肢体血管损伤的处理(2)
血流通畅情况，特别是在肢体肿胀使动脉搏动不易触及时，可能判断肢体动脉损伤和通畅程度。Doppler检查的动脉压力指数(API)是一重要指标。API小于0.9说明有动脉损伤缺血可能。Doppler检查的不足之处，是不能发现内膜损伤和小的假性动脉瘤这样的轻微动脉损伤，对静脉损伤的检查，也十分困难。
在诊断血管损伤中能起作用的另一种无损伤性检查是Duplex超声显像仪，为超声血管成像系统与超声多普勒方向性血流仪的有机组合。对血管内膜损伤、假性动脉瘤、动静脉瘘和静脉损伤也能作出诊断，并有可能代替血管造影检查。但是，诊断的准确性，在很大程度上，依靠操作者的检查技术和临床经验。
(三)血管造影
动脉造影是确定动脉损伤最准确的诊断方法。血管损伤术前血管造影，其目的有二，即确定诊断和计划手术步骤。损伤部位的精确定位，对钝性伤和多发性发射物伤特别有帮助，便于确定手术体位、选择手术切口和决定手术方案。虽然血管造影对确定有无血管损伤是准确的，但血管造影有可能延迟手术时间使病情加重，影响血管重建手术的成功率。因此，有明确动脉损伤体征，无损伤血管检查或X线平片能定位的病人，应尽早手术，无需行血管造影。血管造影的适应证，应局限于有可疑血管损伤体征，又不需要进行其它手术(如清创术或骨折固定术)的病人，以及排除血管损伤能简化手术过程的病人。对于需急症手术又要明确血管损伤的病人，可以在术中穿刺近侧动脉，手推注射造影剂，行单张X线摄片。这种方法简单、迅速、花费少，但如操作掌握不好，可能遗漏某些血管损伤，所以要作为常规检查或使用这种方法排除血管损伤时，应持慎重态度。
, 百拇医药
动脉损伤血管造影的特异性征象包括：动脉闭塞、造影剂外漏、早期静脉显影(动静脉瘘)、假性动脉瘤和血管不规则或充盈缺损。任何一种血管的不正常表现都强烈提示有血管损伤，血管造影的可疑征象主要有：动脉狭窄、内膜小损伤、附着的内膜片等非主干动脉损伤等。减数血管造影技术(DSA)可以去除周围组织阴影，有利于发现微小的血管损伤。完整的符合临床诊断要求的血管造影片必须清楚地显示全部可能发生血管损伤的部位，以及近远两端正常的部位。
在血管损伤处理的过程中，静脉造影的指片没有动脉造影那样明确。术前静脉造影可以了解静脉解剖和通畅情况，对决定手术方案有一定帮助。例如，存在双静脉时，术中外科医生就能安全地结扎其中一根静脉，这在国部血管损伤时，显得特别重要，如发现有静脉血栓形成，就应在修复动脉损伤的同时行静脉取栓术。
(四)血管镜检查
血管镜对诊断血管损伤可能是一种有发展前景的检查技术。它可以结合血管造影同时进行检查，能直接观察了解血管损伤的情况。目前只有极少几家血管外科中心行这种检查，其临床价值有待进一步观察。
, 百拇医药
治疗
(一)非手术治疗
大多数学者认为，只要有主干血管结构损伤的证据，就要早期积极地手术治疗。然而，随着血管疾病检查技术的不断发展，以及对轻微和隐匿性血管损伤的自然病程日益深入研究，可以安全地对轻微和隐匿性血管损伤进行非手术观察。对只有轻微血管损伤，又没有临床缺血症状的病人，进行密切观察是可取的。但必须提高警惕，仅局限于那种如果病情发展或早期误诊不会引起严重并发症和无死亡率的血管损伤。
(二)手术治疗
1.手术前准备 如果病情许可的话，最好在术前迅速纠正血流动力学紊乱。当预计手术中可能有大量失血，要行血型鉴定和交叉试验，做好输血准备。由于损伤缺血的肢体可能发生小血管血栓和小的坏死灶，对单独血管严重损伤或缺血时间长的病人，应用肝素系统抗凝；如果同时伴有胸腹部、眼部、中枢神经系统或广泛软组织和骨骼损伤的病人，肝素要减量或不用，以防加重出血。术前预防性给予足量有效的抗生素是十分必要的，因为术后感染不仅影响血管手术的成功率，而且严重者会导致截肢，甚至危及生命。对一般肢体血管损伤病人要给予对革兰氏阳性细菌(例如金黄色葡萄球菌等)敏感的抗生素。对大血管损伤手术，使用全麻优于区域麻醉，远侧小血管损伤也可采用局麻或区域麻醉。, 百拇医药(刘长建)
