病毒性肝炎伴有非酒精性脂肪肝的处理(4)
1.NAFLD合并亚临床型慢性HBV或HCV感染
主要为无症状性HBV携带者并发非酒精性脂肪肝。临床症状、肝功能异常和肝组织学改变主要由NAFLD所致，而与伴随的病毒感染无关。患者往往体重超重或有近期内体重明显增加史，伴血脂、血糖、尿酸增高，血清胆碱酯酶、卵磷脂固醇酰基转移酶和β球蛋白常常升高，而肝炎病毒现症感染指标可为阴性。肝活检显示肝细胞脂肪变性、急慢性炎症细胞浸润、Mallory小体和不同程度的静脉周围和窦周纤维化，病变主要集中于小叶内，而汇管区改变不明显。限制饮食结合体育锻炼使体重下降、肝内脂肪沉积减轻后，肝功能可恢复正常。一般每降低1%的体重可使血清ALT下降10%，减重10%可使ALT完全复常。同时加用维生素E和熊去氧胆酸有助于肝病康复。
2.病毒性肝炎相关性脂肪肝
尽管HDV感染也可导致脂肪肝，但肝炎相关性脂肪肝多见于慢性HCV感染所致的丙型肝炎患者，表现为血清抗HCV和HCVRNA阳性，肝组织学改变以汇管区为重，并有丙型肝炎的一些特征性病变。脂肪肝的形成原因主要与HCV感染及其所致脂质代谢紊乱有关。临床表现类型普通的慢性病毒性肝炎，患者常无肥胖、糖尿病、高血压等代谢综合征征象，血清胆碱酯酶活性下降。限制饮食和活动过度常使临床症状和肝功能损害加重。
, 百拇医药
3.病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝
即肝炎后脂肪肝，多见于急性病毒性肝炎恢复期或慢性病毒性肝炎患者，部分病人除体重增加外无明显症状。多数可表现为原有肝炎症状加重，如乏力、食欲不振、腹胀、腹泻等。有的病人因肝体积增大、肝包膜伸张而肝区疼痛加重，往往易误认为系肝炎本身恶化，因而更加限制活动、增加营养。结果导致体重进一步增加，脂肪肝加重，肝区痛反而加剧，形成恶性循环。个别病人可因小胆管受压而肝轻度黄疸。实验室检查可见轻至中度血清转氨酶升高，往往合并血脂升高和糖耐量异常。脂肪肝对其的影响主要表现为使其更易并发进展性肝纤维化和肝硬化。在病毒性肝炎治疗过程中，症状、体征或肝功能检查长期不见好转，以及对抗病毒治疗或常规治疗效果不佳者需考虑合并肝炎后脂肪肝的可能。
四、NAFLD和/或病毒性肝炎的诊断
尽管肝组织学检查是确诊脂肪性肝病的金标准，但目前都以B超和CT检查诊断脂肪肝，进而通过病史、临床特征和实验室指标综合分析其可能原因。
, 百拇医药
单纯性NAFLD的诊断标准为：每周饮酒精量<40g；HBV和HCV现症感染指标阴性；B超和/或CT有弥漫性脂肪肝的典型改变或肝组织学所见小叶内1/3以上肝细胞有大泡性为主的脂肪变性。其中肝酶学指标正常或肝活检仅有大泡性肝脂肪变者为单纯性NAFLD；而血清ALT和/或GGT大于1.5倍正常值上限并持续4周以上，或肝脂肪变同时合并气球样变和小叶内混合性炎症细胞浸润者，则诊断为NASH。对于后者必要时可通过血清纤维化指标的检测以及肝脏影像学变化粗略判断是否合并脂肪性肝纤维化。临床分型困难者则笼统称为NAFLD。
