肺部感染的抗菌药物应用(1)
以下文章中的[]表示参考文献
一、前言
呼吸系统疾病是临床常见疾病，肺部感染又是呼吸系统的常见病。尽管当今抗菌药物的开发和诊断手段不断完善，使得不少肺部感染的预后得到改善，但是肺部感染的死亡率仍居高不下。据《世界卫生组织简报》1997年第11期报道，1996年全球所有年龄的死因、位次和人数，其中前12位中呼吸系统感染及其有关疾病占三分之一(表1)。
病因位次的排列、急性下呼吸道感染占第3位(表2)
二、炎的分类及其特征
(一)社会获得性肺炎
, 百拇医药
1.典型肺炎：典型肺炎指的是居住于鼻咽部正常化脓性细菌所引起的肺实质感染。
(1)发病机理：典型肺炎是由吸入正常咽部气道分泌物中的微生物所引起的。在多数情况下，因为机体具备完整的粘液清除机制和细胞防御功能，防止了肺炎的发生。粘液纤毛清除功能指的是呼吸道粘液层借助气道上皮细胞的协调作用，通过纤毛摆动清除异物。纤毛摆动频率及粘液运动速度于气道近端为高，纤毛运动速度可超过1cm/min。睡眠状态下没有引起咳嗽反射，明显减弱了纤毛运动；嗜酒者麻痹了纤毛，服用镇静剂减弱了咳嗽反射，而健康人引起粘液纤毛清除障碍的最常见原因为呼吸道病毒感染。
分泌性免疫球蛋白A(IgA)阻止细菌粘附于气道上皮。某些正常气道居住菌，如肺炎链球菌和奈瑟氏球菌产生IgA蛋白酶，灭活IgA。营养不良者气道上皮表层分泌性IgA水平下降，有利于细菌的粘附。肺泡表面宿主防御的第一防线为巨噬细胞，可以清除肺泡内大量细菌。肺泡炎症时，具有杀菌活性的中性粒细胞聚集到肺泡。营养不良，高血糖，糖尿病患者及脾切除后均影响细胞的防御机制。虽然影响因素很多，但是多数研究者认为，引起明显肺部感染者都有促发因素。西班牙学者报告，社区获得性肺炎者中，75%为吸烟者，50%为慢性阻塞性肺病，27%为嗜酒者。慢阻肺、嗜酒及糖尿病患者中，肺炎链球菌性菌血症更为常见。
, http://www.100md.com
(2)微生物学：肺炎链球菌是最常见的社区获得性肺炎致病菌，其次为流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。由于革兰阴性杆菌是上气道常见寄生菌，尤其是慢性病或老年患者，故致病原已向后者迁移。
我科1992年10月～1994年10月，收治30例慢性呼吸衰竭病人的细菌材料，绝大多数致病原为革兰阴性杆菌，以往常见的肺炎链球菌仅1例。细菌学分布的这一特征对临床工作有一定指导意义。
(3)临床特征：
①肺炎链球菌肺炎：最常见之社区获得性肺炎。由于病人在院外往往已使用过抗生素，对其严重性可能估计不足，典型症状是病前常有1～2d的前驱期，突然发生的寒颤，体温骤升，伴单侧胸痛，咳嗽，咯铁锈色痰，肺部的实变体征。典型的X线改变为大叶性肺炎表现，尤其是菌血症患者，有时为支气管肺炎征象。老年人或体弱者表现可不典型，寒颤可不明显仅为中度发热，而神志不清或昏迷可以为突出的临床表现。原有慢性肺部疾病者，可迅速进入呼吸衰竭。肺炎链球菌肺炎最常见的局部并发症为胸腔积液，约见于1/3病人。抗生素问世前脓胸的发生率为1/10。心包积液往往是致死性并发症，现在很少见。
菌血症性肺炎链球菌肺炎的发生率为25%～61%，住入ICU者为76%，气管插管和机械通气者为81%，如果吸入气氧浓度超过60%，死亡率达93%，应用PEEP和依赖升压药物者，死亡率也高，分别为90%和93%。, 百拇医药(夏锡荣)
