血管外科的现状与思考(1)
我国血管外科经历了一段不太长的推广普及时期，业已跨入进一步普及与深入发展同步推进的阶段，集中表现在：外科手术的改进与日臻成熟，血管腔内技术的引进及应用，血管疾病基因治疗应用研究的起步。尽管如此，仍有不少临床问题需要克服，如何加以解决，将勾划出我国血管外科未来发展的趋向。
1、 下肢静脉曲张是最常见的血管外科疾病，传统的高位结扎及剥脱术，至今仍是最基本的手术方法。一旦已有小腿远端溃疡形成，邻近溃疡部位的交通支结扎，是术后溃疡得以愈合的基本原理。近年来，以小切口结扎，或经皮缝扎隐静脉主干治疗下肢静脉曲张屡见报道，避免多处切口有损腿部美观，缩短住院及康复期，这些益处无可非议。但是，下肢静脉系统的特点是：大、小隐静脉经各自的分支互联成网，又经交通支与深静脉在不同平面互相沟通。静脉内压的任何改变，必然会影响整个下肢静脉网络。因此，主干残留，曲张静脉未予清除，日后难免复发。况且，常见于小腿内上侧成团的曲张静脉，静脉炎与皮肤粘着的薄壁曲张静脉，无法以结扎或缝扎予以处理。对于腿部外观有特殊需求且仅是少量曲张静脉的患者，经小切口结扎或经皮缝扎是可以考虑的术式；对于溃疡周围密集的曲张静脉，辅以经小切口缝扎是合理的选择。但是不能替代隐静脉主干高位结扎剥脱及曲张静脉团的切除。
, 百拇医药
2、 下肢深静脉瓣膜关闭功能不全作为独立疾病已为临床所接受，外科治疗的原则亦已明确：即在处理曲张静脉的同时，修复深静脉瓣膜的关闭功能。主要的手术方法有：静脉壁外修复术，包括纵向或环形股静脉缩窄，腘静脉外瓣膜替代术(肌袢形成术);直视下或血管镜导引下瓣膜重建术；带瓣膜自体静脉移植术。经过一段时期的交流推广应用之后，目前虽然仍有治疗经验总结报告，较少涉及两个基本问题的研讨。其一：有关疾病的概念究竟是“原发性深静脉瓣膜关闭功能不全”，还是下肢静血流量异常增加，股静脉管腔扩大，造成瓣膜相对性关闭功能不全。第二：在深静脉瓣膜重建术后，经过长期的系统随访，并与传统的曲张静脉高位结扎和剥脱术作出疗效的比较，以此评估深静脉瓣膜重建术的治疗价值，避免随意性和扩大化。
3、 深静脉血栓形成的治疗，除了已发生股青肿，或在溶栓治疗过程中肢体肿胀继续进展，需要急症取栓术以挽救肢体外，有转向非手术治疗的趋势，原因在于晚近研制的高效纤溶药物为有效的溶栓治疗增添了信心。事实上，仍有不少与治疗及其相关的问题有待解释。①国人深静脉血栓形成的发生率尚无面广量众的统计资料。②血管损伤、血流缓慢、高凝状态是导致静脉血栓形成的公认原因，但临床上约有半数病例并无确切病因。③如果说局限于髂股静或小腿肌肉静脉丛的血栓形成，溶栓药物可以有良好的治疗效果，但是就静脉造影资料来看，更多的病例全下肢深静脉均处于闭塞状态，纤溶药物能否在静脉内膜受到损害之前使血栓有效消融。④不少病例(尤其在左下肢发病时)取栓导管难以通过髂静脉进入下腔静脉，对此，溶栓治疗能否使髂-腔静脉复通。(5)应从两个方面来判断溶栓或取栓是否达到治愈：活动后肢体无肿胀；下肢静脉造影证实深静脉全程畅通，瓣膜功能无损。
4、 由动脉阻塞性疾病引起的慢性下肢动脉缺血，自体静脉或人工血管旁路术是主要的手术方法，病例选择适当，技术操作娴熟，可以取得满意的远期通畅率。但是，在手术治疗上还存在两个实际问题值得探讨：①多节段、多平面动脉阻塞并非少见，采用自体大隐静脉，或人工血管与自体大隐静脉组成的复合血管，实施顺序多平面旁路术已引起临床重视。如何选择或利用旁路术的流出道，对于手术的成功实施十分重要。, 百拇医药(张柏根)
