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编号:10300359
造血干细胞移植(4)
http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生
     与传统的血清学方法相比,分子生物学方法的HLA分析能够直接检测HLA基因分子,能避免血清学方法的HLA“空白”,也能区分血清学方法无法区别的亚型。而HLA亚型的不合同样会影响移植疗效。这些方法可作为兄弟姊妹造血干细胞移植配型的重要补充,对无关供者HLA配型尤有重要意义。

    另一个必须回答的问题是:是否有必要进行全外去除T细胞?去T细胞的好处是可降低GVHD发生率,但复发率上升,植活及免疫重建延迟,CMV感染发生率上升.因此对于民基因造血干细胞移植是否需要T去仍未能很好的确定。但以下几点比较肯定:CML去T细胞后易复发,不宜进行去T细胞;难治性白血病或MDS病人不宜进行去T细胞的干细胞移植。相反 对一些只有去T细胞后方有可能耐受的病人如HLA多位点不合,非肿瘤性疾病病人若能获足够的干细胞数量以保证植活,可考虑体外去除T细胞。

    现在免疫学已证实介导移植相关免疫的是位于第6号染色体短臂上的“主要组织相容性基因组”(MHC),在人类亦称“人类白细胞抗原系统”(HLA)、HLAI、 II类抗原与移植免疫关系最密切。人类MHC由二条单倍体组成,其等位基因通常是以完整的单倍体遗传而非个体等位基因遗传,即链锁遗传,因此,新兄弟姊妹间HLA完全一致的可能性约25%。HLAI类抗原包括HLA-A、B、C位点,II类抗原包括 HLA-DR、DP、DQ位点。HLA相同的亲兄弟姊妹供者,约30%白血病患者可找到HLA完全相合的同胞供者。当HLA相合的兄弟姊妹供者不存在时,尚可通过以下二途径寻找供者。
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    造血干细胞移植的预处理

    造血干细胞移植前,患者接受一个疗程的超大剂量化疗、有时再加上大剂量放疗,这种治疗称预处理。预处理目的有三:(1)清除体内残存的恶性或骨髓中的异常细胞群;(2)抑制或摧毁体内免疫系统,使输入的骨髓不易排斥;(3)为骨髓干细胞杆入形成必要的“空间”。

    根据预处理方案是否含放疗,可将预处理方案分为二类。

    一、含放疗的预处理方案

    迄今为止,异体造血干细胞移植应用最多的预处理方案为含全身放疗(TBI)的经典方案,其组成见表2

    表2 造血干细胞移植经典预处理方案之一

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    CY+TBI CY: 1.8g(m2.d)60mg/kg·d

    移植前第5、4或第4、3天静点

    TBI: 600-1400cGY

    移植前一日进行

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    各种含放疗的预处理方案,均在此方案基础上改进而成,分述如下:

    TBI早期预处理方案中TBI均为一次完成,其优点为抗肿瘤作用强,移植后肿瘤 率低,但预处理相关毒性臁肺部并发症,尤其是间质性肺炎发病率上升。近年来,许多单位推荐分次 TBI(FrTBI)代替单次连续TBI,每日剂量200-300ccGy ,分1-3次完成,总剂量可达12-15GY,,4-6日完成.采用此方案的学者认为FrTBI可减少肺部并发症,并可通过提高剂量率,缩短放射时间,降低相关毒性.但对AML而言,FrTBI后复发率较高.增大放射总量,可降低复发率,但相关毒性也加重,GVHD发生率上升,造血干细胞移植相关死亡增,总生存率并无改善。

    在TBI的时间安排方面,传统的方法是先化疗,但亦有人主张先放疗后化疗。

    化疗:多数学者认为,在含 TBI的方案中,单用CY是不够的,就根据病情及病种加用其他药物或更换他药,如在CY的基础上加用Ara-C或VP16或CCNU(BCNU)。亦有人尝试用大剂量Ara-C(6g/m2)或马法兰(Melphalan)(140mh/m2)或VP16(60-70mg/kg)取代。CY有可能降低AML患者移植后的复发率,对AML复发患者尤为适合,但总的DFS似无明显提高。北京医科大学血液病研究所采用加CNU200mg/m2或BCNU250mg/m2的CY+TBI方案,获得良好疗效。, http://www.100md.com(黄晓军)
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