军团菌肺炎的诊断和治疗(3)
五、特异性检查：
1. 军团菌培养 标本取自痰、血液、胸液、气管抽吸物、肺活检材料等，其中以气管抽吸物培养的阳性率最高，公认的培养基为活性炭酵母浸液琼脂(BCYE)组成，它由酵母浸膏、活性炭、ACE(缓冲剂)、可溶性焦磷酸铁及琼脂组成，在2.5-5%CO2环境中35℃下培养1周时间。目前存在以下几个问题：(1)阳性率不高，虽气管支气管分泌物，痰和血培养的敏感性文献报道分别为80%、60%和38%，但国内培养阳性率低，南京军区总医院5年间痰培养62次，血培养48次均未分离出军团菌。(2)费时较长，对早期诊断不利。(3)培养基不易制作，技术要求高。但培养阳性对诊断有绝对价值，临床中应创造条件，多做培养。
2. 直接免疫荧光(DFA)检测 取疾、胸液或气管抽吸物涂片甲醇固定后，采用荧光素标记的抗军团菌体直接与标本作用，在荧光显微镜下观察军团杆菌形态，每张涂膜发现5条以上染色鲜明，形态典型的细菌即可报告阳性。操作方法简单快速，2小时可获结果该法特异性高99%，敏感性30-70%，荧光标记的抗军团菌单克隆抗体优于抗军团菌多克隆抗体，因为可避免非军团菌交叉反应引起的假阳性。
, 百拇医药
3. 尿抗原测定 为最重要的早期诊断方法之一，可用放射免疫法或酶联免疫法测定，国外报告尿抗原在发病3天可见于80%患者，特异性100%，浓缩尿(离心后)可提高敏感性。本测定虽只能测LP-1(但占嗜肺军团菌肺炎病因的80%)，但有以下优点：(1)标本取材(取氮困难)容易，胸水亦可作标本；(2)测定迅速，价格也较低廉；(3)使用抗生素(如红霉素等)后，仍可获阳性结果，并持续数周；(4)尿中抗原在发病60余天后仍存在。
4. 血清抗体检查被军团杆菌感染后，血清可出现两种特异性抗体，即IgG及IgM抗体，其中特异性IgM抗体在感染后1周左右出现,而IgG抗体在发病2周后开始上升，1个月左右达到高峰。
(1) 间接免疫荧光试验(IFA)是常用的军团菌特异抗体检查方法
(a) 双份血清测定：急性期与恢复期血清，滴度增长≥4倍，并效价≥128，可作为军团菌病诊断依据(急性期为发病7天以内，恢复期为发病21～42天)
, 百拇医药
(b) 单份血清测定 单份血清滴度≥256，提示可能有过军团菌感染，但需结合临床分析。本方法敏感性和特异性分别为75～80%和75%。但有以下缺点：1.抗体滴度明显升高，尚要相当时间(仅27%患者发病后1周升高)，影响早期诊断，有20-30%嗜肺军团杆菌阳性的患者，其抗体滴度不高。2.有报告包括绿脓杆菌、松脆拟杆菌、结核杆菌、金葡菌，大肠杆菌、嗜血杆菌野兔热、钩端螺旋体病、鼠疫、鹦鹉热、支原体感染及囊性肺纤维化患者，用加热杀死的细菌抗原作IFA检测可出现交叉反应，但抗体滴度不高。3.约15%患者属于免疫功能低下或轻症患者敏感性比预期的低，抗体效价达不到诊断标准。4.有些患者抗体滴度升高可持续数月甚至数年，Plouff观察指出，甚至在痊愈3年后，有的患者血中特异性抗体滴度仍高。这样使鉴别军团菌肺炎有否再发困难。流行学调查表明，在正常人群IFA≥128者为1～25%，由于军团菌存在于各种外部环境中，很可能存在亚临床感染情况，因此1次血清效价≥128不能做为军菌感染的实验室诊断依据。为避免漏诊，IFA应与其他特异性诊断技术配合使用。, 百拇医药(陆慰萱)