1、 下肢静脉曲张是最常见的血管外科疾病，传统的高位结扎及剥脱术，至今仍是最基本的手术方法。一旦已有小腿远端溃疡形成，邻近溃疡部位的交通支结扎，是术后溃疡得以愈合的基本原理。近年来，以小切口结扎，或经皮缝扎隐静脉主干治疗下肢静脉曲张屡见报道，避免多处切口有损腿部美观，缩短住院及康复期，这些益处无可非议。但是，下肢静脉系统的特点是：大、小隐静脉经各自的分支互联成网，又经交通支与深静脉在不同平面互相沟通。静脉内压的任何改变，必然会影响整个下肢静脉网络。因此，主干残留，曲张静脉未予清除，日后难免复发。况且，常见于小腿内上侧成团的曲张静脉，静脉炎与皮肤粘着的薄壁曲张静脉，无法以结扎或缝扎予以处理。对于腿部外观有特殊需求且仅是少量曲张静脉的患者，经小切口结扎或经皮缝扎是可以考虑的术式；对于溃疡周围密集的曲张静脉，辅以经小切口缝扎是合理的选择。但是不能替代隐静脉主干高位结扎剥脱及曲张静脉团的切除。
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2、 下肢深静脉瓣膜关闭功能不全作为独立疾病已为临床所接受，外科治疗的原则亦已明确：即在处理曲张静脉的同时，修复深静脉瓣膜的关闭功能。主要的手术方法有：静脉壁外修复术，包括纵向或环形股静脉缩窄，腘静脉外瓣膜替代术(肌袢形成术);直视下或血管镜导引下瓣膜重建术；带瓣膜自体静脉移植术。经过一段时期的交流推广应用之后，目前虽然仍有治疗经验总结报告，较少涉及两个基本问题的研讨。其一：有关疾病的概念究竟是“原发性深静脉瓣膜关闭功能不全”，还是下肢静血流量异常增加，股静脉管腔扩大，造成瓣膜相对性关闭功能不全。第二：在深静脉瓣膜重建术后，经过长期的系统随访，并与传统的曲张静脉高位结扎和剥脱术作出疗效的比较，以此评估深静脉瓣膜重建术的治疗价值，避免随意性和扩大化。
3、 深静脉血栓形成的治疗，除了已发生股青肿，或在溶栓治疗过程中肢体肿胀继续进展，需要急症取栓术以挽救肢体外，有转向非手术治疗的趋势，原因在于晚近研制的高效纤溶药物为有效的溶栓治疗增添了信心。事实上，仍有不少与治疗及其相关的问题有待解释。①国人深静脉血栓形成的发生率尚无面广量众的统计资料。②血管损伤、血流缓慢、高凝状态是导致静脉血栓形成的公认原因，但临床上约有半数病例并无确切病因。③如果说局限于髂股静或小腿肌肉静脉丛的血栓形成，溶栓药物可以有良好的治疗效果，但是就静脉造影资料来看，更多的病例全下肢深静脉均处于闭塞状态，纤溶药物能否在静脉内膜受到损害之前使血栓有效消融。④不少病例(尤其在左下肢发病时)取栓导管难以通过髂静脉进入下腔静脉，对此，溶栓治疗能否使髂-腔静脉复通。(5)应从两个方面来判断溶栓或取栓是否达到治愈：活动后肢体无肿胀；下肢静脉造影证实深静脉全程畅通，瓣膜功能无损。
4、 由动脉阻塞性疾病引起的慢性下肢动脉缺血，自体静脉或人工血管旁路术是主要的手术方法，病例选择适当，技术操作娴熟，可以取得满意的远期通畅率。但是，在手术治疗上还存在两个实际问题值得探讨：①多节段、多平面动脉阻塞并非少见，采用自体大隐静脉，或人工血管与自体大隐静脉组成的复合血管，实施顺序多平面旁路术已引起临床重视。如何选择或利用旁路术的流出道，对于手术的成功实施十分重要。, 百拇医药(张柏根)