艾滋病与肺(2)
发生，在处理时应同时取血查抗HIV抗体。文献报告，某些PCP仅有明显发热，呼吸系统的症状轻微，有6%-7%PCP可完全无症状，与其他免疫功能低下者相比，艾滋病合并的PCP起病较隐匿，病程较长，缺氧，呼吸困难等症状发展也较缓慢。体检有时可在两肺基底部闻及干性罗音，PCP多有低蛋白血症，低钠血症或贫血(白细胞数系正常)虽然血乳酸脱氢酶(LDH)在95%的PCP病人增多，但LDH无特异性检查，当病人血LDH水平正常时不能排除PCP。胸部X线典型改变可显示两肺弥漫性肺泡和间质性浸润，呈毛玻璃样或融合成粗网状，非典型改变有上叶局部结节性浸润、亚段肺不张、肿块影和肺门纵隔淋巴结肿大等，9%有气胸，多见于复发性PCP者，被认为是预后差的指标，约10%-20%病人胸部X线无异常改变，因此X线胸片正常不能除外PCP。肺功能限制性通气障碍，90%以上病人肺弥散功能障碍PaO2下降，部分病人血气分析可正常，但肺泡动脉血氧分压差(PA-aO2)两级梯运动(1.5min)试验均呈阳性大于5mmHg敏感性100%，因此有作者建议，PA-aO2两级梯运动试验可作为PCP的筛选试验。肺功能无助于PCP诊断，但对排除PCP有一定的帮助。检查诱导痰(因PCP者常无痰)或支气管肺泡灌洗液卡氏肺孢子虫是常用诊断方法，阳性率分别为60%和89%，由于前者无创伤性，如采用免疫荧光单克隆抗体染色其敏感性可提高到92%，因此是常见的诊断方法。镓-67肺显像有助于PCP诊断，静脉注镓后24°-72°显像，如肺和纵隔内放射性核素浓聚增多大于其他软组织，肝等(核素呈弥漫性分布)显像而胸相无异常时，可诊断PCP。影响PCP预后的因素是：年龄>35岁：PaO230mmHg；呼吸衰竭使用机械呼吸机者；多种病原体混合性感染；LDH>22.5ugkat/L；血清白蛋白<3.0g/L，未使用糖皮质激素。
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三、分支杆菌感染
1. 肺结核：与正常人比较艾滋病病人结核病的发病率增加30倍，据1993年72306例艾例病病人的临床资料，5%病人有活动性结核，其中78%为肺结核，15%为肺外结核，其余病人肺内外结核，因此对属进展期的或有肺浸润阴影的艾滋病者应常规检查痰抗酸杆菌以早期诊断肺结核。艾滋病者通过以下三种方式发生结核：体内非活动性结核病灶复燃(常见)，结核初染(少见)和再染。当艾滋病病人早期CD4+淋巴细胞大于500/mm3时活动性结核的表现与一般人群相似，在艾滋病晚期当CD4+淋巴细胞小于200/mm3时，并发的肺结核临床表现常不典型，与艾滋病本身或合并的其他感染不容易鉴别，可有下列特点：(1)结核病早期即可进展成血行播散肺结核(占87%-86%)，常伴纵隔、肺门淋巴结肿大或结核全身播散，肺外结核(包括结核菌菌血症)多见，可达60%-70%。(2)胸部X线表现不典型：结核病变多在肺中下叶，累及多个部位，可呈结节状，粟粒样改变无典型的空洞，可有胸液，约有1/3病人胸片呈现弥漫性间质浸润，或异常改变(困难形成肉芽肿)，从而无法由胸片检查来诊断肺结核(这常见于艾滋病晚期)。(3)结素纯蛋白衍生物(PPD)皮试反应减弱，阳性率仅1%，对诊断难以帮助，但痰涂片抗酸杆菌染色阳性率较高(占一半以上)，但到疾病晚期随免疫功能越发低下，痰抗酸杆菌检出率也降低。(4)耐多种药结核分支杆菌株发生率高，因此病情重，病程长，疗效差，传染性强和病死率高，(5)粟粒性肺结核者(多见高热)的血培养结核分支杆菌阳性率可达26%-42%。
