肢体血管损伤的处理(3)
2.手术技术 手术体位和消毒范围不仅要能充分暴露手术野，还要考虑到自体静脉移植物取材的需要。一般情况下，消毒范围应包括整条受伤的肢体，损伤远侧动脉部位(足背、胫后、桡和尺动脉)的消毒，对术中触膜动脉搏动判断动脉重建效果和行逆行取栓术是很重要的。对肢体近端的血管损伤，为控制血管出血，需要作好剖胸或剖腹的准备。如果血管损伤严重可能需行血管重建的话,未受伤侧的下肢也应进行准备，以获取隐静脉。
损伤的血管腔内，经常继发血栓形成，特别是损伤引起血管闭塞时。在血管重建血流恢复前，要常规用球囊导管进行损伤动静脉近远端取栓，这是保证血管重建术成功的关键。如果取出血栓后远侧动脉无大量血流冲出，说明侧支循环不充分，此时远侧血管可用大量稀释肝素液冲洗。
损伤血管的彻底清除是十分重要的，损伤的血管内膜会造成血小板的聚集，血栓形成，增加了血管闭塞的危险性。清创在枪弹伤和钝性伤时特别重要，因为常有明显损伤之外的爆炸伤和挫伤。切除范围通常要包括可见低速发射物伤以外血管4-5mm，高速发射物伤和挫伤以外10mm一段血管。动脉缺损在20mm以内者，常可以通过分离近远侧血管和结扎小分枝，将血管两端靠拢，行对端吻合。钝性损伤或高速发射物伤彻底清创后，常不能行原位血管对端吻合，修复这些血管时，最好应用自体血管移植物。在通过一些关节地方的血管修复时，肢体不应该处于曲屈的位置，以保证肢体完全伸直时重建血管有合适的长度，避免血管吻合口的张力过大。
, 百拇医药
无存活可能的软组织和骨骼应彻底清创，感染通常都发生于广泛软组织损伤的伤口内，早期彻底的清创可以减少这种危险。必须完全清除血凝块和其他异物，有大量的平衡盐液冲洗。在上肢，可以牺牲相当长的没有丧失功能的骨骼和血管，但在下肢却不能这样做。
3、手术的顺序 动脉、静脉和骨骼损伤同时发生时，安排好手术修复的适当顺序是很重要的。当远侧肢体仍有血供时，修复的次序可根据个人的习惯而定。一旦动脉损伤引起远端缺血，或静脉损伤引起静脉高压，就需要迅速地恢复血流。如果必须先处理邻近的或远处的其他严重损伤，或为获取血管移植物而延迟血管重建时，可以暂时用血管内引流管维持血流通畅；如果损伤的静脉是主干或唯一的静脉回流通道，一般应在修复动脉前进行静脉重建，这样能提高动脉修复的成功率。
4、血管修复重建的方法 取决于血管损伤的类型和需要清创的范围。对于大血管的微小损伤和锐性伤，血管侧壁修复就可获得满意结果。如果侧壁修复会使血管狭窄，可选用自体静脉补片行血管成形，小的补片可从邻近非主要静脉获得，尽量避免破坏隐静脉系统。绝大多数钝性伤和暴力伤需要切除一段血管。对低速枪弹伤和刺伤，切除一段血管后，常能容易地行对端吻合，但吻合口不能有张力。
, 百拇医药
约有三分之一以上的病人需要行血管移植术。应根据损伤血管内径的大小来选择血管移植物，大多数学者推荐使用自体隐静脉或头臂静脉。最好从对侧肢体切取静脉，以保留患肢的浅静脉回流。如果不能获得合适口径的静脉，可以用大隐静脉作拼缝或螺旋缝合成形。
在出现以下情况时，需要人造血管来重建损伤的动脉：①没有合适自体静脉移植物可供选择；②病人有严重的或多发性损伤；③切取自体静脉可能造成有害结果；④双侧肢体损伤，深静脉通畅有疑问。在20世纪70年代后期以前，人造血管很少用于血管损伤，因为害怕术后感染。近年来一些实验研究证实，PTFE人造血管对感染有很强的抵抗力。
对损伤血管的缝合材料选择和吻合技术，与择期血管外科手术要求相同。所使用的缝线应是能提供足够张力强度的最细缝线，而且是单丝材料的。如prolene缝张，张力强度高，在组织内张力强度经久不变，组织反应极小，在污染切口中感染率很低等优点，已在世界各地广泛使用。血管吻合时要注意保持正常的血管口径，匙形吻合方法可提高5mm或以下血管的通畅率。对小血管(直径小于3mm)和儿童的血管使用间断缝合，大中血管采用连续外翻缝合。
