慢性胰腺炎的外科治疗及远期疗效(2)
2.5随访及预后
95例获随访(随访率81.9%)，平均随访4.3±1.5年(0.5~9.5年)。随访期间有15例死亡，远期死亡率15.8%。其中4例死于糖尿病，3例死于胰腺癌，3例死于胆管炎，2例死于肝硬变，1例死于心血管疾病，2例死因不明。
3.讨论
慢性胰腺炎在我国是一少见疾病，其病因与西方国家相比有显著不同，根据国内综合报道，国内胆源性者约占50%~70%[1，2]。近年来随着CT，ERCP等影像诊断技术以及胰腺内外分泌功能检查技术的进展，其检出率逐渐增加。
手术治疗仍是目前慢性胰腺炎主要治疗手段。肠道或胰管梗阻是病情加重的因素，亦是手术治疗的指征。外科治疗最主要的目的是止痛，尤其是内科治疗效果不佳的顽固性腹痛患者，其次是去除有关的病因和并发症。
, 百拇医药 3.1手术方式的选择
对于胆源性慢性胰腺炎患者，胆道疾病的反复发作常可加重疾病的发展，多需处理有关的胆道疾病，如胆切除，胆总管探查，胆肠吻合以及Oddis括约肌切开成形术，保持胆胰管开口处引流通畅，对轻的胰腺病变不需特殊处理；对于胰管梗阻扩张，直径大于0.8cm，胰管节段性狭窄与扩张或合并胰管结石的患者，应首选胰管切开取石，胰肠吻合术以减压引流胰管[3,4]。本文25例行此手术者术前均经影像检查明确有胰管结石和胰管扩张，直径0.8~1.8cm，平均1.1cm；对于胰管不粗，病变主要位于胰头或钩突，合并胆总管下段狭窄或十二脂肠梗阻的患者应首选胰十二脂肠切除术，特别是胰头包块不能除外胰腺癌时。胰体尾切除主要适用于病变局限于胰体尾者，因胰岛组织大部分位于体尾部，术后对胰岛功能影响较大[5]，本组4例中有2例术后并发糖尿病。
3.2治疗效果
衡量慢性胰腺炎治疗效果最重要的指标是腹痛的缓解，本组所有病人术后均获立即缓解。随访显示外科治疗组腹痛完全缓解和无缓解者分别为 65.5%和8.6%，明显优于内科治疗组的33.3%和37.5%，经统计学分析有显著性差异(P0.005)，可见针对不同病因采取的不同手术方式均可收到良好效果。
, http://www.100md.com
3.3手术治疗能否改善慢性胰腺炎患者的内外分泌功能一直是人们感兴趣的问题。Jalleh等[6]认为慢性胰腺炎的病理改变是不可逆的，手术只能减慢疾病的进展，延缓内外分泌功能不全出现的时间，而对胰腺内外分泌功能无明显改变。加之胰十二脂肠切除和胰体尾切除因丢失了部分胰腺组织，术后内外分泌功能不全的发生率明显高于其他患者。本组随访显示糖尿病的发生率从术前的7.4%增加到术后的31%，腹泻也由术前的20.9%增加到41.4%，糖尿病和腹泻是我们随访期间部分患者的主要主诉，严重影响了患者的生活质量。术后如何有效地防治内外分泌功能不全也是慢性胰腺炎治疗中的一个重要问题。
3.4治疗效果的综合判定
手术治疗者疗效良好和中等者共占79.7%，高于保守治疗组的69.3%，但差别无显著性，而且不同手术治疗组间亦无显著性差异。这多与病例的选择有关，手术治疗组胰腺的病理和功能损害均较重，其自然病程较少受治疗方式的影响，术后并发症和死亡的发生率明显高于保守治疗者。
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慢性胰腺炎患者预后较差，随着时间的进展，远期并发症和死亡率也明显增加，这多与疾病的持续进展有关[7，8]。不同病因的慢性胰腺炎患者其远期生存率的差异国内尚未见有关报道。我们采用Kaplan-Meier生存分析法，对比了术后乙醇性、胆源、特发性这三种主要病因与生存率的关系，发现乙醇性患者在各时点的生存率均明显低于其他患者，且乙醇性患者与胆源性者相比有显著性差异(P=0.0002)，可见乙醇性者预后较差。5年生存率乙醇性、胆源性和特发性者分别为56.3%，92.2%和85.9%。
总之，有明确手术指征的慢性胰腺炎患者应争取早日手术治疗，可有效地缓解症状，改善生活质量，但对内外分泌功能则无显著改善。不同病因的慢性胰腺炎患者症状体征，胰腺的病理改变和治疗方式也不同，乙醇性者病情较重，预后较差。
参考文献
1. Gu AY, Zhang KH. Chronic pancreatitis in China: Etiology and management. World J Surg, 1990;14:28
