急性坏死性胰腺炎经后上腰腹膜后引流术(2)
三、术前准备
术前必须要作好充分的准备。由于急性胰腺炎时腹腔和腹膜都可能有大量的液体积聚，以及肠麻痹所致的肠道液体潴留，加之患者不能进食、呕吐、发热和胃肠减压等综合因素造成大量液体丢失和电解质失衡，加上感染等原因，病人可出现休克，手术风险极大。因此，术前必须要大量补液，使水和电解质失衡得以纠正或基本纠正。已有休克时应按休克积极处理，待循环稳定后方可行手术。术前还必须使用抗生素以治疗或预防感染。
四、操作步骤
本手术主要分“腹部手术”和“腰部手术”两部分。前者的目的是探查、清除坏死组织和疏通各受累的间隙，为引流准备好条件：后者的目的在于为已准备好的引流区创造-个符合解剖关系和引流原则的出口。由于本手术包括腹部和腰部两部份，因此为了兼顾两部分手术，需要一个特殊的、可以变换的手术体位。
(一) 手术体位
, 百拇医药
根据是左侧还是右侧腹膜后间隙受累而采用两种相反的位，以左侧为例说明之。
首先使被手术者呈右侧30度卧位。为保持体位，于左肩胛区及左臀部各垫一软枕，髋部用约束带固定，将左臂提起成直角固定于手术台头端护架上。腹部和左腰背部同时进行消毒、铺巾，露出上腹部及左腰部拟作切口区。将左侧腰部拟作切口区暂时用无菌巾遮盖并略加固定，然后将手术台摇至左倾30度位置，使被手术者呈水平卧位，此时可操作“腹部手术”。待“腹部手术”结束后，再将手术台摇回水平位，被手术者则呈右侧30度卧位，即可施行左侧的“腰部手术”。
(二)腹部手术部分
1、 切口及探查 于肋弓下2cm作上腹部“”形切口，自右锁骨中线经腹正中线至左腋前线，切口距剑突下端至少3cm。逐层入腹后，即开始探查。探查的目的在于明确诊断、寻找病因和确定炎症扩散的范围和部位，本手术的多数步骤带有探查性质，实际上是一个边探查、边明确、边处理的过程。急性坏死性胰腺炎的腹水多为血性，呈红葡萄酒色或咖啡色。腹水须作常规检查、淀粉酶测定和细菌培养。吸净腹水后可见到大网膜上有多数黄色的斑点状物，有时融合成片状，此即脂肪坏死分解的脂肪酸和钙结合后形成的脂肪酸钙，通称皂化斑，对发病时间略长的病例可见大网膜挛缩，粘连，肠道可呈现膨胀、充血和蠕动减弱。这些表现均为急性胰腺炎的征象。若未发现上述改变，应仔细探查腹腔脏器，以排除其他急腹症。初步明确了急性胰腺炎的诊断后应重点探查胆道系统，注意有无胆道结石或其他因素阻塞胆道管下端，因为这类胆道疾病在我国是急性胰腺炎的主要病因，占50%以上。当发现有胆道疾病，而又成为急性胰腺炎的发病原因时，应同时作胆囊引流术，或胆总管切开取石了型管引流术。此外，尚须探查横结肠及小肠系膜根部有无出血或坏死，若横结肠系膜挛缩变短不能被提起，不应勉强。检查双侧结肠旁沟有无变浅，此处的腹膜有无水肿。上述检查若为阳性常常提示腹膜后间隙有积液或坏死组织。
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2、断离胃结肠韧带，暴露并处理网膜囊：沿胃大弯从幽门起钳夹、切断并结扎胃结肠韧带，直至脾下极水平。由于胃结肠韧带水肿，挛缩并增厚，加之横结肠系膜挛缩变短，此步操作较其它疾病时困难，故需仔细、耐心，分多次进行。注意切勿伤及结肠中动脉。然后用拉钩将胃和横结肠分别向上、下牵开，分离网膜囊内的粘连使网膜囊充分敞开，并吸尽其间的血性液体或脓液，注意留样作细菌培养。此时胰腺表面清晰可见。急性坏死性胰腺炎时可见胰腺肿胀、充血，并有程度不等的点、片状出血灶，也可发现紫黑色或灰褐色的坏死区或脓肿。至此，急性坏死性胰脉的诊断可以明确。沿胰腺长轴切开并掀去胰腺被膜，吸去被膜下的液体，暴露胰腺实质表面使胰腺减压。坏死组组可呈淤泥状或烂棉絮状，尽量用手指将其清除，对不易分离的坏死组织应缓缓剪除，务必小心，一旦有鲜血流出，则不宜继续清除，否则有大出血的可能，滞留的坏死组织可在日后液化或脱落后经引流管引出体外。, http://www.100md.com(张肇达)
