病毒性肝炎伴有非酒精性脂肪肝的处理(3)
(五)肝脂肪变性与慢性丙型肝炎肝纤维化的关系
慢性肝病患者肝病相关死亡主要与进展性肝纤维化和肝硬化有关，在NAFLD中，肝脂肪变性可通过脂肪性肝炎并发肝纤维化和肝硬化，因此，单纯性脂肪肝向脂肪性肝炎的转变是NAFLD发展为肝硬化限速步骤。肥胖、糖尿病和高脂血症一般仅导致单纯性脂肪肝，只有少数导致脂肪性肝炎和肝硬化，并存的HBV、HCV感染可能是NAFLD并发进展性肝病的重要因素。
有研究表明，肥胖和嗜酒可增加慢性病毒性肝炎患者肝炎肝硬化的概率。肥胖慢性病毒性肝炎患者肝纤维化程度与其BMI密切相关，而BMI对肝纤维化的影响主要是通过其对脂肪变性的影响而实现的。已知，肥胖患者常存在瘦素(leptin)抵抗和高瘦素血症，而血浆中瘦素水平与丙型肝炎病人肝纤维化的严重程度密切相关。肝脂肪变性和脂肪性肝炎均可影响慢性病毒性肝炎患者肝纤维化的发生与否及其严重程度。
伴有肝脂肪变性的慢性丙型肝炎患者血清甘油三酯、转氨酶和GGT水平较无脂肪变性者明显升高，肝脂肪变性程度愈重预示纤维化的发生率越高且程度越重；并且，慢性丙型肝炎患者中肝纤维化的发生并不依赖于坏死、炎症的存在。因此，有学者认为，与酒精性肝病、NAFLD中的脂肪变性一样，发生于慢性病毒性肝炎中的脂肪变性为肝纤维化前期病变。此外，慢性丙型肝炎的肝纤维化发生与否还受其它因素的影响，男性、年老、感染时间长、HCV病毒负荷重等因素均有助于慢性肝炎纤维化的发生和发展，而所感染基因型的不同可能与肝纤维化的进展无关。
, http://www.100md.com
在慢性乙型病毒性肝炎中，脂肪变性及脂肪性肝炎对肝脏纤维化的影响可能与丙型肝炎相同，但对这方面的研究相对较少。最近有研究发现，肝脂肪变性程度较重以及已发生脂肪性肝炎的慢性HBV及HCV感染者更易发生2型糖尿病，而2型糖尿病和空腹血糖水平与进展性肝纤维化有关。
NAFLD时肝脂肪变性导致脂肪性肝炎和纤维化的机制尚未完全明确，可能由于肝细胞的过度脂质负荷使之对“二次打击”更易感，肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、内毒素、胰岛素抵抗、以及氧应激脂质过氧化均可作为“二次打击”因素导致NAFLD进展。最近有研究表明，HCV也为“二次打击”的一个重要因素。慢性丙型肝炎时肝脏线粒体的损伤以及肝铁负荷增加，可导致肝脏的氧化应激，产生过多的反应性氧产物，后者可能启动脂质过氧化损伤，激活肝星状细胞，合成大量细胞外基质，从而诱发肝纤维化。
(六)脂肪变性对慢性丙型肝炎治疗效果的影响
, 百拇医药
临床研究发现，肝脂肪变性的存在与否还直接影响慢性丙型肝炎患者对抗病毒治疗的反应，但这种影响又因所感染的基因型的不同而有所差异。在一项研究干扰素-α和利巴韦林联合治疗256例慢性丙型肝炎的多中心临床试验中发现，治疗前感染基因型2b/3a者的肝脂肪变性程度重于1a/1b者，且脂肪变性程度与肝组织学活动指数(histology activity index，HAI)成正相关。治疗26周后，感染因型2b/3a者血清HCVRNA阴转率显著高于基因型1a/1b者，进一步分析表明，在基因型1a/1b感染者中肝脂肪变性是影响其治疗效果的独立因子，而感染基因型2b/3a者对治疗的反应并不受肝脂肪变性的有无及其程度的影响。
三、病毒性肝炎合并脂肪肝的临床分类
我国是病毒性肝炎高发区，仅HCV导致的慢性肝炎病人大约有3000万以上，而慢性无症状性HBV感染者则更多，可能超过1.2亿。另一方面，随着生活水平，肥胖、糖尿病和高脂血症及其所致NAFLD的发病率逐年升高。目前，慢性病毒性肝炎和NAFLD已成为我国居民肝功能异常的主要原因，并且两者也可合并存在。因此应正确予以区分以便制定合理治疗方案。, http://www.100md.com(范建高 田丽艳)