, 百拇医药
2. 王有凤，肃树东，江绍基 慢性胰腺炎分类的探讨：附71例分析 中华内科杂志，1987；26(11)：627
3. Adams DB, Ford MC, Anderson MC. Outcome after lateral pancreatojejunostomy for chronic pancreatitis. Ann Surg, 1994;219(5):481
4. Wilson TG, Hollands MJ, Little JM. Pancreatojejunostomy for chronic pancreatitis. Aust -N-Z-J-Surg, 1992 Feb;62(2):111
5. Rattner DW, Fernandez del Castillo C, Warshaw AL. Pitifalls of distal pancretectomy for reliief of pain in chronic pancreatitis. Am J Surg, 1996 Jan; 171(1):142
, 百拇医药
6. Jalleh RP, Willamson RC. Pancreatitic exocrine and endocrine function after operations for chronic pancretitis. Ann Surg, 1992 Oct; 216(6):656
7. Ammann RW, Natural history of chronic pancreatitis. Dig Surg, 1994; 11:267
8. Layer DH, Dimagno EP. Natural history of alcoholic and idiopathic chronic pancreatitis. Pancreas, 1996 Apr; 12(3):318, http://www.100md.com(卢实春)
95例获随访(随访率81.9%)，平均随访4.3±1.5年(0.5~9.5年)。随访期间有15例死亡，远期死亡率15.8%。其中4例死于糖尿病，3例死于胰腺癌，3例死于胆管炎，2例死于肝硬变，1例死于心血管疾病，2例死因不明。
3.讨论
慢性胰腺炎在我国是一少见疾病，其病因与西方国家相比有显著不同，根据国内综合报道，国内胆源性者约占50%~70%[1，2]。近年来随着CT，ERCP等影像诊断技术以及胰腺内外分泌功能检查技术的进展，其检出率逐渐增加。
手术治疗仍是目前慢性胰腺炎主要治疗手段。肠道或胰管梗阻是病情加重的因素，亦是手术治疗的指征。外科治疗最主要的目的是止痛，尤其是内科治疗效果不佳的顽固性腹痛患者，其次是去除有关的病因和并发症。
, 百拇医药 3.1手术方式的选择
对于胆源性慢性胰腺炎患者，胆道疾病的反复发作常可加重疾病的发展，多需处理有关的胆道疾病，如胆切除，胆总管探查，胆肠吻合以及Oddis括约肌切开成形术，保持胆胰管开口处引流通畅，对轻的胰腺病变不需特殊处理；对于胰管梗阻扩张，直径大于0.8cm，胰管节段性狭窄与扩张或合并胰管结石的患者，应首选胰管切开取石，胰肠吻合术以减压引流胰管[3,4]。本文25例行此手术者术前均经影像检查明确有胰管结石和胰管扩张，直径0.8~1.8cm，平均1.1cm；对于胰管不粗，病变主要位于胰头或钩突，合并胆总管下段狭窄或十二脂肠梗阻的患者应首选胰十二脂肠切除术，特别是胰头包块不能除外胰腺癌时。胰体尾切除主要适用于病变局限于胰体尾者，因胰岛组织大部分位于体尾部，术后对胰岛功能影响较大[5]，本组4例中有2例术后并发糖尿病。
3.2治疗效果
衡量慢性胰腺炎治疗效果最重要的指标是腹痛的缓解，本组所有病人术后均获立即缓解。随访显示外科治疗组腹痛完全缓解和无缓解者分别为 65.5%和8.6%，明显优于内科治疗组的33.3%和37.5%，经统计学分析有显著性差异(P0.005)，可见针对不同病因采取的不同手术方式均可收到良好效果。
