脂肪肝的诊断策略(2)
三、放射学/影像学诊断要点
肝脏实时超声、CT、磁共振(MRI)等放射和影像学检查可见脂肪肝患者有肝脏肿大和弥漫性或局灶性肝密度的改变，故已广泛用于判断肝内脂肪堆积的有无和脂肪在肝内的分布。现发现，脂肪肝时脂肪在肝内的分布呈多样化，虽然最常表现为弥漫性、均匀性肝内脂肪浸润，但有些病例肝内可有不规则脂肪化和局灶性低脂肪化灶、甚至表现为局灶性无脂肪化灶。影像学检查是诊断各种类型脂肪肝的有效手段，但是其对肝内脂肪浸润程度的判断不够精确，且对肝内炎症和纤维化的识别能力极差,只有在发现肝脏萎缩变小、肝脏硬度增加以及脾肿大等门脉高压征象时才提示并发脂肪性肝硬化。因此,现有影像学检查虽对单纯性脂肪肝的诊断有帮助,但它既不能检出脂肪性肝炎也不能早期发现脂肪性肝纤维化。
(一)实时超声诊断价值
Joseph 等最早报告当组织学脂肪沉积于肝超过30%时，B型超声即可检出脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%。对于B超诊断为胆囊结石合并脂肪肝的病人行胆囊切除的同时取肝组织活检，89.9%有不同程度的肝细胞脂肪变性。B超诊断脂肪肝有以下特征：(1)可见致密的点状高回声，又称明亮肝(bright liver)；(2)肝深部即远场回声衰减，肝肾回声对比度加大，即肝影比肾影为白；(3)肝内管腔结构模糊不清；(4)肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。近来趋于把这些标准量化，以综合积分判断脂肪肝的轻中重程度。彩色多谱勒超声对局灶性脂肪肝的鉴别诊断和血流异常的发现有一定参考价值。鉴于B超检查简便、价廉及无创伤和危害，目前B超检查已作为诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，并用于人群脂肪肝发病率的流行病学调查。但应注意，体型肥胖者其腹壁肥厚，也可使B超的声像图衰竭，导致假阳性结果。另外，B超对脂肪肝的程度仅能粗略作出判断，对局灶性脂肪肝有时与肝血管瘤和原发性肝癌易混淆。
, 百拇医药
(一)CT诊断价值
CT平扫正常肝脏密度(CT值)高于脾脏和肝内血管。弥漫性脂肪肝在CT上表现为肝脏密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管的密度，严重脂肪肝肝脏CT值可变为负值。CT值的高低与肝内脂肪沉积量呈负相关，因脾脏CT值常较固定，故肝/脾CT比值可用来衡量脂肪肝程度，或作为随访疗效的依据。正常肝的CT值较脾高出7～8Hu，脂肪肝时可见脾CT值较肝还高，若肝脾CT值之比小于0.9即可诊断为脂肪肝。此外，肝内门静脉或肝静脉像清淅可见也是脂肪肝的特征之一。有报道认为，脂肪肝患者其组织学上脂肪占肝细胞40%以上时(接近重症脂肪肝)CT方可作出诊断，故较B超对脂肪肝的检出率低，但相比而言，CT诊断脂肪肝的特异度较B超高。
(二)MRI和DSA诊断价值
MRI对脂肪肝的确诊并不敏感，无论从信号强度，还是计算弛豫时间，均难以与正常肝组织区分开来，这与肝内含水量不增加有关，但临床上可利用这一缺点鉴别CT上难以区分的局灶性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝脏肿瘤，其中位相磁共振(phase-contrast MRI)对局灶性脂肪肝的诊断最为可靠。由于MRI缺乏CT值那样的定量分析指标，故仅凭MRI确诊脂肪肝很困难。脂肪肝的数字减影血管造影检查表现为肝动脉轻度扩张，全部分支呈现充血倾向，但病灶中的血管形态、走行和分布均无异常，且无病理性血管征象。目前MRI和肝动脉造影等技术主要用于实时超声及CT检查诊断困难者，特别是局灶性脂肪肝难以与肝脏肿瘤鉴别时。, 百拇医药(范建高)