一、前言
呼吸系统疾病是临床常见疾病，肺部感染又是呼吸系统的常见病。尽管当今抗菌药物的开发和诊断手段不断完善，使得不少肺部感染的预后得到改善，但是肺部感染的死亡率仍居高不下。据《世界卫生组织简报》1997年第11期报道，1996年全球所有年龄的死因、位次和人数，其中前12位中呼吸系统感染及其有关疾病占三分之一(表1)。
病因位次的排列、急性下呼吸道感染占第3位(表2)
二、炎的分类及其特征
(一)社会获得性肺炎
, 百拇医药
1.典型肺炎：典型肺炎指的是居住于鼻咽部正常化脓性细菌所引起的肺实质感染。
(1)发病机理：典型肺炎是由吸入正常咽部气道分泌物中的微生物所引起的。在多数情况下，因为机体具备完整的粘液清除机制和细胞防御功能，防止了肺炎的发生。粘液纤毛清除功能指的是呼吸道粘液层借助气道上皮细胞的协调作用，通过纤毛摆动清除异物。纤毛摆动频率及粘液运动速度于气道近端为高，纤毛运动速度可超过1cm/min。睡眠状态下没有引起咳嗽反射，明显减弱了纤毛运动；嗜酒者麻痹了纤毛，服用镇静剂减弱了咳嗽反射，而健康人引起粘液纤毛清除障碍的最常见原因为呼吸道病毒感染。
分泌性免疫球蛋白A(IgA)阻止细菌粘附于气道上皮。某些正常气道居住菌，如肺炎链球菌和奈瑟氏球菌产生IgA蛋白酶，灭活IgA。营养不良者气道上皮表层分泌性IgA水平下降，有利于细菌的粘附。肺泡表面宿主防御的第一防线为巨噬细胞，可以清除肺泡内大量细菌。肺泡炎症时，具有杀菌活性的中性粒细胞聚集到肺泡。营养不良，高血糖，糖尿病患者及脾切除后均影响细胞的防御机制。虽然影响因素很多，但是多数研究者认为，引起明显肺部感染者都有促发因素。西班牙学者报告，社区获得性肺炎者中，75%为吸烟者，50%为慢性阻塞性肺病，27%为嗜酒者。慢阻肺、嗜酒及糖尿病患者中，肺炎链球菌性菌血症更为常见。
, http://www.100md.com
(2)微生物学：肺炎链球菌是最常见的社区获得性肺炎致病菌，其次为流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。由于革兰阴性杆菌是上气道常见寄生菌，尤其是慢性病或老年患者，故致病原已向后者迁移。
我科1992年10月～1994年10月，收治30例慢性呼吸衰竭病人的细菌材料，绝大多数致病原为革兰阴性杆菌，以往常见的肺炎链球菌仅1例。细菌学分布的这一特征对临床工作有一定指导意义。
(3)临床特征：
①肺炎链球菌肺炎：最常见之社区获得性肺炎。由于病人在院外往往已使用过抗生素，对其严重性可能估计不足，典型症状是病前常有1～2d的前驱期，突然发生的寒颤，体温骤升，伴单侧胸痛，咳嗽，咯铁锈色痰，肺部的实变体征。典型的X线改变为大叶性肺炎表现，尤其是菌血症患者，有时为支气管肺炎征象。老年人或体弱者表现可不典型，寒颤可不明显仅为中度发热，而神志不清或昏迷可以为突出的临床表现。原有慢性肺部疾病者，可迅速进入呼吸衰竭。肺炎链球菌肺炎最常见的局部并发症为胸腔积液，约见于1/3病人。抗生素问世前脓胸的发生率为1/10。心包积液往往是致死性并发症，现在很少见。
菌血症性肺炎链球菌肺炎的发生率为25%～61%，住入ICU者为76%，气管插管和机械通气者为81%，如果吸入气氧浓度超过60%，死亡率达93%，应用PEEP和依赖升压药物者，死亡率也高，分别为90%和93%。, 百拇医药(夏锡荣)