军团菌肺炎的诊断和治疗(4)
(2)微量凝集试验(MAA)与试管凝集试验(TAT)这两种方法均为凝集试验，以全菌为抗原，检测患者血中的凝集抗体。于起病时及4-8周后两次采血检查，如后一次血清抗体滴度呈4倍或以上增高，TAT达1：160或 上，MAA达1：64或以上定为阳性，如果一次血清抗体滴度达1：320或以上也为阳性。TAT所需方法简单、不需特殊仪器，能早期检测特异性IgM抗体，所得阳性结果不低于IFA法，因此临床应用较广，而铜绿假单孢杆菌染时用MAA检测也可出现交叉反应(假阳性)，应加以注意。
(3)酶联免疫吸附试验法(ELISA)1979年开始以军团菌的可溶性抗原用ELISA法检测军团菌抗体，可用于检测IgM与IgG抗体。本法虽敏感性较高，但特异性较低、操作也较复杂。
5. PCR测定 标本取自尿、支气管肺泡灌洗液和血清等，本法虽特异性高，但敏感性比培养低(因某些患者的痰血标本中存在PCR抑制物)。可测定嗜肺军团菌以外的其他军团菌为本测定的优点。
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六、诊断与鉴别诊断
军团菌肺炎临床表现复杂多样、缺乏特异性，而标准细菌培养基中又不生长军团菌，因此应结合患者综合情况诊断。在临床表现方面、典型病例有发热、寒战、咳嗽、胸痛、相对缓脉、非对称性两肺内浸润性阴影等现象，早期发生的腹泻、SALT升高、低磷血症、尿蛋白阳性和少量红血球或精神神经症状等对提示军团菌肺炎的临床诊断是有帮助的。而特异性的实验室检查是诊断军团菌肺炎的重要依据，因此在怀疑本病诊断时应及时做有关军团菌病的特异性检查。遇到以下肺炎情况应考虑由军团杆菌引起可能：(1)用青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类抗生素治疗无效时；(2)痰革兰氏涂片仅见大量白血球，罕见细菌时；
(3)腹泻与精神神经症状一并出现时；(4)低磷血症(排除其他原因)；(5)在肺部阴影多变情况下伴有少量胸腔积液者。本病应与其他细菌、霉菌、支原体、衣原体病毒性肺炎、鹦鹉热、Q热、肺结核、结核性胸膜炎等鉴别。1992年4月《中华结核和呼吸杂志》编委会，制定了军团菌肺炎试行诊断标准。
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七、治疗和预后
进入呼吸道被肺泡巨噬细胞(AM)等吞噬的军团菌，其毒素能影响AM的有氧氧化代谢及胞浆膜的去极化作用，因此军团菌可在AM等细胞内大量繁殖。治疗军团菌肺炎的药物应个备：可杀灭军团杆菌；易进入肺组织和支气管分泌物中，并保持高浓度；易渗入军团菌繁殖场所吞噬细胞中。而红霉素等具备上述条件，易透入中性多形核白细胞内，其浓度是细胞外24倍以上，电镜下红霉素充满胞浆，集中于吞噬细胞内并杀灭其中细胞，故是治疗军团菌肺炎的药物，用量2-3克/天(儿童50mg/kg/天)疗程10-14天，对免疫功能低下或X线胸片示病变广泛者至少3周。由于红霉素静脉给药易引起静脉炎，可静脉给1-1.5克，其余口服。最近研究表明，阿奇霉素500mg/日，口服或静注，或克拉霉素500mg，Q12h克静注或250mg口服2次/日，新型喹诺酮类如环丙沙星疗效也好，特别适用于器官移植者的军团菌肺炎(此时如联合使用大环内酯类药和利福平，可产生药物间反应影响疗效)，环丙沙星、氧氟沙星200mg静注或口服Q8-12h，或左氟沙星500mg/日静注或口服，利福平脂溶性较高，也易渗透进入吞噬细胞内，动物实验表明，它能以红霉素抑菌浓度的1/20消灭吞噬细胞内的军团菌，因此也是治疗军团菌肺炎的有效药物，剂量0.45-0.6克/日，由于易产生抗药性、宜与大环内酯类或奎诺酮类药物联合应用，用于重症患者。此外有报告部分病例对四环素、罗红霉素、复方新诺明亦有效。
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对症状明显或有并发症者，应积极给予对症治疗。一般不应使用肾上腺皮质激素，有报告使用激素者易出现肺空洞、死亡率增高。
中性白细胞减少是愈后不良的标志，它不仅表明机体抵抗力差，也减少细胞内抗生素的携带，军团菌肺炎病死率15-20%，免疫功能低下者则高达85%，常见死因是呼吸衰竭，肾功能衰竭或休克，经红霉素治疗，病死率可下降3-4倍，因此，对临床高度可疑病例，尤其是免疫功能低下者，可不等待确诊依据，先给阿奇霉素或红霉素治疗。经有效治疗，多数病人，3天内退烧，肺部浸润阴影一般在2周至3-5个月内完全消退(不伴有空洞或脓胸者)，25%病人产生残余性肺部瘢痕。
