大面积深度烧伤感染的防治(1)
全身性感染或脓毒症(sepsis)是严重烧伤患者面临的最大威胁，因为大面积深度烧伤，体表和体腔的天然屏障破坏，全身免疫功能失衡，烧伤创面坏死组织本身又成为微生物生长的培养基。机体与微生物间的相对平衡失调，不仅对具有高度致病菌易感性增加，而且对致病力很弱的病原菌易感性亦增加。我院1958～1995年共收治烧伤面积80%以上患者314例，治愈166例，治愈率为52.9%，死亡148例，全身性感染占死亡原因的首位。其中1958～1980年全身性感染病死率占57.4%，1981～1995年占40.6%，后期虽有明显下降，但仍为死亡的主要原因。美国辛辛那迪烧伤中心报告，烧伤面积>30%的烧伤患者全身性感染病死率为75%。上海瑞金医院报告烧伤面积>50%的患者全身性感染病死率66.7%。烧伤外科医生公认，重视烧伤感染的防治是提高大面积烧伤治愈率的关键性因素之一。
1991年美国胸科医师学会和危重医学会(AC-CP/SCCM)联合会议取得共识，认为全身性感染或脓毒症(sepsis)的本质是人的机体在致病菌及其产物的攻击下，产生大量的炎症介质，引起过度的全身性炎症反应。这种反应一经触发，即可通过其靶细胞产生次级产物使原始反应放大，导致广泛组织破坏及器官功能障碍或者衰竭。不言而喻，全身性感染的最严重后果是多器官序贯地发生功能衰竭。严重烧伤时，大面积创面感染是引发全身性感染的基本因素。因此，力争在一定时期内覆盖烧伤创面是最终控制全身性感染的关键。
, 百拇医药
一、烧伤后全身性感染或脓毒症的特点
1.烧伤病程与全身性感染发病率与病死率：严重烧伤感染贯穿创面愈合的全过程，侵袭性感染可发生在任何时间，但与病程又有一定的关联。我科烧伤面积80%以上的病例死于全身性感染的72例，分析伤后2周内死亡率占74.2%，伤后4周为第二个高峰期。众多资料表明，烧伤侵袭性感染常见于伤后10天和伤后3～4周左右。早期侵袭性感染与长途搬运、休克期渡过不平稳(表1)、组织灌注不足，削弱了局部和全身的抗感染能力，细菌通过创面侵袭到深部组织，如不用抗感染的外用药，菌量和入侵的层次随时间而增加，一般伤后96小时痂下组织细菌量可达每克10.5以上。另外，烧伤应激和休克期血容量灌注不足，使肠道菌群改变以及肠道屏障功能破坏，细菌和毒素也可通过肠道易位侵入血液循环及淋巴系统。
表1 314例烧伤面积80%以上的患者休克期病情与全身性感染的关系
休克期病情 病例 全身性感染 发生率(%)
, 百拇医药
稳定 192 24 12.5
不稳定 122 106 86.8
2.严重烧伤及常见致病菌：烧伤早期全身性感染以革兰阴性杆菌感染为主，血培养阳性率低，病情变化迅猛，病死率高。伤后3周左右，由于焦痂分离和溶解，创面感染重，全身性感染发病机会多，以混合感染为主。伤后4周，创面愈合延迟，裸露面积大，患者消耗，营养不良明显，导致免疫功能失调，是全身性感染发病的主要原因。此时，血培养阳性率高，多为金黄色葡萄球菌或混合感染。真菌感染率也随之增加。
3.病原菌侵入途径：烧伤后病原菌侵入是多途径的，烧伤创面是引起全身性感染的主要途径，多以革兰阴性菌为主；由于应激反应和肠道缺血、营养摄入下降等因素，致肠粘膜屏障功能受损，导致细菌和毒素易位侵入血循环及淋巴系统发生内源性感染；呼吸道、泌尿道、静脉导管等医源性感染也是不可忽视的感染入径。
