脂肪肝的诊断策略(3)
四、病理学诊断要点
综合评估脂肪肝的病理改变有助于了解其病因、肝结构损害程度及预后。完整的病理学评估包括以下四个方面：(1)肝细胞内脂滴的类型，大泡性、小泡性和混合性；(2)肝腺泡累及部位，1区或3区为主或弥漫累及整个小叶；(3)脂肪肝的病理分型，轻度、中度、重度；(4)脂肪肝的分期，单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
对于各种脂肪性肝疾患，肝活检形态学检查主要用于：(1)局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤区别，需在B超引导下进行肝活检；(2)探明某些少见的脂肪性肝疾患的病因，如胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson 氏病等；(3)无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手段；(4)戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前需肝活检排除活动性感染；(5)肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后，肝功能酶学仍持续异常者，需肝活检寻找其它原因；(6)怀疑重症肝炎系脂肪肝所致，需肝活检明确诊断并了解其病因者；(7)评估某些血清学指标以及B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活组织学改变为金标准，并用以客观评价某一治疗方案对脂肪肝纤维化治疗的确切效果；(8)任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。
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酒精性肝病或非酒精性脂肪肝与其它病毒性肝炎的鉴别，肝活组织检查也很有用。临床上，部分酒精性肝炎虽未发展至肝硬化但因有严重脂肪浸润或伴有阻塞性终末肝小静脉病变，也可出现腹水及门脉高压，误诊断为肝硬化而放弃治疗，事实上此种患者经过戒断酗酒及康复治疗，可以完全恢复正常。因此，重症酒精性肝炎与肝硬化难以鉴别时或酒精中毒患者感染乙型或丙型肝炎病毒，或自身免疫性肝炎，只有依靠肝活组织检查才能进行鉴别和明确诊断。通过B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝常无困难，但是要判断在脂肪肝的基础上是否发生脂肪性肝炎、纤维化，甚至早期肝硬化，至今尚无特异性较强的非创伤性诊断指标，肝活检组织学检查仍是目前确诊肝纤维化的唯一可靠方法。
五、病因学诊断要点
临床上，脂肪肝的病因主要有营养性和代谢性疾病、药物和毒素及酒精中毒、妊娠、Reye综合征和人类免疫缺陷病毒感染、以及其它多种疾病。准确的病因诊断对于制定有效治疗方案、改善其预后十分重要。因此，对于脂肪肝患者应力求寻找其病因及诱因，根据患者的临床表现及实验室检查等可基本判断出脂肪肝的可能病因，如系酒精性还是非酒精性，是否合并肝炎病毒感染或系单纯肝炎病毒感染所致，非酒精性脂肪肝则需区分是营养过剩还是营养要素缺乏并进一步寻找其原因，原因隐匿者需排除Wilson病等少见疾病。
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六、讨论
众所周知，实验室检查对脂肪肝的有无及其程度轻重的判断理想指标，故单纯抽血化验不能诊断脂肪肝，但其对脂肪肝的病因及病期和预后的判断仍有一定参考价值。临床上，似乎不做肝活检的病例B型超声和CT平扫是诊断脂肪肝最可信的依据。然而据西村等研究28例经肝活检组织学见脂肪占肝细胞20%以上的中度和重度脂肪肝与超声和CT对比，评价两种影像学诊断的价值。结果超声和CT诊断为脂肪肝的敏感度分别为71%和25%，可见超声诊断脂肪肝的敏感性优于CT。因此有学者认为诊断脂肪肝要重视超声之所见，必要时肝活检做出正确的诊断。凡CT已能明确之脂肪肝均属重度，无肝活检之必要。但是即便是依赖超声诊断脂肪肝也有近半数病例漏诊。并且，超声诊断之脂肪肝与病理学变化程度之间并总不呈正比。这是因为超声缺乏客观性定量指标，且各检查医师对脂肪肝的判定标准也不统一。有肝纤维化时其回声强度亦随之改变，并受超声仪质量和患者皮下脂肪厚度的影响，从而使B超诊断的可靠性受到明显限制。
总之，完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及其诱因、程度和分期以及伴随疾病状态等诸方面，以便制定有效的治疗方案并了解其预后。现有实验室检查并不能确切反映脂肪肝的有无及其病期，但其对判断脂肪肝的病因及其是否合并肝损害(脂肪性肝炎？)有一定参考价值；随着各种影像学技术的发展，单纯依赖影像学检查即可初步诊断各种的脂肪肝并判断其程度，甚至可作出早期肝硬化的诊断。但确诊局灶性脂肪肝、准确判断脂肪肝的病期及明确少见的引起脂肪肝的病因，可能仍需依靠肝活检病理学检查。目前多在B超引导下进行肝穿剌活检，这远较过去的盲目肝穿法准确安全，尤其对于局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝癌鉴别有困难时尤具优越性。但肝活检病理观察有时也有误导现象，且肝活检是一种创伤性检查，毕究有一定的并发症和死亡率，因此无需对一般脂肪肝患者作肝活检检查以证实其诊断。, http://www.100md.com(范建高)
