶的复合剂(少部分病例有效〕
3、第三代喹喏酮类、氨糖类、黄胺类如药敏试验敏感，可能有效
4、头霉素类(如头孢西丁〕部分有效
除此外： B-内酰胺类包括3、4代头孢菌素均无效。
MRSA：耐甲氧西林金葡
*MRSA耐药基因位于色体上，较稳定，来源于基因突变或TN转移。
耐药X基因：产青霉素酶的基因在质粒上，不稳定，易丢失。
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VRE：耐万古霉素肠球菌
*八十年代MRSA的增加使用万古毒素增多，第三代头孢及灭滴灵的广泛使用均可能导致VRE
*VRE一旦进入肠道，能持续生存很长时间，经粪便排泄)VER病人带菌者＝1/5-10
*治疗困难。研制中的药有链阳霉素〔streptogramin) Oxazolidinones
2.2.5二重感染的菌群失调：发生率2-3%。一般出现在用药三周之内
正常人消化道寄殖大量细菌：
*常在菌：厌氧，兼性厌氧，需氧菌等。
*过路菌：致病菌(腐生菌〕
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低毒力机会致病菌
二重感染分类
1、细菌性：伪膜性肠炎(金葡、难辨梭芽菌〕
2、真菌性：白色念珠菌性肠炎
3、异型耐药菌：抗菌素选择性压力所致、如MRSA
4、肠道菌定位转移：(亦可在抗菌素诱导下发生〕
3、粒细胞减少患者发热的主要原因：
3.1感染：细菌、真菌、病毒、原虫
3.2肿瘤性发热：肿瘤坏死、细胞因子释放、出血、致热源、血检性静脉炎等。
3.3其他原因：药物、输血、合并症。
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4、粒细胞减少患者感染性发热可分为三种情况
4.1微生物学诊焖的细菌感染：现60-70%由革兰氏阳性菌引起
4.2临床诊断的感染：虽未分离到致病菌，但可明确发生感染的部位、如肺炎、软组织感染等。
4.3不明病源的感染：不能明确感染的部位和病原菌，又缺乏其他非感染性发热的证据。恶性血液病的许多感染属此类，需以经验治疗。
5、粒细胞减少病人发热的细菌学原因：
5.1.常见菌：
5.1.1G+菌：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、Streptococus pygenes、粪肠球菌、棒状杆菌属
5.1.2G-菌：大肠杆菌、克雷白菌属、绿脓杆菌属等。
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5.2.不常见菌：
G-菌：肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、流感嗜血杆菌、不动杆菌属、枸橼酸菌属、Stenotiophomonas moltophilia。(黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌〕
厌氧菌：类杆菌属、梭状芽胞杆菌属、丙酸杆菌属。
6、东方人常见的感染：
病毒性肝炎发病率较高，但乙肝发病率已下降。目前输血致肝炎中90%为丙型。丙肝抗体出现晚(4-32周后〕，故加强病原的基因检测至关重。
结核病在我国和东南亚亦常见。临床表现常不典型，因白血病免疫缺陷，结核菌素试验常阴性，肺浸润时X光表现类似肺炎，难以辩别。肺外结核如粟粒结核、皮肤关节结核亦不少见。
7、白血病的感染：
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由于化疗及支持疗法的进展，白血病患者的预后已大为改观，生存期明显延长，特别是骨髓移植的开展，为各类白血病提供了更多的治愈机会。但感染仍是白血病最常见的合并症和死亡原防治均有一定特点：现讨论如下：
7.lAML：易感原因主要为粒细胞减少，其次为穿刺、粘膜损伤以及放化疗和皮质激素的应用。发病率高，以G一杆菌(绿脓、克富白、大肠杆菌)感染为主。G+球菌有表葡、金葡、草绿色链球菌等，真菌有白色念殊菌，曲菌和毛霉菌，也可有病毒感染及上卡氏肺饱子虫感染。感染合分位有咽、肛周、肺、 皮肤，部8分病人定位不明。
7.2 ALL：基本同AML，但因长期用激素治疗，病毒感染如vzv、 HSV， CMV更明显。
7.3CLL，除化疗所致料细胞减少，T细胞功能异常外，B细胞功能缺损使CLL感染为正常人的5倍，常见病原菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌。晚期革兰氏阴忏杆菌感染增加。此外在伴有细胞免疫缺损者亦可并发vzv病毒感染，新型隐球菌、军团菌(Legionella )感染。接受皮质激素治疗的患者亦可合并卡氏肺孢子虫感染。肺部是cLL感染最常累及的器官，新型隐球菌则最常侵犯脑膜，可疑是应取脑脊液直接涂片或进行细菌培养，并可做新型隐球菌抗原测定以确诊。
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7.4.1BMT前阶段，0日以r前)，此阶段不同病人因免疫状态不同，易感性不同。静脉插管，放化疗所致免疫缺陷及粘膜屏障的破切；急易感因素，使细菌乘虔而入。其病原菌多为寄生在肠道的杆菌、霉菌与病毒少见。
7.4.2BMT早期：(0至+30t1)：患者白细胞的骤降使之进入感染最危险期，极易有细菌尤其是G-杆菌感染，常表现为败血症。败血症的高峰期为BMT后8-10日(FurTnan等，1990)，感染率可高达50%(Meye等，1983〕。近年来由于新型抗生素的问世，某些地区G+球菌的感染又有上升。霉菌感染以念珠菌及曲霉菌多见。特别以长期应用抗菌素或粒缺时间长者为明显，病毒以HVS多见，多为内源性临床表现为疮疹性龈口炎及溃疡，亦有表现为食道炎、气管炎和肺炎者。此种病变应及时做病原检查，以便与化放疗引起的类似病变相鉴别。
7.4.3BMT中期(+30一+100日)：随着骨髓的植粒细胞上升、但功能0仍有缺陷o若合并急性GVHD，则发生严重感染的危险性较高。病毒感染是此期量重要的合并症，尤外源性感染CMV感染，导致间质性肺炎。发热、肝炎及骨髓抑制。异基因BMT，年龄较大接受TBI及伴有GGVHD者发病率高。此期细菌及霉菌感染，在无GVHD及骨髓排斥各者不多见!
7.4.4BMT的期(+100日之后)：此期感染率及其严重度与慢性GVHD者感染已逐渐减少。此期细菌感染以G+球菌多见，肺炎双球菌性肺炎可高达27%，亦可有上呼吸道感染，败血症。病毒感染中以VZV量常见，多发生在BMT后1年内。大部分病情较轻，少数播散致间质性肺炎、肝炎或脑炎。, 百拇医药(常瑛)