艾滋病与肺(4)
人脑膜炎是唯一表现，5%病人有丘疹、斑疹、脓疱和结节等各型皮肤损害，亦可侵犯淋巴结、肝、肾、甲状腺和胃肠道等任何器官，胸部X线特征性改变是肺弥漫性小结节状浸润，也可呈弥散性肺间质浸润(类似PCP)，多数病人肺门纵隔淋巴结肿大，免疫功能尚好的艾滋 病者可呈现为局限性浸润、结节阴影和薄壁空洞，仅有脑膜炎或病变仅涉及肺外其他器官者，胸片可无异常表现，诊断可依赖以下手段：(1)痰、支气管肺泡灌洗液球孢子菌直接涂片或培养；(2)血清学检查：特异性、敏感性较低，对诊断有一定价值，a.IgM、IgG抗球孢子菌抗体测定：阳性率75%；b.补体结合试验：随病情加重滴度增高；(3)纤支镜：部分病人在支气管腔内见有小钱币大小的溃疡。
4. 念球菌病：虽T淋巴细胞的细胞免疫对控制念球菌在黏膜表面的适度生长十分重要，但念球菌病是与吞噬细胞有关的机会性感染，在大部分艾滋病者，吞噬细胞的数量和功能相对是正常的，因此尽管黏膜表面的念珠菌过度生长(如念珠菌咽炎、口咽炎、食管炎、阴道炎等)较常见，但涉及深部器官的播散性念珠菌病少见。念珠菌病并非吸入获得，因此，艾滋病者念珠菌肺炎少见(常侵犯气和近端支气管)，常是血源性念珠菌病的肺表现(肺形成小脓肿)，呼吸系统症状和体征很少，可有发热、畏寒、咳嗽、气喘、胸闷、气短、咯血或带酵母样菌臭味。X线胸片无异常表现，在病程晚期，两肺有弥漫性异常阴影，从肺门向周边扩展，肺尖很少受累，血源性播散性粟粒样阴影有时小到难以从胸片上发现。痰培养或涂片革兰染色可发发现念珠菌，由于正常人中10%-20%的口腔存在念珠菌，所以痰菌阳性不一定是念珠菌病，需漱口清洗后送痰，连续3次以上阳性方可确诊。总之念珠菌的诊断应结合临床症状或以有创手段获得病灶区组织标本来证实。
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六、肺原虫感染
1. 弓形虫病：其发病率在美国约1%-3%，而在西班牙则高达10%-20%，可侵犯肺部或因对侵犯中枢神经系统引起急性、亚急性或慢性坏死性脑炎(在脑CT或MRI有多发性的环状病变阴影)。肺部病变可在X线胸片显示结节样或不规则的突变阴影，活检标本经Wright或Giemsa染色镜检可见弓形虫。
2. 园线虫和隐孢子电病：当痰杆有园线状或隐孢子虫，说明肺有园线虫和隐孢子虫病存在，它常发生在有胃肠道感染的艾滋病病人，多有持续的咳嗽，呈顽固性。隐孢子虫、园线虫位于支气管上皮，而不是肺泡内，由于无特效治疗，病人又有胃肠感染，因此预后较差。微孢子虫病也可是有胃肠感染艾滋病病人的并发症，对其支气管肺泡灌洗液用光镜检查多能菌高。
七、卡波济肉瘤(KS)
发病率是一般人群的20 000倍约1%-3%，但在同性恋或异性恋的男性艾滋病者，其发病率可高达12%-15%，KS并非是真正恶性肿瘤，是因HIV使(血管原性)淋巴因子过度生长，由此刺激血管内皮非恶性增生损害发生KS，主要侵犯皮肤亦可涉及其他内脏器官，常见的有胃肠和肺等。肺KS涉肺间质病变、支气管壁损害、胸膜病变和淋巴结肿大，可见于三分之一KS病人(尸检可见于一半KS病人)，多数在出现皮肤损害后发生，但亦可是初发表现，大多数病人有症状，常有咳嗽和呼吸困难，偶有发热、血痰和胸疼，绝大多数无明显体征，偶因支气管内KS产生哮鸣音，罕见因气管内病变或喉病变发生喘鸣。胸部X线可有多种表现，以下列二型改变常见提示KS：(1)肺间质性浸润：肺周边明显，可呈局限性或弥漫性分布；(2)结节样浸润：结节边缘模糊。两型均可伴有胸液，并较为常见，可双侧或单侧；90%以上的胸液量较大引起呼吸压迫症状，可伴有肺实质病变。胸部CT常可显不结节阴影、肝块阴影、支气管壁增厚和胸液、镓肺显像有助于KS和肺部感染的鉴别，前者在肺内无镓浓聚(不能吸收)。诊断依赖于：(1)纤支镜检查，常可在支气管分叉或分嵴处见鲜红色不规则凸起的KS病变，偶而病变位于气管壁；(2)病理学诊断：取较大片的肺组织可在血管腔内见有特征性钫锤形细胞。由于经纤支镜肺活检时取肺组织太少，因此常需要开胸肺活检。KS预后差，中位生存数2个月-10个月，个别可存活数年，预后差的因素是：胸液；严重气短；CD4+淋巴细胞 < 100/mm3无皮肤KS；即往有机会性感染；血白细胞数减少或贫血；经治疗胸片异常改变无改善。, 百拇医药(陆慰萱)