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2. 非结核性分支杆菌：在艾滋病并非罕见，主要由鸟胞内综合型非结核性分支杆菌(MAG)引起。据美国疾病控制中心报告：在2000多例艾滋病者发生的播散性非典型分支杆菌感染中，96%由MAC引起CD4+淋巴细胞<50mmgh时MAC感染易发生，随着抗病毒药和PCP预防用药的应用，MAC的发生率正在上升，目前已成为许多艾滋病者首发的机会性感染，并成为艾滋病死亡重要原因，局限型MAC感染少见，除支气管内膜损伤外，可有回肠炎(腹泻)、皮下脓肿、局部淋巴结肿大，播散型多见，可持续发热、乏力、厌食、消瘦、盗汗、常伴菌血症、肝脾淋巴结肿大，病人常有严重贫血、血白细胞数减少，血碱性磷酸酶升高，胸部X线常无异常，诊断可依据：呼吸道或消化道分泌物中分离MAC或血培养MAC(阳性率分别为86%和98%)，肺或骨髓、淋巴结和有活检显示有肉芽肿或抗酸杆菌。其他非结核性分支杆菌有堪萨斯和Genavense分支杆菌，在CD4+淋巴细胞<200/mm3时发生，发生率<4%，后者感染的临床表现与MAC的相似，而前者感染常局限于肺，胸部X线表现为肺上叶弥漫性间质浸润或空洞形成。
四、 巨细胞病毒(CMV)性肺炎, 百拇医药(陆慰萱)
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三、分支杆菌感染
1. 肺结核：与正常人比较艾滋病病人结核病的发病率增加30倍，据1993年72306例艾例病病人的临床资料，5%病人有活动性结核，其中78%为肺结核，15%为肺外结核，其余病人肺内外结核，因此对属进展期的或有肺浸润阴影的艾滋病者应常规检查痰抗酸杆菌以早期诊断肺结核。艾滋病者通过以下三种方式发生结核：体内非活动性结核病灶复燃(常见)，结核初染(少见)和再染。当艾滋病病人早期CD4+淋巴细胞大于500/mm3时活动性结核的表现与一般人群相似，在艾滋病晚期当CD4+淋巴细胞小于200/mm3时，并发的肺结核临床表现常不典型，与艾滋病本身或合并的其他感染不容易鉴别，可有下列特点：(1)结核病早期即可进展成血行播散肺结核(占87%-86%)，常伴纵隔、肺门淋巴结肿大或结核全身播散，肺外结核(包括结核菌菌血症)多见，可达60%-70%。(2)胸部X线表现不典型：结核病变多在肺中下叶，累及多个部位，可呈结节状，粟粒样改变无典型的空洞，可有胸液，约有1/3病人胸片呈现弥漫性间质浸润，或异常改变(困难形成肉芽肿)，从而无法由胸片检查来诊断肺结核(这常见于艾滋病晚期)。(3)结素纯蛋白衍生物(PPD)皮试反应减弱，阳性率仅1%，对诊断难以帮助，但痰涂片抗酸杆菌染色阳性率较高(占一半以上)，但到疾病晚期随免疫功能越发低下，痰抗酸杆菌检出率也降低。(4)耐多种药结核分支杆菌株发生率高，因此病情重，病程长，疗效差，传染性强和病死率高，(5)粟粒性肺结核者(多见高热)的血培养结核分支杆菌阳性率可达26%-42%。
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2. 非结核性分支杆菌：在艾滋病并非罕见，主要由鸟胞内综合型非结核性分支杆菌(MAG)引起。据美国疾病控制中心报告：在2000多例艾滋病者发生的播散性非典型分支杆菌感染中，96%由MAC引起CD4+淋巴细胞<50mmgh时MAC感染易发生，随着抗病毒药和PCP预防用药的应用，MAC的发生率正在上升，目前已成为许多艾滋病者首发的机会性感染，并成为艾滋病死亡重要原因，局限型MAC感染少见，除支气管内膜损伤外，可有回肠炎(腹泻)、皮下脓肿、局部淋巴结肿大，播散型多见，可持续发热、乏力、厌食、消瘦、盗汗、常伴菌血症、肝脾淋巴结肿大，病人常有严重贫血、血白细胞数减少，血碱性磷酸酶升高，胸部X线常无异常，诊断可依据：呼吸道或消化道分泌物中分离MAC或血培养MAC(阳性率分别为86%和98%)，肺或骨髓、淋巴结和有活检显示有肉芽肿或抗酸杆菌。其他非结核性分支杆菌有堪萨斯和Genavense分支杆菌，在CD4+淋巴细胞<200/mm3时发生，发生率<4%，后者感染的临床表现与MAC的相似，而前者感染常局限于肺，胸部X线表现为肺上叶弥漫性间质浸润或空洞形成。
四、 巨细胞病毒(CMV)性肺炎, 百拇医药(陆慰萱)