乙肝病毒变异与临床(1)
病毒变异是生物遗传进化的基本因素之一，乙型肝炎病毒(HBV)变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的，也可于应用药物或接种疫苗后。HBV在复制中通过RNA中间体，在DNA-P和逆转录酶活性是有效而迅速的，但DNA-P缺乏校对酶活性，发生核苷酸替代变异后难以修正。已发现HBV序列的变异在基因组各个区域均可发生。不同的病人表现为不同的基因型，最近已确定HBV有7个基因型(A-G)，并与地理因素相关。在美国和欧洲主要是基因型A和D。B和C主要在中国和东南亚。已发现基因型与临床预后和治疗反应相关。基因型在漫长的岁月中突变累积形成的基因组结构，在这里的变异是指基因型以外的变异，包括HBV的前C/C、X、前S/S和DNA-P多个区域均可发生突变、插入或缺失、移框突变等，通常把病毒株分为野毒株(wild strain)和变异株(variation strain)，一些变异株对临床预后和病毒学反应具有重要意义。现分述于下。
一、前C/C基因变异
前C1896位(A83)的变异：是HBV中最常见的变异。1989年英国学者Carman等首次报导了HBV前C1896位的突变。野毒株1896位是G，变异为A，A83氨基酸(TGC)变异为终止密码(TAG)，使前C蛋白的翻译终止，从而使eAg不能合成，但它并不影响病毒复制，因此临床上表现为HBeAg(-)、HBV-DNA(+)，而病人仍处于活动状态的慢性乙型肝炎。进一步研究该变异的分子基础发现前C区含一个发夹形纤襻结构，在1858位与1896位间，将不稳定的T-G对(与基因型有关)变异为T-A对，使前基因组RNA结构更稳定，更有利于病毒复制，并可导致优势株。
, 百拇医药
在分析HBV变异的临床意义时，可从慢性HBV感染者的动态血清学、临床表现与前C区变异关系时发现慢性感染HBeAg(+)期，病毒高滴度，但临床常无加重。随着感染持续，出现了HBeAg(-)前C变异株，并逐渐累积，此时血清学仍可为HBeAg(+)，但血清中已可同时检测野毒株和变异株，其中野毒株逐步被清除，临床上常伴肝炎发作；随着前C1896变异株选择优势的发展，血清学可转换为HBeAg(+)，但在血清中仍可检测到HBeAg分泌的野毒株，在临床上既可表现为病情加重，也可表现为病情缓解；若选择的结果进入均一eAg不表达的变异株，则ALT可轻微升高，但病情可无明显加重。
总之，在慢性HBV感染过程中，野毒株和eAg(-)变异株的并存，常与疾病的加重有关。相反，在病情稳定的患者中，仅发现单一的野毒株或HBeAg(-)的变异株。有关eAg消失后前C区变异与病情活动，国内外已有不少相关报导。但对此也有不同观点，认为前C区变异是普遍现象，与疾病严重似无明显相关。这可能涉及变异分析技术因素，包括方法敏感性、定量分析、动态观察或定量分析等。
, 百拇医药
前C1896位(A83)和1899位(A86)的双变异：在HBV前C1896位(A83)变异常伴随1899位(A86)变异。即在1899位的G→A变异。这样就连成一个短序列为TAGGA。已发现该变异可能增强核糖体的结合，使核壳蛋白可活跃转译，认为1899位变异是1896变异代修性措施。这种双变异具有优势选择，使HBV有较高复制水平和传染性。
二、C基因的变异
近几年来几项研究表明在病毒清除期，基因组较保守的部位发生了选择性变异，以C区中部的变异或缺失，特别是错义变异至少可涉及4个B细胞靶位、2个细胞毒T细胞(CTL)表位和3个Th细胞表位。
C区的变异与临床相关性研究：在codon 130的变异是T、B细胞共有的表位。A Okumara分析了变异株(Core 130 Thr)和野毒株(Core 130 Pro)在慢乙肝中与肝损害关系，结果表明在5例慢乙肝，病情加重，ALT升高时C130(Pro-Thr)变异株占优势，而在ALT高峰下降后野毒株为优势，而在3例慢性携带者野毒株(C 130 Pro)始终占优势。作者认为HBVC区Codon 130是最重要的免疫原性区，Thr/Pho比值的增高是免疫筛选的表位和B细胞表位和HBc/e抗体结合决定簇、CD4+细胞Th细胞和B细胞识别区段，可部分逃避免疫反应，使肝脏损害持续存在，常与前C区终止变异同时发生或在前C变异后再出现，与进展性抗e(+)慢性肝病相关。隋礼丽、骆抗先等研究了HBV/C基因变异对宿主细胞HLA表达的影响，结果发现：V60、G87和L97变异株与野毒株相比可增强HLA的表达，从而可解释CTL对宿主细胞杀伤性增强，是病毒变异和疾病进展相关原因之一。, 百拇医药(陆志檬)
