脂肪肝的诊断策略(1)
脂肪肝并非临床上一个独立性疾病，而是各种原因引起的肝细胞内脂质(主要为中性脂肪--甘油三酯)蓄积过多的一种病理状态。光镜下肝细胞内脂滴清晰可见，一般不伴有肝细胞坏死、炎症、纤维化或肝硬化，但在某些进行性发展性脂肪肝，则可伴发所有这些改变，即脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化。由于脂肪肝本身是一种病理学概念，关于脂肪肝的诊断，过去强调必须有肝活检组织学检查才能确诊。近来随着放射学和影像学技术的发展，特别是B超和CT在临床的广泛应用，同时结合临床表现和实验室检查所见，不再经肝活检组织学检查即能得到比较准确的脂肪肝的诊断。
一、临床诊断要点
脂肪肝的临床表现与其病因和病理类型有关。妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、酒精性泡沫样脂肪变性以及四环素和丙戊酸钠中毒所致的小泡性脂肪肝，多呈急性起病，临床表现类似急性或亚急性重症肝炎，如出现疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸，伴或不伴有意识障碍或癫痫发作，常伴有广泛的代谢机能障碍，表现为肝、肾功能衰竭和播散性血管内凝血，常因伴发脑水肿和脑疝而导致死亡。当然，也有部分急性小泡性脂肪肝的临床表现轻微。
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慢性大泡性脂肪肝起病隐匿，常表现为无症状性肝肿大，多在其他疾病或健康体检影像学检查时偶然发现。右上腹疼痛、发热、黄疸、白细胞增多和肝功能异常的征象及慢性肝病体征的出现往往提示已并发脂肪性肝炎。少数酒精性和糖尿病性脂肪肝有时可因肝细胞内脂肪迅速沉积出现右上腹疼痛，甚至误诊为外科急腹症。非酒精性大泡性脂肪肝即使已并发脂肪性肝炎和隐源性肝硬化，临床表现仍可轻微或缺如，仅部分患者肝区隐痛不适、纳差、乏力等非特异性症状。由于大多数慢性脂肪性肝疾患症状轻重与肝脂肪变性、脂肪性肝炎及纤维化之间可无相关性，因此临床表现无助于判断慢性脂肪肝的有无及其程度轻重。
慢性大泡性脂肪肝的病因众多，但以营养因素引起的非酒精性脂肪肝以及酒精中毒所致的酒精性脂肪肝最为常见，非酒精性脂肪肝的诊断一般需排除酒精中毒和肝炎病毒的现症感染。饮酒史对于脂肪肝的病因诊断十分重要，每日酒精消耗量女性大于20g、男性大于80g持续5年以上为酒精性肝病的危险阈值；男性每日大于160g持续10～15年以上为酒精性肝硬化的危险阈值。由于种族和个体差异及疾病的影响，酒精的安全阈值范围很宽。因此，只有每周酒精消耗量小于20～40g的患者才不考虑其肝损系酒精所致。对于非酒精性脂肪肝可根据患者体重、血脂、血糖水平，进一步分为营养过剩性和营养不良性脂肪肝，后者需认真寻找引起营养不良的原因。
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二、实验室诊断要点
常规肝功能生化检查与肝活检组织学检查结果的相关性较差，仅20%～30%经肝活检证实的脂肪肝病例有1项或多项肝功能指标异常。并且，至今尚无理想的定性和定量提示脂肪肝有无及其程度的实验指标。但是，血液实验室检查指标的变化可初步反映脂肪肝的病因及其病理类型和预后。
对于各种毒素、妊娠晚期服用四环素以及Reye综合征等所致急性小泡性脂肪肝，如出现明显的肝、肾功能损害及播散性血管内凝血相关性血液学改变，常提示病情严重，死亡率高。大泡性脂肪肝患者血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间(PT)以及吲哚菁绿廓清率一般正常，否则多提示脂肪性肝炎的发生，酒精性肝炎的实验室改变常较酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎更为常见和严重；转氨酶(ALT和AST)、碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)仅呈间断性或持续性轻度升高。肥胖、糖尿病等所致的营养过剩性脂肪性肝炎患者转氨酶升高一般不超过正常值上限的2-4倍，并且，AST/ALT比值小于1，GGT多无显著改变；血清胆碱酯酶和卵磷酯胆固醇酰基转移酶在营养过剩性脂肪肝时常升高，而其他原因性脂肪肝多无明显变化，病毒性肝炎和肝硬化时则下降，相比之下有一定之鉴别诊断意义。血糖、血脂明显升高也提示营养过剩性脂肪肝的可能。酒精性脂肪肝及酒精性肝炎时转氨酶很少超过正常值的6倍，AST/ALT比值常大于2，并且GGT升高明显，GGT/ALP比值大于2；平均红细胞容积和免疫球蛋白A选择性升高(IgA1/IgA2降低)，抗乙醛修饰的膜蛋白抗体阳性等有助于酒精性肝病的诊断。血清糖类缺乏性转铁蛋白及其与总的转铁蛋白的比值有认为是目前诊断酒精中毒的最佳指标。有研究发现，由GGT、PT和Apo A1构成的PGA指数为诊断活动性酒精性肝病分期的有用指标，随着酒精性脂肪肝向酒精性肝炎、肝硬化发展，Apo A1逐渐下降，而GGT和PT则呈相反性改变。低血浆蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)而不伴黄疸或转氨酶水平升高时常提示为蛋白质能量缺乏所致的营养不良性脂肪肝。血清纤维化指标的检查则有助于提示单纯性脂肪肝是否继发脂肪性肝纤维化和肝硬化。, http://www.100md.com(范建高)
