病毒性肝炎伴有非酒精性脂肪肝的处理(1)
脂肪肝是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞弥漫性脂肪变性为主的临床病理综合征。根据起病方式及其病程，脂肪肝有急性和慢性之分，前者多为小泡性脂肪肝，后者则为大泡性脂肪肝。慢性大泡性脂肪肝在病理上有单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化三种常见类型，临床上则分酒精性和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)两大类。原发性NAFLD多为肥胖、高脂血症和糖尿病及其相关代谢综合征累及肝脏的一种病理学改变，而继发性NAFLD则由病毒性肝炎、药物、空-回肠短路等外科手术以及长期静脉内营养等多种原因引起。除非特指，通常文献所述NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)多为原发性，而病毒性肝炎所致肝细胞脂肪变性不属于NAFLD范畴。但是由于慢性病毒性肝炎和NAFLD同为常见肝病，两者也可合并存在，因此准确区分及合理处理病毒性肝炎和脂肪肝，对于阻止慢性肝病进展十分重要。
一、病毒性肝炎与脂肪肝的关系
, 百拇医药
临床研究研究显示，慢性HBV、HCV、HDV感染均可导致肝细胞脂肪变性，其中以丙型肝炎引起的肝细胞脂肪变性最为明显，而明显的肝细胞脂肪变性在病理上称为脂肪肝。Hourigan等观察148例慢性丙型肝炎患者肝活检组织学改变，结果肝细胞脂肪变性检出率为61%，其中轻度脂肪变61例(41%)，中度17例(11%)，重度13例(9%)。董新等观察了40例慢性丙型肝炎的病理变化，其中输血后肝炎25例，散发性肝炎15例。结果肝细胞脂肪变性检出率高达90%，输血后及散发性丙型肝炎患者脂肪肝检出率分别为84%和100%。Park等通过流行病学调查发现，B超确诊的脂肪肝患者血清抗HCV阳性率为11.1%，显著高于普通人群。Lee等报道，NAFLD患者血清抗HCV检出率为16.4%。邓子德等对69例NAFLD患者研究发现，脂肪肝患者HCV感染率(11.6%)显著高于健康对照组(1.4%)，并且，脂肪肝患者血清HbsAg检出率(36.23%)显著高于对照组(12.32%)。
国外亦有流行病学调查表明，脂肪肝组血清HBsAg及抗-HCV检出率与对照组之间并无统计学差异。作者通过对4009名上海市机关职员进行流行病学调查显示，随着龄增，血清HBsAg阳性率与脂肪肝检出率分别呈下降和升高趋势。进一步对248例脂肪肝进行1：1配对的病例对照研究，结果单因素分析表明有病毒性肝炎史或现症慢性病毒性肝炎为脂肪肝的危险因素，但未被多元回归分析所证实。作者对256例B超和CT确诊的脂肪肝析因分析发现，HBV或HCV感染相关性脂肪肝仅占7.2%，而高达72.8%的脂肪肝与肥胖、糖尿病、高脂血症有关。这些研究结果表明，肝炎病毒感染尽管可导致肝炎性脂肪肝，但并非当前脂肪肝的主要病因。
, 百拇医药
二、丙型肝炎性脂肪肝
(一)HCV感染及其基因类型与肝脂肪变性