4. 念球菌病：虽T淋巴细胞的细胞免疫对控制念球菌在黏膜表面的适度生长十分重要，但念球菌病是与吞噬细胞有关的机会性感染，在大部分艾滋病者，吞噬细胞的数量和功能相对是正常的，因此尽管黏膜表面的念珠菌过度生长(如念珠菌咽炎、口咽炎、食管炎、阴道炎等)较常见，但涉及深部器官的播散性念珠菌病少见。念珠菌病并非吸入获得，因此，艾滋病者念珠菌肺炎少见(常侵犯气和近端支气管)，常是血源性念珠菌病的肺表现(肺形成小脓肿)，呼吸系统症状和体征很少，可有发热、畏寒、咳嗽、气喘、胸闷、气短、咯血或带酵母样菌臭味。X线胸片无异常表现，在病程晚期，两肺有弥漫性异常阴影，从肺门向周边扩展，肺尖很少受累，血源性播散性粟粒样阴影有时小到难以从胸片上发现。痰培养或涂片革兰染色可发发现念珠菌，由于正常人中10%-20%的口腔存在念珠菌，所以痰菌阳性不一定是念珠菌病，需漱口清洗后送痰，连续3次以上阳性方可确诊。总之念珠菌的诊断应结合临床症状或以有创手段获得病灶区组织标本来证实。
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六、肺原虫感染
1. 弓形虫病：其发病率在美国约1%-3%，而在西班牙则高达10%-20%，可侵犯肺部或因对侵犯中枢神经系统引起急性、亚急性或慢性坏死性脑炎(在脑CT或MRI有多发性的环状病变阴影)。肺部病变可在X线胸片显示结节样或不规则的突变阴影，活检标本经Wright或Giemsa染色镜检可见弓形虫。
2. 园线虫和隐孢子电病：当痰杆有园线状或隐孢子虫，说明肺有园线虫和隐孢子虫病存在，它常发生在有胃肠道感染的艾滋病病人，多有持续的咳嗽，呈顽固性。隐孢子虫、园线虫位于支气管上皮，而不是肺泡内，由于无特效治疗，病人又有胃肠感染，因此预后较差。微孢子虫病也可是有胃肠感染艾滋病病人的并发症，对其支气管肺泡灌洗液用光镜检查多能菌高。
七、卡波济肉瘤(KS)
发病率是一般人群的20 000倍约1%-3%，但在同性恋或异性恋的男性艾滋病者，其发病率可高达12%-15%，KS并非是真正恶性肿瘤，是因HIV使(血管原性)淋巴因子过度生长，由此刺激血管内皮非恶性增生损害发生KS，主要侵犯皮肤亦可涉及其他内脏器官，常见的有胃肠和肺等。肺KS涉肺间质病变、支气管壁损害、胸膜病变和淋巴结肿大，可见于三分之一KS病人(尸检可见于一半KS病人)，多数在出现皮肤损害后发生，但亦可是初发表现，大多数病人有症状，常有咳嗽和呼吸困难，偶有发热、血痰和胸疼，绝大多数无明显体征，偶因支气管内KS产生哮鸣音，罕见因气管内病变或喉病变发生喘鸣。胸部X线可有多种表现，以下列二型改变常见提示KS：(1)肺间质性浸润：肺周边明显，可呈局限性或弥漫性分布；(2)结节样浸润：结节边缘模糊。两型均可伴有胸液，并较为常见，可双侧或单侧；90%以上的胸液量较大引起呼吸压迫症状，可伴有肺实质病变。胸部CT常可显不结节阴影、肝块阴影、支气管壁增厚和胸液、镓肺显像有助于KS和肺部感染的鉴别，前者在肺内无镓浓聚(不能吸收)。诊断依赖于：(1)纤支镜检查，常可在支气管分叉或分嵴处见鲜红色不规则凸起的KS病变，偶而病变位于气管壁；(2)病理学诊断：取较大片的肺组织可在血管腔内见有特征性钫锤形细胞。由于经纤支镜肺活检时取肺组织太少，因此常需要开胸肺活检。KS预后差，中位生存数2个月-10个月，个别可存活数年，预后差的因素是：胸液；严重气短；CD4+淋巴细胞 < 100/mm3无皮肤KS；即往有机会性感染；血白细胞数减少或贫血；经治疗胸片异常改变无改善。, 百拇医药(陆慰萱)