在诊断血管损伤中能起作用的另一种无损伤性检查是Duplex超声显像仪，为超声血管成像系统与超声多普勒方向性血流仪的有机组合。对血管内膜损伤、假性动脉瘤、动静脉瘘和静脉损伤也能作出诊断，并有可能代替血管造影检查。但是，诊断的准确性，在很大程度上，依靠操作者的检查技术和临床经验。
(三)血管造影
动脉造影是确定动脉损伤最准确的诊断方法。血管损伤术前血管造影，其目的有二，即确定诊断和计划手术步骤。损伤部位的精确定位，对钝性伤和多发性发射物伤特别有帮助，便于确定手术体位、选择手术切口和决定手术方案。虽然血管造影对确定有无血管损伤是准确的，但血管造影有可能延迟手术时间使病情加重，影响血管重建手术的成功率。因此，有明确动脉损伤体征，无损伤血管检查或X线平片能定位的病人，应尽早手术，无需行血管造影。血管造影的适应证，应局限于有可疑血管损伤体征，又不需要进行其它手术(如清创术或骨折固定术)的病人，以及排除血管损伤能简化手术过程的病人。对于需急症手术又要明确血管损伤的病人，可以在术中穿刺近侧动脉，手推注射造影剂，行单张X线摄片。这种方法简单、迅速、花费少，但如操作掌握不好，可能遗漏某些血管损伤，所以要作为常规检查或使用这种方法排除血管损伤时，应持慎重态度。
, 百拇医药
动脉损伤血管造影的特异性征象包括：动脉闭塞、造影剂外漏、早期静脉显影(动静脉瘘)、假性动脉瘤和血管不规则或充盈缺损。任何一种血管的不正常表现都强烈提示有血管损伤，血管造影的可疑征象主要有：动脉狭窄、内膜小损伤、附着的内膜片等非主干动脉损伤等。减数血管造影技术(DSA)可以去除周围组织阴影，有利于发现微小的血管损伤。完整的符合临床诊断要求的血管造影片必须清楚地显示全部可能发生血管损伤的部位，以及近远两端正常的部位。
在血管损伤处理的过程中，静脉造影的指片没有动脉造影那样明确。术前静脉造影可以了解静脉解剖和通畅情况，对决定手术方案有一定帮助。例如，存在双静脉时，术中外科医生就能安全地结扎其中一根静脉，这在国部血管损伤时，显得特别重要，如发现有静脉血栓形成，就应在修复动脉损伤的同时行静脉取栓术。
(四)血管镜检查
血管镜对诊断血管损伤可能是一种有发展前景的检查技术。它可以结合血管造影同时进行检查，能直接观察了解血管损伤的情况。目前只有极少几家血管外科中心行这种检查，其临床价值有待进一步观察。
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治疗
(一)非手术治疗
大多数学者认为，只要有主干血管结构损伤的证据，就要早期积极地手术治疗。然而，随着血管疾病检查技术的不断发展，以及对轻微和隐匿性血管损伤的自然病程日益深入研究，可以安全地对轻微和隐匿性血管损伤进行非手术观察。对只有轻微血管损伤，又没有临床缺血症状的病人，进行密切观察是可取的。但必须提高警惕，仅局限于那种如果病情发展或早期误诊不会引起严重并发症和无死亡率的血管损伤。
(二)手术治疗
1.手术前准备 如果病情许可的话，最好在术前迅速纠正血流动力学紊乱。当预计手术中可能有大量失血，要行血型鉴定和交叉试验，做好输血准备。由于损伤缺血的肢体可能发生小血管血栓和小的坏死灶，对单独血管严重损伤或缺血时间长的病人，应用肝素系统抗凝；如果同时伴有胸腹部、眼部、中枢神经系统或广泛软组织和骨骼损伤的病人，肝素要减量或不用，以防加重出血。术前预防性给予足量有效的抗生素是十分必要的，因为术后感染不仅影响血管手术的成功率，而且严重者会导致截肢，甚至危及生命。对一般肢体血管损伤病人要给予对革兰氏阳性细菌(例如金黄色葡萄球菌等)敏感的抗生素。对大血管损伤手术，使用全麻优于区域麻醉，远侧小血管损伤也可采用局麻或区域麻醉。, 百拇医药(刘长建)