急性坏死性胰腺炎经后上腰腹膜后引流术(3)
3、切开腹膜壁层，敞开腹膜后间隙：先沿胰腺下缘由右至左剪开腹膜壁层，由此插入食指，谨慎游离胰体、尾的背侧使其与后面的疏松组织分离，避免损伤肠系膜上动、静脉。至此步骤，则基本可确定胰体、尾的坏死范围及程度再经胰腺下缘的腹膜壁层切口用手指向下探查，分离其间的疏松组织，常常可发现形态不规则呈多个隧道状的脓腔或坏死区域，有时须用弯头环钳深入脓腔将坏死组织钳出。
为了弄清胰头及其周围的损害，在十二指肠降段外侧后腹膜处作一直切口〔Kocher氏切口〕，用手指向十二指肠降段的后壁分离，使十二指肠降段及胰头与后方游离，并将其一起向中线翻起，若在胰头及其后方发现有坏死组织，则亦应按上述原则予以清除。沿原已切开的胃结肠韧带切口继续向左分次钳夹、切断并结扎脾结肠韧带。操作此步骤时助手应尽量将左侧肋弓下缘向左上方拉起，以求良好显露，减少手术难度。由于该韧带常有明显水肿、增厚，加之结肠膨胀，稍有不慎极易造成结肠脾曲损伤，应尽量避免之。(若万一损伤结肠脾曲应将其提出切口行肠外置或造瘘)。将结肠脾曲与脾脏分离后，自结肠脾曲处向下剪开降结肠外侧后腹膜，直至左侧髂窝。将已游离了的结肠脾曲提起分离其背侧的疏松组织，继续向下分离降结肠背侧直至髂凹。将已游离了的结肠脾曲连同已与腹后壁分离了的降结肠一起向中线翻起，暴露腹膜后间隙，清除积液及坏死组织。
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显露左肾区的前面，于相当于左肾中、下三分一交界处横行切开肾筋膜前层，检查肾脂肪囊若有肾周脂肪坏死，用环钳将其清除。手术至此，网膜囊和受累腹膜后间隙业已相互连通，为引流创造了条件。最后用无菌巾遮盖腹部切口。
(三)腰部手术部份
虽然在腹部手术部份已经作了广泛探查，移走了积液、脓液并清除了大部分坏死组织，但是术后相当一段时间内还将继续有液体渗出，残留的和新产生的坏死组织还将继续液化成脓液或脱落下来，这些液体和坏死组织都必须有一个通畅的排出口，为此我们选择了后上腰的手术切口。
为了手术操作方便，首先将手术台摇成水平位，使被手术者呈右侧30度卧位，揭去左腰部的无菌巾露出手术区。手术者换至手术台的左侧，在左侧胝脊肌外缘2cm、左侧第十二肋下缘下2cm处向前作略向下的斜行切口79cm。若第十二肋较平，此切口可与之平行：若肋骨倾斜度较大，致使切口与第十二肋相交，可将肋骨尖端从相交处的上1 cm处切除。这是我们借鉴了Eligarovsky的30例尸解研究的资料，采用的被认为是引流胰腺较理想的切口。由于胰腺横卧于第一腰椎前面，故选择左腰的这种切口距胰体、尾较近；右腰的切口距胰头较近。且此切口正是腰上三角的位置，故损伤腰部肌肉较少，也没有伤及胸膜的危险。在切开皮下和浅筋膜后，用电刀切断背阔肌露出腰上三角，经此三角切开腰背筋膜，连续向前切断腹外斜肌和腹内斜肌的外后缘，直至与皮肤切口的前端平齐。此时进入了肾旁后间隙，若此间隙受累则可见渗液或坏死的脂肪组织。分开肾旁后间隙的脂肪层，切开腹横筋膜进入肾旁前间隙和结肠脾曲后方的间隙，与腹部手术野相通，注意切口的中线侧为左肾所在，业已切开的腹横筋膜向中线方向与左侧肾后筋膜相连接，若在腹部手术部份中探查左肾囊有脂肪坏死，可再切开左侧肾后筋膜以期更有效引流左肾囊。手术至此步骤就使已经连通的腹膜后诸间隙以及网膜囊，通过位于低位的腰部切口与体外相通。
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(四)安置引流物
摇动手术台使被手术者为平卧位，在左腰部位置垫无菌塑料布，用大量生理盐水冲洗腹腔及腹膜间隙，妥善放置引流物。引流物通常为引流管和烟卷引流条。除了要引流液体还要引流脱落的坏死组织，故口径要粗，且具有多孔，以免因堵塞造成引流失效。此外，由于留置时间较长，为避免因压迫所致的出血或脏器穿孔，引流管的质地应该柔软。应放在坏死区，若有穿道应放在穿道内，最好两根并排放置，分别作为日后冲洗时的进出水管，必要时可放置二对或三对。此外尚应在胰腺下缘后腹膜切口处，胰腺的前后面以及降结肠后放置烟卷引流条。若左髂凹处的腹膜后受累应在此处放置引流物，末端由左下腹皮肤另戳孔引出。其余各引流管和引流条均由左腰部切口引出，末端均应作记号以标识放置的部位。若胰头背部无明显坏死仅放置烟卷引流即可；若有坏死组织应放一对引流管由左腰部戮口引出，若坏死严重且右侧腹膜后也有明显波及，则应重新变换体位，加作右侧的经后上腰膜后引流术，手术操作与左侧相似。, http://www.100md.com(张肇达)