对于血清HBV/HCV现症感染指标阳性的脂肪性肝病应准确区分其为NAFLD合并亚临床型嗜肝病毒感染、还是病毒性肝炎相关性脂肪肝或肝炎后脂肪肝，病史、实验室检查有助于三者的鉴别诊断，对于少数有疑问的脂肪肝病例可通过肝活检组织学检查来明确诊断。胆道损伤、淋巴滤泡和脂肪变性等慢性丙型肝炎的组织学特征使之较易区别于其他类型的病毒性肝炎。丙型肝炎在肝细胞变性方面与NAFLD有许多相似之处，如大泡性肝细胞脂肪变和灶性气球样变。但在丙型肝炎方面，上述变性之肝细胞相混杂呈灶性分布，并且丙型肝炎更容易有凋亡小体、门脉淋巴滤泡和门脉周围纤维化和炎症；而NASH更易有Mallory小体、窦周纤维化、气球样变和糖原核。此外，丙型肝炎汇管区炎症重，常有明显的淋巴细胞聚集，以及小胆管上皮细胞损伤，并伴碎屑坏死伸向小叶内，导致汇管区明显扩大，甚至桥接形成宽大纤维间隔。但是，慢性丙型肝炎所致脂肪变性有时与NAFLD仍难于区分，在确诊原发性NAFLD或NASH之前，必需通过检测血清抗-HCV和HCVRNA以排除丙型肝炎病毒感染所致脂肪性肝病的可能。
, 百拇医药
乙型肝炎所致脂肪变性不如丙型肝炎常见，程度亦多较轻，亦可表现为大泡性脂肪变或以大泡性脂肪变为主的混合性脂肪变，病变分布特点与丙型肝炎相似，但门脉淋巴滤泡和胆道损伤不如丙型肝炎常见，且一般无Mallory小体。
五、病毒性肝炎合并NAFLD的治疗
病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗，根据其不同的临床病理类型有所不同。对于NAFLDD合并亚临床型慢性HBV或HCV感染，治疗的重点为脂肪肝，多数患者可能无需抗病毒治疗。对于病毒性肝炎相关性脂肪肝，即HCV、HDV等嗜肝病毒感染所致脂肪肝，因其主要矛盾为病毒感染，故需按病毒性肝炎处理，但应注意避免过分强调休息及增加营养。对于肝炎后脂肪肝或病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝，应兼顾防治病毒性肝炎和肥胖症及脂肪肝。, 百拇医药(范建高 田丽艳)
主要为无症状性HBV携带者并发非酒精性脂肪肝。临床症状、肝功能异常和肝组织学改变主要由NAFLD所致，而与伴随的病毒感染无关。患者往往体重超重或有近期内体重明显增加史，伴血脂、血糖、尿酸增高，血清胆碱酯酶、卵磷脂固醇酰基转移酶和β球蛋白常常升高，而肝炎病毒现症感染指标可为阴性。肝活检显示肝细胞脂肪变性、急慢性炎症细胞浸润、Mallory小体和不同程度的静脉周围和窦周纤维化，病变主要集中于小叶内，而汇管区改变不明显。限制饮食结合体育锻炼使体重下降、肝内脂肪沉积减轻后，肝功能可恢复正常。一般每降低1%的体重可使血清ALT下降10%，减重10%可使ALT完全复常。同时加用维生素E和熊去氧胆酸有助于肝病康复。
2.病毒性肝炎相关性脂肪肝
尽管HDV感染也可导致脂肪肝，但肝炎相关性脂肪肝多见于慢性HCV感染所致的丙型肝炎患者，表现为血清抗HCV和HCVRNA阳性，肝组织学改变以汇管区为重，并有丙型肝炎的一些特征性病变。脂肪肝的形成原因主要与HCV感染及其所致脂质代谢紊乱有关。临床表现类型普通的慢性病毒性肝炎，患者常无肥胖、糖尿病、高血压等代谢综合征征象，血清胆碱酯酶活性下降。限制饮食和活动过度常使临床症状和肝功能损害加重。
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3.病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝
即肝炎后脂肪肝，多见于急性病毒性肝炎恢复期或慢性病毒性肝炎患者，部分病人除体重增加外无明显症状。多数可表现为原有肝炎症状加重，如乏力、食欲不振、腹胀、腹泻等。有的病人因肝体积增大、肝包膜伸张而肝区疼痛加重，往往易误认为系肝炎本身恶化，因而更加限制活动、增加营养。结果导致体重进一步增加，脂肪肝加重，肝区痛反而加剧，形成恶性循环。个别病人可因小胆管受压而肝轻度黄疸。实验室检查可见轻至中度血清转氨酶升高，往往合并血脂升高和糖耐量异常。脂肪肝对其的影响主要表现为使其更易并发进展性肝纤维化和肝硬化。在病毒性肝炎治疗过程中，症状、体征或肝功能检查长期不见好转，以及对抗病毒治疗或常规治疗效果不佳者需考虑合并肝炎后脂肪肝的可能。