肝细胞脂肪变性是HCV感染常见的组织学表现，但HCV导致肝脂肪变性的机制尚未完全阐明。尽管大多数实验及临床研究均表明慢性丙型肝炎的肝脏损伤为免疫机制所介导，但肝脂肪变性可能为病毒的直接细胞毒性作用所致。下列研究结果支持此观点：(1)血清HCVRNA水平与肝脂肪变性程度密切相关。Adimolfi等发现在未发生肝硬化的慢性丙型肝炎病人中，血清HCVRNA水平与肝脏组织学损伤相关，并与肝脂肪变性程度相一致。(2)可表达HCV核心基因的转基因小鼠模型可发生进展性肝脂肪变性。(3)慢性HCV感染病人肝脏中可检测到核心蛋白，其表达水平与转基因小鼠模型肝脏中的表达水平相似。Miyamura等用Western blotting对43例慢性丙型肝炎患者进行HCV与肝脂肪变性关系的研究，结果发现，27例(62.8%)患者的肝脏中可检测到核心蛋白，且在21例(48.8%)存在脂肪变性的患者中，19例(90.4%)可检测到核心蛋白，而在无脂肪变性的22例患者中，仅8例(36.4%)检测到核心蛋白，多元回归分析表明，肝内核心蛋白阳性为脂肪变性的独立预测因素。, 百拇医药(范建高 田丽艳)
一、病毒性肝炎与脂肪肝的关系
, 百拇医药
临床研究研究显示，慢性HBV、HCV、HDV感染均可导致肝细胞脂肪变性，其中以丙型肝炎引起的肝细胞脂肪变性最为明显，而明显的肝细胞脂肪变性在病理上称为脂肪肝。Hourigan等观察148例慢性丙型肝炎患者肝活检组织学改变，结果肝细胞脂肪变性检出率为61%，其中轻度脂肪变61例(41%)，中度17例(11%)，重度13例(9%)。董新等观察了40例慢性丙型肝炎的病理变化，其中输血后肝炎25例，散发性肝炎15例。结果肝细胞脂肪变性检出率高达90%，输血后及散发性丙型肝炎患者脂肪肝检出率分别为84%和100%。Park等通过流行病学调查发现，B超确诊的脂肪肝患者血清抗HCV阳性率为11.1%，显著高于普通人群。Lee等报道，NAFLD患者血清抗HCV检出率为16.4%。邓子德等对69例NAFLD患者研究发现，脂肪肝患者HCV感染率(11.6%)显著高于健康对照组(1.4%)，并且，脂肪肝患者血清HbsAg检出率(36.23%)显著高于对照组(12.32%)。
国外亦有流行病学调查表明，脂肪肝组血清HBsAg及抗-HCV检出率与对照组之间并无统计学差异。作者通过对4009名上海市机关职员进行流行病学调查显示，随着龄增，血清HBsAg阳性率与脂肪肝检出率分别呈下降和升高趋势。进一步对248例脂肪肝进行1：1配对的病例对照研究，结果单因素分析表明有病毒性肝炎史或现症慢性病毒性肝炎为脂肪肝的危险因素，但未被多元回归分析所证实。作者对256例B超和CT确诊的脂肪肝析因分析发现，HBV或HCV感染相关性脂肪肝仅占7.2%，而高达72.8%的脂肪肝与肥胖、糖尿病、高脂血症有关。这些研究结果表明，肝炎病毒感染尽管可导致肝炎性脂肪肝，但并非当前脂肪肝的主要病因。
, 百拇医药
二、丙型肝炎性脂肪肝
(一)HCV感染及其基因类型与肝脂肪变性
肝细胞脂肪变性是HCV感染常见的组织学表现，但HCV导致肝脂肪变性的机制尚未完全阐明。尽管大多数实验及临床研究均表明慢性丙型肝炎的肝脏损伤为免疫机制所介导，但肝脂肪变性可能为病毒的直接细胞毒性作用所致。下列研究结果支持此观点：(1)血清HCVRNA水平与肝脂肪变性程度密切相关。Adimolfi等发现在未发生肝硬化的慢性丙型肝炎病人中，血清HCVRNA水平与肝脏组织学损伤相关，并与肝脂肪变性程度相一致。(2)可表达HCV核心基因的转基因小鼠模型可发生进展性肝脂肪变性。(3)慢性HCV感染病人肝脏中可检测到核心蛋白，其表达水平与转基因小鼠模型肝脏中的表达水平相似。Miyamura等用Western blotting对43例慢性丙型肝炎患者进行HCV与肝脂肪变性关系的研究，结果发现，27例(62.8%)患者的肝脏中可检测到核心蛋白，且在21例(48.8%)存在脂肪变性的患者中，19例(90.4%)可检测到核心蛋白，而在无脂肪变性的22例患者中，仅8例(36.4%)检测到核心蛋白，多元回归分析表明，肝内核心蛋白阳性为脂肪变性的独立预测因素。, 百拇医药(范建高 田丽艳)