慢性肝病患者肝病相关死亡主要与进展性肝纤维化和肝硬化有关，在NAFLD中，肝脂肪变性可通过脂肪性肝炎并发肝纤维化和肝硬化，因此，单纯性脂肪肝向脂肪性肝炎的转变是NAFLD发展为肝硬化限速步骤。肥胖、糖尿病和高脂血症一般仅导致单纯性脂肪肝，只有少数导致脂肪性肝炎和肝硬化，并存的HBV、HCV感染可能是NAFLD并发进展性肝病的重要因素。
有研究表明，肥胖和嗜酒可增加慢性病毒性肝炎患者肝炎肝硬化的概率。肥胖慢性病毒性肝炎患者肝纤维化程度与其BMI密切相关，而BMI对肝纤维化的影响主要是通过其对脂肪变性的影响而实现的。已知，肥胖患者常存在瘦素(leptin)抵抗和高瘦素血症，而血浆中瘦素水平与丙型肝炎病人肝纤维化的严重程度密切相关。肝脂肪变性和脂肪性肝炎均可影响慢性病毒性肝炎患者肝纤维化的发生与否及其严重程度。
伴有肝脂肪变性的慢性丙型肝炎患者血清甘油三酯、转氨酶和GGT水平较无脂肪变性者明显升高，肝脂肪变性程度愈重预示纤维化的发生率越高且程度越重；并且，慢性丙型肝炎患者中肝纤维化的发生并不依赖于坏死、炎症的存在。因此，有学者认为，与酒精性肝病、NAFLD中的脂肪变性一样，发生于慢性病毒性肝炎中的脂肪变性为肝纤维化前期病变。此外，慢性丙型肝炎的肝纤维化发生与否还受其它因素的影响，男性、年老、感染时间长、HCV病毒负荷重等因素均有助于慢性肝炎纤维化的发生和发展，而所感染基因型的不同可能与肝纤维化的进展无关。
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在慢性乙型病毒性肝炎中，脂肪变性及脂肪性肝炎对肝脏纤维化的影响可能与丙型肝炎相同，但对这方面的研究相对较少。最近有研究发现，肝脂肪变性程度较重以及已发生脂肪性肝炎的慢性HBV及HCV感染者更易发生2型糖尿病，而2型糖尿病和空腹血糖水平与进展性肝纤维化有关。
NAFLD时肝脂肪变性导致脂肪性肝炎和纤维化的机制尚未完全明确，可能由于肝细胞的过度脂质负荷使之对“二次打击”更易感，肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、内毒素、胰岛素抵抗、以及氧应激脂质过氧化均可作为“二次打击”因素导致NAFLD进展。最近有研究表明，HCV也为“二次打击”的一个重要因素。慢性丙型肝炎时肝脏线粒体的损伤以及肝铁负荷增加，可导致肝脏的氧化应激，产生过多的反应性氧产物，后者可能启动脂质过氧化损伤，激活肝星状细胞，合成大量细胞外基质，从而诱发肝纤维化。
(六)脂肪变性对慢性丙型肝炎治疗效果的影响
, 百拇医药
临床研究发现，肝脂肪变性的存在与否还直接影响慢性丙型肝炎患者对抗病毒治疗的反应，但这种影响又因所感染的基因型的不同而有所差异。在一项研究干扰素-α和利巴韦林联合治疗256例慢性丙型肝炎的多中心临床试验中发现，治疗前感染基因型2b/3a者的肝脂肪变性程度重于1a/1b者，且脂肪变性程度与肝组织学活动指数(histology activity index，HAI)成正相关。治疗26周后，感染因型2b/3a者血清HCVRNA阴转率显著高于基因型1a/1b者，进一步分析表明，在基因型1a/1b感染者中肝脂肪变性是影响其治疗效果的独立因子，而感染基因型2b/3a者对治疗的反应并不受肝脂肪变性的有无及其程度的影响。
三、病毒性肝炎合并脂肪肝的临床分类
我国是病毒性肝炎高发区，仅HCV导致的慢性肝炎病人大约有3000万以上，而慢性无症状性HBV感染者则更多，可能超过1.2亿。另一方面，随着生活水平，肥胖、糖尿病和高脂血症及其所致NAFLD的发病率逐年升高。目前，慢性病毒性肝炎和NAFLD已成为我国居民肝功能异常的主要原因，并且两者也可合并存在。因此应正确予以区分以便制定合理治疗方案。, http://www.100md.com(范建高 田丽艳)