一、前C/C基因变异
前C1896位(A83)的变异：是HBV中最常见的变异。1989年英国学者Carman等首次报导了HBV前C1896位的突变。野毒株1896位是G，变异为A，A83氨基酸(TGC)变异为终止密码(TAG)，使前C蛋白的翻译终止，从而使eAg不能合成，但它并不影响病毒复制，因此临床上表现为HBeAg(-)、HBV-DNA(+)，而病人仍处于活动状态的慢性乙型肝炎。进一步研究该变异的分子基础发现前C区含一个发夹形纤襻结构，在1858位与1896位间，将不稳定的T-G对(与基因型有关)变异为T-A对，使前基因组RNA结构更稳定，更有利于病毒复制，并可导致优势株。
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在分析HBV变异的临床意义时，可从慢性HBV感染者的动态血清学、临床表现与前C区变异关系时发现慢性感染HBeAg(+)期，病毒高滴度，但临床常无加重。随着感染持续，出现了HBeAg(-)前C变异株，并逐渐累积，此时血清学仍可为HBeAg(+)，但血清中已可同时检测野毒株和变异株，其中野毒株逐步被清除，临床上常伴肝炎发作；随着前C1896变异株选择优势的发展，血清学可转换为HBeAg(+)，但在血清中仍可检测到HBeAg分泌的野毒株，在临床上既可表现为病情加重，也可表现为病情缓解；若选择的结果进入均一eAg不表达的变异株，则ALT可轻微升高，但病情可无明显加重。
总之，在慢性HBV感染过程中，野毒株和eAg(-)变异株的并存，常与疾病的加重有关。相反，在病情稳定的患者中，仅发现单一的野毒株或HBeAg(-)的变异株。有关eAg消失后前C区变异与病情活动，国内外已有不少相关报导。但对此也有不同观点，认为前C区变异是普遍现象，与疾病严重似无明显相关。这可能涉及变异分析技术因素，包括方法敏感性、定量分析、动态观察或定量分析等。
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前C1896位(A83)和1899位(A86)的双变异：在HBV前C1896位(A83)变异常伴随1899位(A86)变异。即在1899位的G→A变异。这样就连成一个短序列为TAGGA。已发现该变异可能增强核糖体的结合，使核壳蛋白可活跃转译，认为1899位变异是1896变异代修性措施。这种双变异具有优势选择，使HBV有较高复制水平和传染性。
二、C基因的变异
近几年来几项研究表明在病毒清除期，基因组较保守的部位发生了选择性变异，以C区中部的变异或缺失，特别是错义变异至少可涉及4个B细胞靶位、2个细胞毒T细胞(CTL)表位和3个Th细胞表位。
C区的变异与临床相关性研究：在codon 130的变异是T、B细胞共有的表位。A Okumara分析了变异株(Core 130 Thr)和野毒株(Core 130 Pro)在慢乙肝中与肝损害关系，结果表明在5例慢乙肝，病情加重，ALT升高时C130(Pro-Thr)变异株占优势，而在ALT高峰下降后野毒株为优势，而在3例慢性携带者野毒株(C 130 Pro)始终占优势。作者认为HBVC区Codon 130是最重要的免疫原性区，Thr/Pho比值的增高是免疫筛选的表位和B细胞表位和HBc/e抗体结合决定簇、CD4+细胞Th细胞和B细胞识别区段，可部分逃避免疫反应，使肝脏损害持续存在，常与前C区终止变异同时发生或在前C变异后再出现，与进展性抗e(+)慢性肝病相关。隋礼丽、骆抗先等研究了HBV/C基因变异对宿主细胞HLA表达的影响，结果发现：V60、G87和L97变异株与野毒株相比可增强HLA的表达，从而可解释CTL对宿主细胞杀伤性增强，是病毒变异和疾病进展相关原因之一。, 百拇医药(陆志檬)