1. 军团菌培养 标本取自痰、血液、胸液、气管抽吸物、肺活检材料等，其中以气管抽吸物培养的阳性率最高，公认的培养基为活性炭酵母浸液琼脂(BCYE)组成，它由酵母浸膏、活性炭、ACE(缓冲剂)、可溶性焦磷酸铁及琼脂组成，在2.5-5%CO2环境中35℃下培养1周时间。目前存在以下几个问题：(1)阳性率不高，虽气管支气管分泌物，痰和血培养的敏感性文献报道分别为80%、60%和38%，但国内培养阳性率低，南京军区总医院5年间痰培养62次，血培养48次均未分离出军团菌。(2)费时较长，对早期诊断不利。(3)培养基不易制作，技术要求高。但培养阳性对诊断有绝对价值，临床中应创造条件，多做培养。
2. 直接免疫荧光(DFA)检测 取疾、胸液或气管抽吸物涂片甲醇固定后，采用荧光素标记的抗军团菌体直接与标本作用，在荧光显微镜下观察军团杆菌形态，每张涂膜发现5条以上染色鲜明，形态典型的细菌即可报告阳性。操作方法简单快速，2小时可获结果该法特异性高99%，敏感性30-70%，荧光标记的抗军团菌单克隆抗体优于抗军团菌多克隆抗体，因为可避免非军团菌交叉反应引起的假阳性。
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3. 尿抗原测定 为最重要的早期诊断方法之一，可用放射免疫法或酶联免疫法测定，国外报告尿抗原在发病3天可见于80%患者，特异性100%，浓缩尿(离心后)可提高敏感性。本测定虽只能测LP-1(但占嗜肺军团菌肺炎病因的80%)，但有以下优点：(1)标本取材(取氮困难)容易，胸水亦可作标本；(2)测定迅速，价格也较低廉；(3)使用抗生素(如红霉素等)后，仍可获阳性结果，并持续数周；(4)尿中抗原在发病60余天后仍存在。
4. 血清抗体检查被军团杆菌感染后，血清可出现两种特异性抗体，即IgG及IgM抗体，其中特异性IgM抗体在感染后1周左右出现,而IgG抗体在发病2周后开始上升，1个月左右达到高峰。
(1) 间接免疫荧光试验(IFA)是常用的军团菌特异抗体检查方法
(a) 双份血清测定：急性期与恢复期血清，滴度增长≥4倍，并效价≥128，可作为军团菌病诊断依据(急性期为发病7天以内，恢复期为发病21～42天)
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(b) 单份血清测定 单份血清滴度≥256，提示可能有过军团菌感染，但需结合临床分析。本方法敏感性和特异性分别为75～80%和75%。但有以下缺点：1.抗体滴度明显升高，尚要相当时间(仅27%患者发病后1周升高)，影响早期诊断，有20-30%嗜肺军团杆菌阳性的患者，其抗体滴度不高。2.有报告包括绿脓杆菌、松脆拟杆菌、结核杆菌、金葡菌，大肠杆菌、嗜血杆菌野兔热、钩端螺旋体病、鼠疫、鹦鹉热、支原体感染及囊性肺纤维化患者，用加热杀死的细菌抗原作IFA检测可出现交叉反应，但抗体滴度不高。3.约15%患者属于免疫功能低下或轻症患者敏感性比预期的低，抗体效价达不到诊断标准。4.有些患者抗体滴度升高可持续数月甚至数年，Plouff观察指出，甚至在痊愈3年后，有的患者血中特异性抗体滴度仍高。这样使鉴别军团菌肺炎有否再发困难。流行学调查表明，在正常人群IFA≥128者为1～25%，由于军团菌存在于各种外部环境中，很可能存在亚临床感染情况，因此1次血清效价≥128不能做为军菌感染的实验室诊断依据。为避免漏诊，IFA应与其他特异性诊断技术配合使用。, 百拇医药(陆慰萱)