脂肪肝与动脉粥样硬化和冠心病的关系(1)
脂肪肝系指肝细胞内脂质蓄积过多的病理学状态，肥胖、糖尿病、高脂血症和酗酒为其常见病因。其与动脉粥样硬化和冠心病之间的关系已日益引起临床重视，本文就此进行综述。
一、脂肪肝与冠心病关系密切
范建高等的群体流行病学研究显示，4009名上海市机关职员脂肪肝、眼底动脉粥样硬化和冠心病的检出率分别为12.9%、10.9%、1.6%，相关分析表明前者与后两者之间关系密切。进一步的248例脂肪肝对照研究单因素分析显示，冠心病的OR(比值比)为6.0，95%可信区间为1.75-31.8；包括28项指标的多元回归分析仍显示冠心病与脂肪肝有关。鉴于脂肪肝的发病率显著高于冠心病，并且脂肪肝常先于冠心病而发生，推测实际情况可能是脂肪肝与冠心病的发病密切相关，脂肪肝是否为冠心病的独立危险因素有待研究证实。临床上，肥胖症、糖尿病和高脂血症相关性脂肪肝常合并冠心病。尽管这类非酒精性脂肪肝有时可导致脂肪性肝炎和肝硬化，但其肝损害多不明显，很少需要肝移植。非酒精性脂肪肝患者随着体重指数(BMI)和血糖升高，死亡率明显增高，10年内总的死亡率高达11%，但死因主要为肿瘤、冠心病和糖尿病，肝病相关死亡主要见于中重度非酒精性脂肪肝，后者10年内肝硬化和肝病相关死亡率分别为20%和3%。这与酒精性脂肪肝的预后转归不同，后者发生动脉粥样硬化和冠心病的危险性甚至低于普通人群，酒精性肝炎和失代偿期肝硬化为影响其预后的重要因素。
二、脂肪肝与冠心病享有共同的危险因素
Takade等分析日本某工厂员工体检资料时发现，仅22.9%的B超检出的脂肪肝患者达到肥胖症的诊断标准。在校正年龄和BMI后，脂肪肝组与非脂肪肝组相比，空腹血清高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)下降，而血糖、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、尿酸、转氨酶等指标升高。范建高等对上海市机关职员流行病学调查发现，年龄、性别、空腹血糖、TG、总胆固醇(TC)、血压(收缩压和舒张压)、BMI、腰围/臀围比值(WHI)，以及缺乏体力劳动和锻炼、高脂肪和高热量饮食、嗜酒等因素与脂肪肝密切相关，而经常参加体育锻炼以及偶尔少量饮酒则对脂肪肝有保护作用。此外，脂肪肝的患病率随着龄增而增高，50岁以前男性脂肪肝患病率显著高于女性，其后性别差异不再明显。这些研究结果表明，脂肪肝与导致动脉粥样硬化和冠心病的大多数危险因素密切相关，其中BMI和WHI与脂肪肝的关系尤著，但其他因素与脂肪肝的相关性并不依赖于患者体重的增加。
Kadyrova等对547例肥胖症研究发现，65.5%病例有明显心肌损害和血流动力学紊乱，73.5%有高脂血症，患者T细胞免疫功能和胰岛素敏感指数下降，糖耐量异常和糖尿病检出率分别为43%和7.5%，所有这些变化均与动脉粥样硬化和冠心病的发生密切相关。肝活检研究显示，这些病例中91.4%有肝细胞脂肪变性，14%有非酒精性脂肪性肝炎。通过饮食、运动、氧疗等处理，随着肥胖的有效控制，心脏和肝脏的功能障碍均有改善。结果提示肥胖为动脉粥样硬化、冠心病和脂肪性肝疾病等共同的危险因素。与冠心病的危险因素相似， WHI和腰围与身高比值的增加与脂肪肝发生的关系比单纯BMI增高更为密切。在与脂肪肝、动脉粥样硬化和冠心病形成的关联上，内脏脂肪性肥胖比皮下脂肪增多更为重要。为此，营养过剩者脂肪肝与内脏脂肪性肥胖及其相关的代谢综合征可能具有同样的病理生理意义。
三、脂肪肝与冠心病间的内在联系
Simpson等发现，母鸡停止生蛋1～3月后，逐渐出现高胆固醇血症、体脂增多、脂肪肝和腹主动脉粥样硬化。Cheng等通过易于形成动脉粥样硬化的雄性鹌鹑家系研究发现，35只普通饮食饲养鹌鹑中有7只发生轻度动脉粥样硬化，动脉粥样硬化和高TC血症的遗传率为0；动脉粥样硬化的斑块积分与血浆TG水平及脂肪肝轻重高度相关，而与血浆TC水平仅呈中度相关。高胆固醇饮食饲养鹌鹑，血浆TC水平较对照鹌鹑升高6倍，许多造模动物发生重度动脉粥样硬化，且有一定遗传倾向；斑块积分与血浆和动脉壁TC的相关性远远高于TG和脂肪肝。提示高TG血症和脂肪肝是影响早期动脉脂质斑块形成的重要因素，但如无高胆固醇饮食和高TC血症，一般很少进展为显著动脉粥样硬化。Reue等研究发现，同样饲予高脂饮食，先天性营养不良性脂肪肝基因突变小鼠(fld)动脉粥样硬化形成率为正常对照小鼠的2倍。DiFrancesco等给蒙古沙土鼠长期给予类似人类高脂饮食的膳食配方，结果实验动物均产生脂肪肝，但是尽管造模时间足够长，所有动物均未发生动脉粥样硬化。提示遗传和种系等因素可影响脂肪肝和动脉粥样硬化的发生。(范建高 方继伟)
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