为了弄清胰头及其周围的损害，在十二指肠降段外侧后腹膜处作一直切口〔Kocher氏切口〕，用手指向十二指肠降段的后壁分离，使十二指肠降段及胰头与后方游离，并将其一起向中线翻起，若在胰头及其后方发现有坏死组织，则亦应按上述原则予以清除。沿原已切开的胃结肠韧带切口继续向左分次钳夹、切断并结扎脾结肠韧带。操作此步骤时助手应尽量将左侧肋弓下缘向左上方拉起，以求良好显露，减少手术难度。由于该韧带常有明显水肿、增厚，加之结肠膨胀，稍有不慎极易造成结肠脾曲损伤，应尽量避免之。(若万一损伤结肠脾曲应将其提出切口行肠外置或造瘘)。将结肠脾曲与脾脏分离后，自结肠脾曲处向下剪开降结肠外侧后腹膜，直至左侧髂窝。将已游离了的结肠脾曲提起分离其背侧的疏松组织，继续向下分离降结肠背侧直至髂凹。将已游离了的结肠脾曲连同已与腹后壁分离了的降结肠一起向中线翻起，暴露腹膜后间隙，清除积液及坏死组织。
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显露左肾区的前面，于相当于左肾中、下三分一交界处横行切开肾筋膜前层，检查肾脂肪囊若有肾周脂肪坏死，用环钳将其清除。手术至此，网膜囊和受累腹膜后间隙业已相互连通，为引流创造了条件。最后用无菌巾遮盖腹部切口。
(三)腰部手术部份
虽然在腹部手术部份已经作了广泛探查，移走了积液、脓液并清除了大部分坏死组织，但是术后相当一段时间内还将继续有液体渗出，残留的和新产生的坏死组织还将继续液化成脓液或脱落下来，这些液体和坏死组织都必须有一个通畅的排出口，为此我们选择了后上腰的手术切口。
为了手术操作方便，首先将手术台摇成水平位，使被手术者呈右侧30度卧位，揭去左腰部的无菌巾露出手术区。手术者换至手术台的左侧，在左侧胝脊肌外缘2cm、左侧第十二肋下缘下2cm处向前作略向下的斜行切口79cm。若第十二肋较平，此切口可与之平行：若肋骨倾斜度较大，致使切口与第十二肋相交，可将肋骨尖端从相交处的上1 cm处切除。这是我们借鉴了Eligarovsky的30例尸解研究的资料，采用的被认为是引流胰腺较理想的切口。由于胰腺横卧于第一腰椎前面，故选择左腰的这种切口距胰体、尾较近；右腰的切口距胰头较近。且此切口正是腰上三角的位置，故损伤腰部肌肉较少，也没有伤及胸膜的危险。在切开皮下和浅筋膜后，用电刀切断背阔肌露出腰上三角，经此三角切开腰背筋膜，连续向前切断腹外斜肌和腹内斜肌的外后缘，直至与皮肤切口的前端平齐。此时进入了肾旁后间隙，若此间隙受累则可见渗液或坏死的脂肪组织。分开肾旁后间隙的脂肪层，切开腹横筋膜进入肾旁前间隙和结肠脾曲后方的间隙，与腹部手术野相通，注意切口的中线侧为左肾所在，业已切开的腹横筋膜向中线方向与左侧肾后筋膜相连接，若在腹部手术部份中探查左肾囊有脂肪坏死，可再切开左侧肾后筋膜以期更有效引流左肾囊。手术至此步骤就使已经连通的腹膜后诸间隙以及网膜囊，通过位于低位的腰部切口与体外相通。
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(四)安置引流物
摇动手术台使被手术者为平卧位，在左腰部位置垫无菌塑料布，用大量生理盐水冲洗腹腔及腹膜间隙，妥善放置引流物。引流物通常为引流管和烟卷引流条。除了要引流液体还要引流脱落的坏死组织，故口径要粗，且具有多孔，以免因堵塞造成引流失效。此外，由于留置时间较长，为避免因压迫所致的出血或脏器穿孔，引流管的质地应该柔软。应放在坏死区，若有穿道应放在穿道内，最好两根并排放置，分别作为日后冲洗时的进出水管，必要时可放置二对或三对。此外尚应在胰腺下缘后腹膜切口处，胰腺的前后面以及降结肠后放置烟卷引流条。若左髂凹处的腹膜后受累应在此处放置引流物，末端由左下腹皮肤另戳孔引出。其余各引流管和引流条均由左腰部切口引出，末端均应作记号以标识放置的部位。若胰头背部无明显坏死仅放置烟卷引流即可；若有坏死组织应放一对引流管由左腰部戮口引出，若坏死严重且右侧腹膜后也有明显波及，则应重新变换体位，加作右侧的经后上腰膜后引流术，手术操作与左侧相似。, http://www.100md.com(张肇达)