造血干细胞移植(4)
血缘无关供者：能寻找到HLA相结合的血缘无关供者与以下几点有关：(1)志愿供髓库的大小、志愿库越大，可能性越大；(2)受者HLA单倍体表型；例如一个约10万人的志愿者库，人群常见HLA单倍体表型受者找到合适供者的可能性为90%；而人群少见表型受者找到合适供者的可能性不到10%；(3)患者的原发病临床情况：慢性患者有CML患者一般情况好，有充分的时间找到血缘无关供者，因而找到血缘无关供者的机会高于急性白血病及SAA患者。
位点部分相合的亲属供者：约10%的患者查找到HLA一位点不合的亲属供者。HLA一位点不合的亲属造血干细胞移植后，GVHD和排斥率有所上升，但总的DFS与HLA相合的兄弟姊妹造血干细胞移植显著差异。HLA二位点以上不合亲属供者血干细胞移植后的GVHD和排斥率明显上升，总的DFS明显下降，不谊作为常规造血干细胞移植方法进行。
与传统的血清学方法相比，分子生物学方法的HLA分析能够直接检测HLA基因分子，能避免血清学方法的HLA“空白”，也能区分血清学方法无法区别的亚型。而HLA亚型的不合同样会影响移植疗效。这些方法可作为兄弟姊妹造血干细胞移植配型的重要补充，对无关供者HLA配型尤有重要意义。
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另一个必须回答的问题是:是否有必要进行全外去除T细胞?去T细胞的好处是可降低GVHD发生率,但复发率上升,植活及免疫重建延迟,CMV感染发生率上升.因此对于民基因造血干细胞移植是否需要T去仍未能很好的确定。但以下几点比较肯定：CML去T细胞后易复发，不宜进行去T细胞；难治性白血病或MDS病人不宜进行去T细胞的干细胞移植。相反 对一些只有去T细胞后方有可能耐受的病人如HLA多位点不合，非肿瘤性疾病病人若能获足够的干细胞数量以保证植活，可考虑体外去除T细胞。
现在免疫学已证实介导移植相关免疫的是位于第6号染色体短臂上的“主要组织相容性基因组”(MHC),在人类亦称“人类白细胞抗原系统”(HLA)、HLAI、 II类抗原与移植免疫关系最密切。人类MHC由二条单倍体组成，其等位基因通常是以完整的单倍体遗传而非个体等位基因遗传，即链锁遗传，因此，新兄弟姊妹间HLA完全一致的可能性约25%。HLAI类抗原包括HLA-A、B、C位点，II类抗原包括 HLA-DR、DP、DQ位点。HLA相同的亲兄弟姊妹供者，约30%白血病患者可找到HLA完全相合的同胞供者。当HLA相合的兄弟姊妹供者不存在时，尚可通过以下二途径寻找供者。
, 百拇医药
造血干细胞移植的预处理
造血干细胞移植前，患者接受一个疗程的超大剂量化疗、有时再加上大剂量放疗，这种治疗称预处理。预处理目的有三：(1)清除体内残存的恶性或骨髓中的异常细胞群；(2)抑制或摧毁体内免疫系统，使输入的骨髓不易排斥；(3)为骨髓干细胞杆入形成必要的“空间”。
根据预处理方案是否含放疗，可将预处理方案分为二类。
一、含放疗的预处理方案
迄今为止，异体造血干细胞移植应用最多的预处理方案为含全身放疗(TBI)的经典方案，其组成见表2
表2 造血干细胞移植经典预处理方案之一
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CY+TBI CY: 1.8g(m2.d)60mg/kg.d
移植前第5、4或第4、3天静点
TBI: 600-1400cGY
移植前一日进行
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各种含放疗的预处理方案，均在此方案基础上改进而成，分述如下：
TBI早期预处理方案中TBI均为一次完成，其优点为抗肿瘤作用强，移植后肿瘤 率低，但预处理相关毒性臁肺部并发症，尤其是间质性肺炎发病率上升。近年来，许多单位推荐分次 TBI(FrTBI)代替单次连续TBI，每日剂量200-300ccGy ，分1-3次完成，总剂量可达12-15GY,,4-6日完成.采用此方案的学者认为FrTBI可减少肺部并发症,并可通过提高剂量率,缩短放射时间,降低相关毒性.但对AML而言,FrTBI后复发率较高.增大放射总量,可降低复发率，但相关毒性也加重，GVHD发生率上升，造血干细胞移植相关死亡增，总生存率并无改善。
在TBI的时间安排方面，传统的方法是先化疗，但亦有人主张先放疗后化疗。
化疗:多数学者认为，在含 TBI的方案中，单用CY是不够的，就根据病情及病种加用其他药物或更换他药，如在CY的基础上加用Ara-C或VP16或CCNU(BCNU)。亦有人尝试用大剂量Ara-C(6g/m2)或马法兰(Melphalan)(140mh/m2)或VP16(60-70mg/kg)取代。CY有可能降低AML患者移植后的复发率，对AML复发患者尤为适合，但总的DFS似无明显提高。北京医科大学血液病研究所采用加CNU200mg/m2或BCNU250mg/m2的CY+TBI方案，获得良好疗效。, 百拇医药(黄晓军)