参考文献
1. 陆慰萱等 嗜肺军团杆菌肺炎37例综合分析 中华结核和呼吸病杂志 1997，20：91-93
2. 中华结核和呼吸病杂志编辑委员会 军团菌肺炎诊断标准 中华结核和呼吸病杂志 1992，15：281, http://www.100md.com
(3)酶联免疫吸附试验法(ELISA)1979年开始以军团菌的可溶性抗原用ELISA法检测军团菌抗体，可用于检测IgM与IgG抗体。本法虽敏感性较高，但特异性较低、操作也较复杂。
5. PCR测定 标本取自尿、支气管肺泡灌洗液和血清等，本法虽特异性高，但敏感性比培养低(因某些患者的痰血标本中存在PCR抑制物)。可测定嗜肺军团菌以外的其他军团菌为本测定的优点。
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六、诊断与鉴别诊断
军团菌肺炎临床表现复杂多样、缺乏特异性，而标准细菌培养基中又不生长军团菌，因此应结合患者综合情况诊断。在临床表现方面、典型病例有发热、寒战、咳嗽、胸痛、相对缓脉、非对称性两肺内浸润性阴影等现象，早期发生的腹泻、SALT升高、低磷血症、尿蛋白阳性和少量红血球或精神神经症状等对提示军团菌肺炎的临床诊断是有帮助的。而特异性的实验室检查是诊断军团菌肺炎的重要依据，因此在怀疑本病诊断时应及时做有关军团菌病的特异性检查。遇到以下肺炎情况应考虑由军团杆菌引起可能：(1)用青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类抗生素治疗无效时；(2)痰革兰氏涂片仅见大量白血球，罕见细菌时；
(3)腹泻与精神神经症状一并出现时；(4)低磷血症(排除其他原因)；(5)在肺部阴影多变情况下伴有少量胸腔积液者。本病应与其他细菌、霉菌、支原体、衣原体病毒性肺炎、鹦鹉热、Q热、肺结核、结核性胸膜炎等鉴别。1992年4月《中华结核和呼吸杂志》编委会，制定了军团菌肺炎试行诊断标准。
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七、治疗和预后
进入呼吸道被肺泡巨噬细胞(AM)等吞噬的军团菌，其毒素能影响AM的有氧氧化代谢及胞浆膜的去极化作用，因此军团菌可在AM等细胞内大量繁殖。治疗军团菌肺炎的药物应个备：可杀灭军团杆菌；易进入肺组织和支气管分泌物中，并保持高浓度；易渗入军团菌繁殖场所吞噬细胞中。而红霉素等具备上述条件，易透入中性多形核白细胞内，其浓度是细胞外24倍以上，电镜下红霉素充满胞浆，集中于吞噬细胞内并杀灭其中细胞，故是治疗军团菌肺炎的药物，用量2-3克/天(儿童50mg/kg/天)疗程10-14天，对免疫功能低下或X线胸片示病变广泛者至少3周。由于红霉素静脉给药易引起静脉炎，可静脉给1-1.5克，其余口服。最近研究表明，阿奇霉素500mg/日，口服或静注，或克拉霉素500mg，Q12h克静注或250mg口服2次/日，新型喹诺酮类如环丙沙星疗效也好，特别适用于器官移植者的军团菌肺炎(此时如联合使用大环内酯类药和利福平，可产生药物间反应影响疗效)，环丙沙星、氧氟沙星200mg静注或口服Q8-12h，或左氟沙星500mg/日静注或口服，利福平脂溶性较高，也易渗透进入吞噬细胞内，动物实验表明，它能以红霉素抑菌浓度的1/20消灭吞噬细胞内的军团菌，因此也是治疗军团菌肺炎的有效药物，剂量0.45-0.6克/日，由于易产生抗药性、宜与大环内酯类或奎诺酮类药物联合应用，用于重症患者。此外有报告部分病例对四环素、罗红霉素、复方新诺明亦有效。
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对症状明显或有并发症者，应积极给予对症治疗。一般不应使用肾上腺皮质激素，有报告使用激素者易出现肺空洞、死亡率增高。
中性白细胞减少是愈后不良的标志，它不仅表明机体抵抗力差，也减少细胞内抗生素的携带，军团菌肺炎病死率15-20%，免疫功能低下者则高达85%，常见死因是呼吸衰竭，肾功能衰竭或休克，经红霉素治疗，病死率可下降3-4倍，因此，对临床高度可疑病例，尤其是免疫功能低下者，可不等待确诊依据，先给阿奇霉素或红霉素治疗。经有效治疗，多数病人，3天内退烧，肺部浸润阴影一般在2周至3-5个月内完全消退(不伴有空洞或脓胸者)，25%病人产生残余性肺部瘢痕。
参考文献
1. 陆慰萱等 嗜肺军团杆菌肺炎37例综合分析 中华结核和呼吸病杂志 1997，20：91-93
2. 中华结核和呼吸病杂志编辑委员会 军团菌肺炎诊断标准 中华结核和呼吸病杂志 1992，15：281, http://www.100md.com