一、临床诊断要点
脂肪肝的临床表现与其病因和病理类型有关。妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、酒精性泡沫样脂肪变性以及四环素和丙戊酸钠中毒所致的小泡性脂肪肝，多呈急性起病，临床表现类似急性或亚急性重症肝炎，如出现疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸，伴或不伴有意识障碍或癫痫发作，常伴有广泛的代谢机能障碍，表现为肝、肾功能衰竭和播散性血管内凝血，常因伴发脑水肿和脑疝而导致死亡。当然，也有部分急性小泡性脂肪肝的临床表现轻微。
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慢性大泡性脂肪肝起病隐匿，常表现为无症状性肝肿大，多在其他疾病或健康体检影像学检查时偶然发现。右上腹疼痛、发热、黄疸、白细胞增多和肝功能异常的征象及慢性肝病体征的出现往往提示已并发脂肪性肝炎。少数酒精性和糖尿病性脂肪肝有时可因肝细胞内脂肪迅速沉积出现右上腹疼痛，甚至误诊为外科急腹症。非酒精性大泡性脂肪肝即使已并发脂肪性肝炎和隐源性肝硬化，临床表现仍可轻微或缺如，仅部分患者肝区隐痛不适、纳差、乏力等非特异性症状。由于大多数慢性脂肪性肝疾患症状轻重与肝脂肪变性、脂肪性肝炎及纤维化之间可无相关性，因此临床表现无助于判断慢性脂肪肝的有无及其程度轻重。
慢性大泡性脂肪肝的病因众多，但以营养因素引起的非酒精性脂肪肝以及酒精中毒所致的酒精性脂肪肝最为常见，非酒精性脂肪肝的诊断一般需排除酒精中毒和肝炎病毒的现症感染。饮酒史对于脂肪肝的病因诊断十分重要，每日酒精消耗量女性大于20g、男性大于80g持续5年以上为酒精性肝病的危险阈值；男性每日大于160g持续10～15年以上为酒精性肝硬化的危险阈值。由于种族和个体差异及疾病的影响，酒精的安全阈值范围很宽。因此，只有每周酒精消耗量小于20～40g的患者才不考虑其肝损系酒精所致。对于非酒精性脂肪肝可根据患者体重、血脂、血糖水平，进一步分为营养过剩性和营养不良性脂肪肝，后者需认真寻找引起营养不良的原因。
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二、实验室诊断要点
常规肝功能生化检查与肝活检组织学检查结果的相关性较差，仅20%～30%经肝活检证实的脂肪肝病例有1项或多项肝功能指标异常。并且，至今尚无理想的定性和定量提示脂肪肝有无及其程度的实验指标。但是，血液实验室检查指标的变化可初步反映脂肪肝的病因及其病理类型和预后。
对于各种毒素、妊娠晚期服用四环素以及Reye综合征等所致急性小泡性脂肪肝，如出现明显的肝、肾功能损害及播散性血管内凝血相关性血液学改变，常提示病情严重，死亡率高。大泡性脂肪肝患者血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间(PT)以及吲哚菁绿廓清率一般正常，否则多提示脂肪性肝炎的发生，酒精性肝炎的实验室改变常较酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎更为常见和严重；转氨酶(ALT和AST)、碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)仅呈间断性或持续性轻度升高。肥胖、糖尿病等所致的营养过剩性脂肪性肝炎患者转氨酶升高一般不超过正常值上限的2-4倍，并且，AST/ALT比值小于1，GGT多无显著改变；血清胆碱酯酶和卵磷酯胆固醇酰基转移酶在营养过剩性脂肪肝时常升高，而其他原因性脂肪肝多无明显变化，病毒性肝炎和肝硬化时则下降，相比之下有一定之鉴别诊断意义。血糖、血脂明显升高也提示营养过剩性脂肪肝的可能。酒精性脂肪肝及酒精性肝炎时转氨酶很少超过正常值的6倍，AST/ALT比值常大于2，并且GGT升高明显，GGT/ALP比值大于2；平均红细胞容积和免疫球蛋白A选择性升高(IgA1/IgA2降低)，抗乙醛修饰的膜蛋白抗体阳性等有助于酒精性肝病的诊断。血清糖类缺乏性转铁蛋白及其与总的转铁蛋白的比值有认为是目前诊断酒精中毒的最佳指标。有研究发现，由GGT、PT和Apo A1构成的PGA指数为诊断活动性酒精性肝病分期的有用指标，随着酒精性脂肪肝向酒精性肝炎、肝硬化发展，Apo A1逐渐下降，而GGT和PT则呈相反性改变。低血浆蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)而不伴黄疸或转氨酶水平升高时常提示为蛋白质能量缺乏所致的营养不良性脂肪肝。血清纤维化指标的检查则有助于提示单纯性脂肪肝是否继发脂肪性肝纤维化和肝硬化。, http://www.100md.com(范建高)