肝脏实时超声、CT、磁共振(MRI)等放射和影像学检查可见脂肪肝患者有肝脏肿大和弥漫性或局灶性肝密度的改变，故已广泛用于判断肝内脂肪堆积的有无和脂肪在肝内的分布。现发现，脂肪肝时脂肪在肝内的分布呈多样化，虽然最常表现为弥漫性、均匀性肝内脂肪浸润，但有些病例肝内可有不规则脂肪化和局灶性低脂肪化灶、甚至表现为局灶性无脂肪化灶。影像学检查是诊断各种类型脂肪肝的有效手段，但是其对肝内脂肪浸润程度的判断不够精确，且对肝内炎症和纤维化的识别能力极差,只有在发现肝脏萎缩变小、肝脏硬度增加以及脾肿大等门脉高压征象时才提示并发脂肪性肝硬化。因此,现有影像学检查虽对单纯性脂肪肝的诊断有帮助,但它既不能检出脂肪性肝炎也不能早期发现脂肪性肝纤维化。
(一)实时超声诊断价值
Joseph 等最早报告当组织学脂肪沉积于肝超过30%时，B型超声即可检出脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%。对于B超诊断为胆囊结石合并脂肪肝的病人行胆囊切除的同时取肝组织活检，89.9%有不同程度的肝细胞脂肪变性。B超诊断脂肪肝有以下特征：(1)可见致密的点状高回声，又称明亮肝(bright liver)；(2)肝深部即远场回声衰减，肝肾回声对比度加大，即肝影比肾影为白；(3)肝内管腔结构模糊不清；(4)肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。近来趋于把这些标准量化，以综合积分判断脂肪肝的轻中重程度。彩色多谱勒超声对局灶性脂肪肝的鉴别诊断和血流异常的发现有一定参考价值。鉴于B超检查简便、价廉及无创伤和危害，目前B超检查已作为诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，并用于人群脂肪肝发病率的流行病学调查。但应注意，体型肥胖者其腹壁肥厚，也可使B超的声像图衰竭，导致假阳性结果。另外，B超对脂肪肝的程度仅能粗略作出判断，对局灶性脂肪肝有时与肝血管瘤和原发性肝癌易混淆。
, 百拇医药
(一)CT诊断价值
CT平扫正常肝脏密度(CT值)高于脾脏和肝内血管。弥漫性脂肪肝在CT上表现为肝脏密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管的密度，严重脂肪肝肝脏CT值可变为负值。CT值的高低与肝内脂肪沉积量呈负相关，因脾脏CT值常较固定，故肝/脾CT比值可用来衡量脂肪肝程度，或作为随访疗效的依据。正常肝的CT值较脾高出7～8Hu，脂肪肝时可见脾CT值较肝还高，若肝脾CT值之比小于0.9即可诊断为脂肪肝。此外，肝内门静脉或肝静脉像清淅可见也是脂肪肝的特征之一。有报道认为，脂肪肝患者其组织学上脂肪占肝细胞40%以上时(接近重症脂肪肝)CT方可作出诊断，故较B超对脂肪肝的检出率低，但相比而言，CT诊断脂肪肝的特异度较B超高。
(二)MRI和DSA诊断价值
MRI对脂肪肝的确诊并不敏感，无论从信号强度，还是计算弛豫时间，均难以与正常肝组织区分开来，这与肝内含水量不增加有关，但临床上可利用这一缺点鉴别CT上难以区分的局灶性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝脏肿瘤，其中位相磁共振(phase-contrast MRI)对局灶性脂肪肝的诊断最为可靠。由于MRI缺乏CT值那样的定量分析指标，故仅凭MRI确诊脂肪肝很困难。脂肪肝的数字减影血管造影检查表现为肝动脉轻度扩张，全部分支呈现充血倾向，但病灶中的血管形态、走行和分布均无异常，且无病理性血管征象。目前MRI和肝动脉造影等技术主要用于实时超声及CT检查诊断困难者，特别是局灶性脂肪肝难以与肝脏肿瘤鉴别时。, 百拇医药(范建高)