综合评估脂肪肝的病理改变有助于了解其病因、肝结构损害程度及预后。完整的病理学评估包括以下四个方面：(1)肝细胞内脂滴的类型，大泡性、小泡性和混合性；(2)肝腺泡累及部位，1区或3区为主或弥漫累及整个小叶；(3)脂肪肝的病理分型，轻度、中度、重度；(4)脂肪肝的分期，单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
对于各种脂肪性肝疾患，肝活检形态学检查主要用于：(1)局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤区别，需在B超引导下进行肝活检；(2)探明某些少见的脂肪性肝疾患的病因，如胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson 氏病等；(3)无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手段；(4)戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前需肝活检排除活动性感染；(5)肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后，肝功能酶学仍持续异常者，需肝活检寻找其它原因；(6)怀疑重症肝炎系脂肪肝所致，需肝活检明确诊断并了解其病因者；(7)评估某些血清学指标以及B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活组织学改变为金标准，并用以客观评价某一治疗方案对脂肪肝纤维化治疗的确切效果；(8)任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。
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酒精性肝病或非酒精性脂肪肝与其它病毒性肝炎的鉴别，肝活组织检查也很有用。临床上，部分酒精性肝炎虽未发展至肝硬化但因有严重脂肪浸润或伴有阻塞性终末肝小静脉病变，也可出现腹水及门脉高压，误诊断为肝硬化而放弃治疗，事实上此种患者经过戒断酗酒及康复治疗，可以完全恢复正常。因此，重症酒精性肝炎与肝硬化难以鉴别时或酒精中毒患者感染乙型或丙型肝炎病毒，或自身免疫性肝炎，只有依靠肝活组织检查才能进行鉴别和明确诊断。通过B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝常无困难，但是要判断在脂肪肝的基础上是否发生脂肪性肝炎、纤维化，甚至早期肝硬化，至今尚无特异性较强的非创伤性诊断指标，肝活检组织学检查仍是目前确诊肝纤维化的唯一可靠方法。
五、病因学诊断要点
临床上，脂肪肝的病因主要有营养性和代谢性疾病、药物和毒素及酒精中毒、妊娠、Reye综合征和人类免疫缺陷病毒感染、以及其它多种疾病。准确的病因诊断对于制定有效治疗方案、改善其预后十分重要。因此，对于脂肪肝患者应力求寻找其病因及诱因，根据患者的临床表现及实验室检查等可基本判断出脂肪肝的可能病因，如系酒精性还是非酒精性，是否合并肝炎病毒感染或系单纯肝炎病毒感染所致，非酒精性脂肪肝则需区分是营养过剩还是营养要素缺乏并进一步寻找其原因，原因隐匿者需排除Wilson病等少见疾病。
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六、讨论
众所周知，实验室检查对脂肪肝的有无及其程度轻重的判断理想指标，故单纯抽血化验不能诊断脂肪肝，但其对脂肪肝的病因及病期和预后的判断仍有一定参考价值。临床上，似乎不做肝活检的病例B型超声和CT平扫是诊断脂肪肝最可信的依据。然而据西村等研究28例经肝活检组织学见脂肪占肝细胞20%以上的中度和重度脂肪肝与超声和CT对比，评价两种影像学诊断的价值。结果超声和CT诊断为脂肪肝的敏感度分别为71%和25%，可见超声诊断脂肪肝的敏感性优于CT。因此有学者认为诊断脂肪肝要重视超声之所见，必要时肝活检做出正确的诊断。凡CT已能明确之脂肪肝均属重度，无肝活检之必要。但是即便是依赖超声诊断脂肪肝也有近半数病例漏诊。并且，超声诊断之脂肪肝与病理学变化程度之间并总不呈正比。这是因为超声缺乏客观性定量指标，且各检查医师对脂肪肝的判定标准也不统一。有肝纤维化时其回声强度亦随之改变，并受超声仪质量和患者皮下脂肪厚度的影响，从而使B超诊断的可靠性受到明显限制。
总之，完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及其诱因、程度和分期以及伴随疾病状态等诸方面，以便制定有效的治疗方案并了解其预后。现有实验室检查并不能确切反映脂肪肝的有无及其病期，但其对判断脂肪肝的病因及其是否合并肝损害(脂肪性肝炎？)有一定参考价值；随着各种影像学技术的发展，单纯依赖影像学检查即可初步诊断各种的脂肪肝并判断其程度，甚至可作出早期肝硬化的诊断。但确诊局灶性脂肪肝、准确判断脂肪肝的病期及明确少见的引起脂肪肝的病因，可能仍需依靠肝活检病理学检查。目前多在B超引导下进行肝穿剌活检，这远较过去的盲目肝穿法准确安全，尤其对于局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝癌鉴别有困难时尤具优越性。但肝活检病理观察有时也有误导现象，且肝活检是一种创伤性检查，毕究有一定的并发症和死亡率，因此无需对一般脂肪肝患者作肝活检检查以证实其诊断。, http://www.100md.com(范建高)