非酒精性脂肪肝的治疗现状(1)
非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver，NAFL)是一类肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征。NAFL已成为常见肝病之一，主要包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)和脂肪性肝硬化三种类型，NAFL的有效防治可望阻止慢性肝病进展并改善患者的预后。为此，作者通过Mediline查阅近5年文献并结合自己的研究结果综述NAFL的治疗现状。
一、处理原发基础疾病
NAFL的防治贵在寻找并去除病因和诱因，积极控制肥胖、2型糖尿病和高脂血症及其相关的代谢综合征。由于代谢综合征极易并发动脉粥样硬化性心脑血管疾病，而这些疾病的防治往往比脂肪肝本身的治疗更为重要，故治疗脂肪肝应有整体的观点，必需加强原发基础疾病及其合并症的治疗。随着原发疾病的控制，脂肪肝常可自行缓解。
(一)控制体重
, http://www.100md.com
体重过重和肥胖症是NAFL最常见的危险因素，并且，肥胖可诱发胰岛素抵抗和加重内毒素对肝脏的损伤。因此，减肥是肥胖性脂肪肝的常规治疗措施。
节制饮食、增加运动和修正不良行为是减肥的基本方法，也是预防和控制NAFL进展的重要措施。对于大多数病情较轻的肥胖性NAFL病例，通过这些措施，有时就可恢复和维持相对正常的体重及胰岛素的敏感性，并可降低血清转氨酶和促进脂肪肝消退。中重度肥胖症患者需根据其具体情况制定切实可行的减肥计划，避免过度节食等减肥措施导致体重下降速度过快(每月体重下降超过5kg或超过标准体重的10%)。其原因为尽管成功减肥有助于降酶和促进肝内脂肪消退，但极易引起体重反跳和肝组织炎症和纤维化程度加剧。对空-回肠旁路手术治疗肥胖症后体重显著下降的个体，给予营养支持治疗似可阻止NAFL快速进展。
(二)改善胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是代谢综合征导致NAFL的重要机制，后者又可加剧胰岛素抵抗，从而形成恶性循环。为此，通过应用二甲双胍、噻唑烷二酮类以及某些脂肪激素改善胰岛素抵抗理论上应是防治NAFL的重要措施，对糖代谢有影响的二氯醋酸二异丙胺可能也有助于NAFL的治疗。
, 百拇医药
动物实验研究发现，二甲双胍可改善伴有胰岛素抵抗的ob/ob小鼠的肝功能并减轻其肝肿大和脂肪变程度。其作用机制可能为增强外周组织对胰岛素的敏感性，调节糖代谢，减轻体重，抑制TNF-α表达，减少肝脏脂肪蓄积及ATP耗竭。有学者给20例NASH患者口服二甲双胍(500mg，tid×4月)，结果与同期未予二甲双胍治疗的6例患者相比，治疗组血清转氨酶水平显著下降，一半病例转氨酶复常；并且，治疗后胰岛素抵抗显著改善，肝脏体积均缩小20%以上。有6例患者出现血清乳酸浓度升高，其中1例超出正常范围(>2mmol/L)，但均未发生乳酸性酸中毒。
噻唑烷二酮类药物(TZDs)是一类新型降糖药，可提高胰岛素敏感性、抑制脂质过氧化及TNF-α活性、调节血糖及游离脂肪酸水平。动物实验表明，TZDs可逆转胰岛素抵抗动物的肝组织学改变。有学者给10例女性NASH患者口服Troglitazone(400mg，qd×6月)，结果70%病人血清转氨酶恢复正常，尽管有4例患者肝脏炎症活动度下降一个等级，但所有病例肝活检复查显示脂肪性肝炎持续存在，电镜检查示线粒体肿大畸形。另有学者给6例NASH患者为期2-4月的Troglitazone治疗，结果4例病人血清转氨酶复常，停药3月后转氨酶仍维持保持正常。还有研究发现，Troglitazone与磺脲类药物联用，可减轻后者对胰岛B细胞的不良影响及其可能诱发的脂质增多和毒性。然而，该药在广泛用于2型糖尿病治疗时，发现部分病人出现严重的肝功能损害而被迫进行肝移植。最近发现另一种TZDs产品Pioglitazone也可导致特异性肝损伤。因此，TZDs治疗NAFL的效果及安全性还需进一步临床评价。, 百拇医药(范建高 方继伟)