四、NAFLD和/或病毒性肝炎的诊断
尽管肝组织学检查是确诊脂肪性肝病的金标准，但目前都以B超和CT检查诊断脂肪肝，进而通过病史、临床特征和实验室指标综合分析其可能原因。
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单纯性NAFLD的诊断标准为：每周饮酒精量<40g；HBV和HCV现症感染指标阴性；B超和/或CT有弥漫性脂肪肝的典型改变或肝组织学所见小叶内1/3以上肝细胞有大泡性为主的脂肪变性。其中肝酶学指标正常或肝活检仅有大泡性肝脂肪变者为单纯性NAFLD；而血清ALT和/或GGT大于1.5倍正常值上限并持续4周以上，或肝脂肪变同时合并气球样变和小叶内混合性炎症细胞浸润者，则诊断为NASH。对于后者必要时可通过血清纤维化指标的检测以及肝脏影像学变化粗略判断是否合并脂肪性肝纤维化。临床分型困难者则笼统称为NAFLD。
对于血清HBV/HCV现症感染指标阳性的脂肪性肝病应准确区分其为NAFLD合并亚临床型嗜肝病毒感染、还是病毒性肝炎相关性脂肪肝或肝炎后脂肪肝，病史、实验室检查有助于三者的鉴别诊断，对于少数有疑问的脂肪肝病例可通过肝活检组织学检查来明确诊断。胆道损伤、淋巴滤泡和脂肪变性等慢性丙型肝炎的组织学特征使之较易区别于其他类型的病毒性肝炎。丙型肝炎在肝细胞变性方面与NAFLD有许多相似之处，如大泡性肝细胞脂肪变和灶性气球样变。但在丙型肝炎方面，上述变性之肝细胞相混杂呈灶性分布，并且丙型肝炎更容易有凋亡小体、门脉淋巴滤泡和门脉周围纤维化和炎症；而NASH更易有Mallory小体、窦周纤维化、气球样变和糖原核。此外，丙型肝炎汇管区炎症重，常有明显的淋巴细胞聚集，以及小胆管上皮细胞损伤，并伴碎屑坏死伸向小叶内，导致汇管区明显扩大，甚至桥接形成宽大纤维间隔。但是，慢性丙型肝炎所致脂肪变性有时与NAFLD仍难于区分，在确诊原发性NAFLD或NASH之前，必需通过检测血清抗-HCV和HCVRNA以排除丙型肝炎病毒感染所致脂肪性肝病的可能。
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乙型肝炎所致脂肪变性不如丙型肝炎常见，程度亦多较轻，亦可表现为大泡性脂肪变或以大泡性脂肪变为主的混合性脂肪变，病变分布特点与丙型肝炎相似，但门脉淋巴滤泡和胆道损伤不如丙型肝炎常见，且一般无Mallory小体。
五、病毒性肝炎合并NAFLD的治疗
病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗，根据其不同的临床病理类型有所不同。对于NAFLDD合并亚临床型慢性HBV或HCV感染，治疗的重点为脂肪肝，多数患者可能无需抗病毒治疗。对于病毒性肝炎相关性脂肪肝，即HCV、HDV等嗜肝病毒感染所致脂肪肝，因其主要矛盾为病毒感染，故需按病毒性肝炎处理，但应注意避免过分强调休息及增加营养。对于肝炎后脂肪肝或病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝，应兼顾防治病毒性肝炎和肥胖症及脂肪肝。, 百拇医药(范建高 田丽艳)