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3.3手术治疗能否改善慢性胰腺炎患者的内外分泌功能一直是人们感兴趣的问题。Jalleh等[6]认为慢性胰腺炎的病理改变是不可逆的，手术只能减慢疾病的进展，延缓内外分泌功能不全出现的时间，而对胰腺内外分泌功能无明显改变。加之胰十二脂肠切除和胰体尾切除因丢失了部分胰腺组织，术后内外分泌功能不全的发生率明显高于其他患者。本组随访显示糖尿病的发生率从术前的7.4%增加到术后的31%，腹泻也由术前的20.9%增加到41.4%，糖尿病和腹泻是我们随访期间部分患者的主要主诉，严重影响了患者的生活质量。术后如何有效地防治内外分泌功能不全也是慢性胰腺炎治疗中的一个重要问题。
3.4治疗效果的综合判定
手术治疗者疗效良好和中等者共占79.7%，高于保守治疗组的69.3%，但差别无显著性，而且不同手术治疗组间亦无显著性差异。这多与病例的选择有关，手术治疗组胰腺的病理和功能损害均较重，其自然病程较少受治疗方式的影响，术后并发症和死亡的发生率明显高于保守治疗者。
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慢性胰腺炎患者预后较差，随着时间的进展，远期并发症和死亡率也明显增加，这多与疾病的持续进展有关[7，8]。不同病因的慢性胰腺炎患者其远期生存率的差异国内尚未见有关报道。我们采用Kaplan-Meier生存分析法，对比了术后乙醇性、胆源、特发性这三种主要病因与生存率的关系，发现乙醇性患者在各时点的生存率均明显低于其他患者，且乙醇性患者与胆源性者相比有显著性差异(P=0.0002)，可见乙醇性者预后较差。5年生存率乙醇性、胆源性和特发性者分别为56.3%，92.2%和85.9%。
总之，有明确手术指征的慢性胰腺炎患者应争取早日手术治疗，可有效地缓解症状，改善生活质量，但对内外分泌功能则无显著改善。不同病因的慢性胰腺炎患者症状体征，胰腺的病理改变和治疗方式也不同，乙醇性者病情较重，预后较差。
参考文献
1. Gu AY, Zhang KH. Chronic pancreatitis in China: Etiology and management. World J Surg, 1990;14:28
, 百拇医药
2. 王有凤，肃树东，江绍基 慢性胰腺炎分类的探讨：附71例分析 中华内科杂志，1987；26(11)：627
3. Adams DB, Ford MC, Anderson MC. Outcome after lateral pancreatojejunostomy for chronic pancreatitis. Ann Surg, 1994;219(5):481
4. Wilson TG, Hollands MJ, Little JM. Pancreatojejunostomy for chronic pancreatitis. Aust -N-Z-J-Surg, 1992 Feb;62(2):111
5. Rattner DW, Fernandez del Castillo C, Warshaw AL. Pitifalls of distal pancretectomy for reliief of pain in chronic pancreatitis. Am J Surg, 1996 Jan; 171(1):142
, 百拇医药
6. Jalleh RP, Willamson RC. Pancreatitic exocrine and endocrine function after operations for chronic pancretitis. Ann Surg, 1992 Oct; 216(6):656
7. Ammann RW, Natural history of chronic pancreatitis. Dig Surg, 1994; 11:267
8. Layer DH, Dimagno EP. Natural history of alcoholic and idiopathic chronic pancreatitis. Pancreas, 1996 Apr; 12(3):318, http://www.100md.com(卢实春)