位点部分相合的亲属供者：约10%的患者查找到HLA一位点不合的亲属供者。HLA一位点不合的亲属造血干细胞移植后，GVHD和排斥率有所上升，但总的DFS与HLA相合的兄弟姊妹造血干细胞移植显著差异。HLA二位点以上不合亲属供者血干细胞移植后的GVHD和排斥率明显上升，总的DFS明显下降，不谊作为常规造血干细胞移植方法进行。
与传统的血清学方法相比，分子生物学方法的HLA分析能够直接检测HLA基因分子，能避免血清学方法的HLA“空白”，也能区分血清学方法无法区别的亚型。而HLA亚型的不合同样会影响移植疗效。这些方法可作为兄弟姊妹造血干细胞移植配型的重要补充，对无关供者HLA配型尤有重要意义。
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另一个必须回答的问题是:是否有必要进行全外去除T细胞?去T细胞的好处是可降低GVHD发生率,但复发率上升,植活及免疫重建延迟,CMV感染发生率上升.因此对于民基因造血干细胞移植是否需要T去仍未能很好的确定。但以下几点比较肯定：CML去T细胞后易复发，不宜进行去T细胞；难治性白血病或MDS病人不宜进行去T细胞的干细胞移植。相反 对一些只有去T细胞后方有可能耐受的病人如HLA多位点不合，非肿瘤性疾病病人若能获足够的干细胞数量以保证植活，可考虑体外去除T细胞。
现在免疫学已证实介导移植相关免疫的是位于第6号染色体短臂上的“主要组织相容性基因组”(MHC),在人类亦称“人类白细胞抗原系统”(HLA)、HLAI、 II类抗原与移植免疫关系最密切。人类MHC由二条单倍体组成，其等位基因通常是以完整的单倍体遗传而非个体等位基因遗传，即链锁遗传，因此，新兄弟姊妹间HLA完全一致的可能性约25%。HLAI类抗原包括HLA-A、B、C位点，II类抗原包括 HLA-DR、DP、DQ位点。HLA相同的亲兄弟姊妹供者，约30%白血病患者可找到HLA完全相合的同胞供者。当HLA相合的兄弟姊妹供者不存在时，尚可通过以下二途径寻找供者。
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造血干细胞移植的预处理
造血干细胞移植前，患者接受一个疗程的超大剂量化疗、有时再加上大剂量放疗，这种治疗称预处理。预处理目的有三：(1)清除体内残存的恶性或骨髓中的异常细胞群；(2)抑制或摧毁体内免疫系统，使输入的骨髓不易排斥；(3)为骨髓干细胞杆入形成必要的“空间”。
根据预处理方案是否含放疗，可将预处理方案分为二类。
一、含放疗的预处理方案
迄今为止，异体造血干细胞移植应用最多的预处理方案为含全身放疗(TBI)的经典方案，其组成见表2
表2 造血干细胞移植经典预处理方案之一
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CY+TBI CY: 1.8g(m2.d)60mg/kg.d
移植前第5、4或第4、3天静点
TBI: 600-1400cGY
移植前一日进行
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各种含放疗的预处理方案，均在此方案基础上改进而成，分述如下：
TBI早期预处理方案中TBI均为一次完成，其优点为抗肿瘤作用强，移植后肿瘤 率低，但预处理相关毒性臁肺部并发症，尤其是间质性肺炎发病率上升。近年来，许多单位推荐分次 TBI(FrTBI)代替单次连续TBI，每日剂量200-300ccGy ，分1-3次完成，总剂量可达12-15GY,,4-6日完成.采用此方案的学者认为FrTBI可减少肺部并发症,并可通过提高剂量率,缩短放射时间,降低相关毒性.但对AML而言,FrTBI后复发率较高.增大放射总量,可降低复发率，但相关毒性也加重，GVHD发生率上升，造血干细胞移植相关死亡增，总生存率并无改善。
在TBI的时间安排方面，传统的方法是先化疗，但亦有人主张先放疗后化疗。
化疗:多数学者认为，在含 TBI的方案中，单用CY是不够的，就根据病情及病种加用其他药物或更换他药，如在CY的基础上加用Ara-C或VP16或CCNU(BCNU)。亦有人尝试用大剂量Ara-C(6g/m2)或马法兰(Melphalan)(140mh/m2)或VP16(60-70mg/kg)取代。CY有可能降低AML患者移植后的复发率，对AML复发患者尤为适合，但总的DFS似无明显提高。北京医科大学血液病研究所采用加CNU200mg/m2或BCNU250mg/m2的CY+TBI方案，获得良好疗效。, 百拇医药(黄晓军)