一、处理原发基础疾病
NAFL的防治贵在寻找并去除病因和诱因，积极控制肥胖、2型糖尿病和高脂血症及其相关的代谢综合征。由于代谢综合征极易并发动脉粥样硬化性心脑血管疾病，而这些疾病的防治往往比脂肪肝本身的治疗更为重要，故治疗脂肪肝应有整体的观点，必需加强原发基础疾病及其合并症的治疗。随着原发疾病的控制，脂肪肝常可自行缓解。
(一)控制体重
, http://www.100md.com
体重过重和肥胖症是NAFL最常见的危险因素，并且，肥胖可诱发胰岛素抵抗和加重内毒素对肝脏的损伤。因此，减肥是肥胖性脂肪肝的常规治疗措施。
节制饮食、增加运动和修正不良行为是减肥的基本方法，也是预防和控制NAFL进展的重要措施。对于大多数病情较轻的肥胖性NAFL病例，通过这些措施，有时就可恢复和维持相对正常的体重及胰岛素的敏感性，并可降低血清转氨酶和促进脂肪肝消退。中重度肥胖症患者需根据其具体情况制定切实可行的减肥计划，避免过度节食等减肥措施导致体重下降速度过快(每月体重下降超过5kg或超过标准体重的10%)。其原因为尽管成功减肥有助于降酶和促进肝内脂肪消退，但极易引起体重反跳和肝组织炎症和纤维化程度加剧。对空-回肠旁路手术治疗肥胖症后体重显著下降的个体，给予营养支持治疗似可阻止NAFL快速进展。
(二)改善胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是代谢综合征导致NAFL的重要机制，后者又可加剧胰岛素抵抗，从而形成恶性循环。为此，通过应用二甲双胍、噻唑烷二酮类以及某些脂肪激素改善胰岛素抵抗理论上应是防治NAFL的重要措施，对糖代谢有影响的二氯醋酸二异丙胺可能也有助于NAFL的治疗。
, 百拇医药
动物实验研究发现，二甲双胍可改善伴有胰岛素抵抗的ob/ob小鼠的肝功能并减轻其肝肿大和脂肪变程度。其作用机制可能为增强外周组织对胰岛素的敏感性，调节糖代谢，减轻体重，抑制TNF-α表达，减少肝脏脂肪蓄积及ATP耗竭。有学者给20例NASH患者口服二甲双胍(500mg，tid×4月)，结果与同期未予二甲双胍治疗的6例患者相比，治疗组血清转氨酶水平显著下降，一半病例转氨酶复常；并且，治疗后胰岛素抵抗显著改善，肝脏体积均缩小20%以上。有6例患者出现血清乳酸浓度升高，其中1例超出正常范围(>2mmol/L)，但均未发生乳酸性酸中毒。
噻唑烷二酮类药物(TZDs)是一类新型降糖药，可提高胰岛素敏感性、抑制脂质过氧化及TNF-α活性、调节血糖及游离脂肪酸水平。动物实验表明，TZDs可逆转胰岛素抵抗动物的肝组织学改变。有学者给10例女性NASH患者口服Troglitazone(400mg，qd×6月)，结果70%病人血清转氨酶恢复正常，尽管有4例患者肝脏炎症活动度下降一个等级，但所有病例肝活检复查显示脂肪性肝炎持续存在，电镜检查示线粒体肿大畸形。另有学者给6例NASH患者为期2-4月的Troglitazone治疗，结果4例病人血清转氨酶复常，停药3月后转氨酶仍维持保持正常。还有研究发现，Troglitazone与磺脲类药物联用，可减轻后者对胰岛B细胞的不良影响及其可能诱发的脂质增多和毒性。然而，该药在广泛用于2型糖尿病治疗时，发现部分病人出现严重的肝功能损害而被迫进行肝移植。最近发现另一种TZDs产品Pioglitazone也可导致特异性肝损伤。因此，TZDs治疗NAFL的效果及安全性还需进一步临床评价。, 百拇医药(范建高 方继伟)