术前必须要作好充分的准备。由于急性胰腺炎时腹腔和腹膜都可能有大量的液体积聚，以及肠麻痹所致的肠道液体潴留，加之患者不能进食、呕吐、发热和胃肠减压等综合因素造成大量液体丢失和电解质失衡，加上感染等原因，病人可出现休克，手术风险极大。因此，术前必须要大量补液，使水和电解质失衡得以纠正或基本纠正。已有休克时应按休克积极处理，待循环稳定后方可行手术。术前还必须使用抗生素以治疗或预防感染。
四、操作步骤
本手术主要分“腹部手术”和“腰部手术”两部分。前者的目的是探查、清除坏死组织和疏通各受累的间隙，为引流准备好条件：后者的目的在于为已准备好的引流区创造-个符合解剖关系和引流原则的出口。由于本手术包括腹部和腰部两部份，因此为了兼顾两部分手术，需要一个特殊的、可以变换的手术体位。
(一) 手术体位
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根据是左侧还是右侧腹膜后间隙受累而采用两种相反的位，以左侧为例说明之。
首先使被手术者呈右侧30度卧位。为保持体位，于左肩胛区及左臀部各垫一软枕，髋部用约束带固定，将左臂提起成直角固定于手术台头端护架上。腹部和左腰背部同时进行消毒、铺巾，露出上腹部及左腰部拟作切口区。将左侧腰部拟作切口区暂时用无菌巾遮盖并略加固定，然后将手术台摇至左倾30度位置，使被手术者呈水平卧位，此时可操作“腹部手术”。待“腹部手术”结束后，再将手术台摇回水平位，被手术者则呈右侧30度卧位，即可施行左侧的“腰部手术”。
(二)腹部手术部分
1、 切口及探查 于肋弓下2cm作上腹部“”形切口，自右锁骨中线经腹正中线至左腋前线，切口距剑突下端至少3cm。逐层入腹后，即开始探查。探查的目的在于明确诊断、寻找病因和确定炎症扩散的范围和部位，本手术的多数步骤带有探查性质，实际上是一个边探查、边明确、边处理的过程。急性坏死性胰腺炎的腹水多为血性，呈红葡萄酒色或咖啡色。腹水须作常规检查、淀粉酶测定和细菌培养。吸净腹水后可见到大网膜上有多数黄色的斑点状物，有时融合成片状，此即脂肪坏死分解的脂肪酸和钙结合后形成的脂肪酸钙，通称皂化斑，对发病时间略长的病例可见大网膜挛缩，粘连，肠道可呈现膨胀、充血和蠕动减弱。这些表现均为急性胰腺炎的征象。若未发现上述改变，应仔细探查腹腔脏器，以排除其他急腹症。初步明确了急性胰腺炎的诊断后应重点探查胆道系统，注意有无胆道结石或其他因素阻塞胆道管下端，因为这类胆道疾病在我国是急性胰腺炎的主要病因，占50%以上。当发现有胆道疾病，而又成为急性胰腺炎的发病原因时，应同时作胆囊引流术，或胆总管切开取石了型管引流术。此外，尚须探查横结肠及小肠系膜根部有无出血或坏死，若横结肠系膜挛缩变短不能被提起，不应勉强。检查双侧结肠旁沟有无变浅，此处的腹膜有无水肿。上述检查若为阳性常常提示腹膜后间隙有积液或坏死组织。
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2、断离胃结肠韧带，暴露并处理网膜囊：沿胃大弯从幽门起钳夹、切断并结扎胃结肠韧带，直至脾下极水平。由于胃结肠韧带水肿，挛缩并增厚，加之横结肠系膜挛缩变短，此步操作较其它疾病时困难，故需仔细、耐心，分多次进行。注意切勿伤及结肠中动脉。然后用拉钩将胃和横结肠分别向上、下牵开，分离网膜囊内的粘连使网膜囊充分敞开，并吸尽其间的血性液体或脓液，注意留样作细菌培养。此时胰腺表面清晰可见。急性坏死性胰腺炎时可见胰腺肿胀、充血，并有程度不等的点、片状出血灶，也可发现紫黑色或灰褐色的坏死区或脓肿。至此，急性坏死性胰脉的诊断可以明确。沿胰腺长轴切开并掀去胰腺被膜，吸去被膜下的液体，暴露胰腺实质表面使胰腺减压。坏死组组可呈淤泥状或烂棉絮状，尽量用手指将其清除，对不易分离的坏死组织应缓缓剪除，务必小心，一旦有鲜血流出，则不宜继续清除，否则有大出血的可能，滞留的坏死组织可在日后液化或脱落后经引流管引出体外。, http://www.100md.com(张肇达)