4.临床特征：烧伤感染临床征象表现多样，我院86例严重感染患者，1周内感染(包括球菌或杆菌感染)大部分表现为低反应型，而1周后发病的以高反应型居多，可能与病程、感染的菌种及程度轻重有关。早期全身反应能力低下，是低反应型病症的重要原因之一。细菌和毒素的作用是触发全身性感染的基本原因。其发生与发展除细菌和毒素外，还要取决于机体的反应性，即机体对炎症物质的反应。, 百拇医药(孙永华)
1991年美国胸科医师学会和危重医学会(AC-CP/SCCM)联合会议取得共识，认为全身性感染或脓毒症(sepsis)的本质是人的机体在致病菌及其产物的攻击下，产生大量的炎症介质，引起过度的全身性炎症反应。这种反应一经触发，即可通过其靶细胞产生次级产物使原始反应放大，导致广泛组织破坏及器官功能障碍或者衰竭。不言而喻，全身性感染的最严重后果是多器官序贯地发生功能衰竭。严重烧伤时，大面积创面感染是引发全身性感染的基本因素。因此，力争在一定时期内覆盖烧伤创面是最终控制全身性感染的关键。
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一、烧伤后全身性感染或脓毒症的特点
1.烧伤病程与全身性感染发病率与病死率：严重烧伤感染贯穿创面愈合的全过程，侵袭性感染可发生在任何时间，但与病程又有一定的关联。我科烧伤面积80%以上的病例死于全身性感染的72例，分析伤后2周内死亡率占74.2%，伤后4周为第二个高峰期。众多资料表明，烧伤侵袭性感染常见于伤后10天和伤后3～4周左右。早期侵袭性感染与长途搬运、休克期渡过不平稳(表1)、组织灌注不足，削弱了局部和全身的抗感染能力，细菌通过创面侵袭到深部组织，如不用抗感染的外用药，菌量和入侵的层次随时间而增加，一般伤后96小时痂下组织细菌量可达每克10.5以上。另外，烧伤应激和休克期血容量灌注不足，使肠道菌群改变以及肠道屏障功能破坏，细菌和毒素也可通过肠道易位侵入血液循环及淋巴系统。
表1 314例烧伤面积80%以上的患者休克期病情与全身性感染的关系
休克期病情 病例 全身性感染 发生率(%)
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稳定 192 24 12.5
不稳定 122 106 86.8
2.严重烧伤及常见致病菌：烧伤早期全身性感染以革兰阴性杆菌感染为主，血培养阳性率低，病情变化迅猛，病死率高。伤后3周左右，由于焦痂分离和溶解，创面感染重，全身性感染发病机会多，以混合感染为主。伤后4周，创面愈合延迟，裸露面积大，患者消耗，营养不良明显，导致免疫功能失调，是全身性感染发病的主要原因。此时，血培养阳性率高，多为金黄色葡萄球菌或混合感染。真菌感染率也随之增加。
3.病原菌侵入途径：烧伤后病原菌侵入是多途径的，烧伤创面是引起全身性感染的主要途径，多以革兰阴性菌为主；由于应激反应和肠道缺血、营养摄入下降等因素，致肠粘膜屏障功能受损，导致细菌和毒素易位侵入血循环及淋巴系统发生内源性感染；呼吸道、泌尿道、静脉导管等医源性感染也是不可忽视的感染入径。
4.临床特征：烧伤感染临床征象表现多样，我院86例严重感染患者，1周内感染(包括球菌或杆菌感染)大部分表现为低反应型，而1周后发病的以高反应型居多，可能与病程、感染的菌种及程度轻重有关。早期全身反应能力低下，是低反应型病症的重要原因之一。细菌和毒素的作用是触发全身性感染的基本原因。其发生与发展除细菌和毒素外，还要取决于机体的反应性，即机体对炎症物质的反应。, 百拇医药(孙永华)