如果损伤的血管是非主干的和可以牺牲的血管，也可以结扎。然而，更重要的是外科医生对病人病情的全面评估，有时在严重损伤或病情恶化的病人，甚至考虑结扎主要血管，牺牲一些组织来换取病人的生命。关于结扎, 百拇医药(刘长建)
损伤的血管腔内，经常继发血栓形成，特别是损伤引起血管闭塞时。在血管重建血流恢复前，要常规用球囊导管进行损伤动静脉近远端取栓，这是保证血管重建术成功的关键。如果取出血栓后远侧动脉无大量血流冲出，说明侧支循环不充分，此时远侧血管可用大量稀释肝素液冲洗。
损伤血管的彻底清除是十分重要的，损伤的血管内膜会造成血小板的聚集，血栓形成，增加了血管闭塞的危险性。清创在枪弹伤和钝性伤时特别重要，因为常有明显损伤之外的爆炸伤和挫伤。切除范围通常要包括可见低速发射物伤以外血管4-5mm，高速发射物伤和挫伤以外10mm一段血管。动脉缺损在20mm以内者，常可以通过分离近远侧血管和结扎小分枝，将血管两端靠拢，行对端吻合。钝性损伤或高速发射物伤彻底清创后，常不能行原位血管对端吻合，修复这些血管时，最好应用自体血管移植物。在通过一些关节地方的血管修复时，肢体不应该处于曲屈的位置，以保证肢体完全伸直时重建血管有合适的长度，避免血管吻合口的张力过大。
, 百拇医药
无存活可能的软组织和骨骼应彻底清创，感染通常都发生于广泛软组织损伤的伤口内，早期彻底的清创可以减少这种危险。必须完全清除血凝块和其他异物，有大量的平衡盐液冲洗。在上肢，可以牺牲相当长的没有丧失功能的骨骼和血管，但在下肢却不能这样做。
3、手术的顺序 动脉、静脉和骨骼损伤同时发生时，安排好手术修复的适当顺序是很重要的。当远侧肢体仍有血供时，修复的次序可根据个人的习惯而定。一旦动脉损伤引起远端缺血，或静脉损伤引起静脉高压，就需要迅速地恢复血流。如果必须先处理邻近的或远处的其他严重损伤，或为获取血管移植物而延迟血管重建时，可以暂时用血管内引流管维持血流通畅；如果损伤的静脉是主干或唯一的静脉回流通道，一般应在修复动脉前进行静脉重建，这样能提高动脉修复的成功率。
4、血管修复重建的方法 取决于血管损伤的类型和需要清创的范围。对于大血管的微小损伤和锐性伤，血管侧壁修复就可获得满意结果。如果侧壁修复会使血管狭窄，可选用自体静脉补片行血管成形，小的补片可从邻近非主要静脉获得，尽量避免破坏隐静脉系统。绝大多数钝性伤和暴力伤需要切除一段血管。对低速枪弹伤和刺伤，切除一段血管后，常能容易地行对端吻合，但吻合口不能有张力。
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约有三分之一以上的病人需要行血管移植术。应根据损伤血管内径的大小来选择血管移植物，大多数学者推荐使用自体隐静脉或头臂静脉。最好从对侧肢体切取静脉，以保留患肢的浅静脉回流。如果不能获得合适口径的静脉，可以用大隐静脉作拼缝或螺旋缝合成形。
在出现以下情况时，需要人造血管来重建损伤的动脉：①没有合适自体静脉移植物可供选择；②病人有严重的或多发性损伤；③切取自体静脉可能造成有害结果；④双侧肢体损伤，深静脉通畅有疑问。在20世纪70年代后期以前，人造血管很少用于血管损伤，因为害怕术后感染。近年来一些实验研究证实，PTFE人造血管对感染有很强的抵抗力。
对损伤血管的缝合材料选择和吻合技术，与择期血管外科手术要求相同。所使用的缝线应是能提供足够张力强度的最细缝线，而且是单丝材料的。如prolene缝张，张力强度高，在组织内张力强度经久不变，组织反应极小，在污染切口中感染率很低等优点，已在世界各地广泛使用。血管吻合时要注意保持正常的血管口径，匙形吻合方法可提高5mm或以下血管的通畅率。对小血管(直径小于3mm)和儿童的血管使用间断缝合，大中血管采用连续外翻缝合。
如果损伤的血管是非主干的和可以牺牲的血管，也可以结扎。然而，更重要的是外科医生对病人病情的全面评估，有时在严重损伤或病情恶化的病人，甚至考虑结扎主要血管，牺牲一些组织来换取病人的生命。关于结扎, 百拇医药(刘长建)