腹外疝手术的历史变迁与临床应用现状(3)
2.有效的生理防御功能概念 腹股沟管正常的解剖弱点，本身即具备形成斜疝的解剖条件，但人体具备的生理防御功能可有效地防止斜疝的形成。腹股沟区解剖学的缺陷由腹内斜肌和腹横肌收缩，产生二种防卫功能来弥补。(1)凹间韧带的括约肌样作用：在腹壁运动或腹压增高时，腹内斜肌和腹横肌收缩将凹间韧带拉紧向外上提起，扣紧内环抵抗增高的腹压，防止肠管、大网膜等向外突出；(2)弓状下缘的掩闭裂器功能：正常时腹内斜肌和腹横肌在腹股沟管上形成的弓状缘与相应的腹股沟韧带之间有0.5～1.5cm的间隙，肌肉收缩时，弓状缘向腹股沟韧带侧拉平，向髂耻束和腹股沟韧带靠拢，掩闭裂隙，有利于腹股沟管的上、下壁覆盖精索而加强腹股沟管前壁。上述二种功能对防止腹股沟疝发生有重要作用。如果凹间韧带、髂耻束松驰，腹内斜肌和腹横肌发育不良没有构成完整的弓状缘腱膜，肌肉萎缩，收缩力甚微，将导致括约肌样作用和掩闭功能减弱或丧失，为腹股沟疝的发生敞开了大门。在疝修补手术时，如局部的解剖未发生不可逆性破坏，则不宜只考虑机械性的修补缺损，应尽可能再造正常解剖，恢复正常的生理防卫功能。
, http://www.100md.com 3.动态的病理解剖成因概念 腹股沟管是胚胎时期睾丸下降过程中在腹股沟区形成的裂隙，斜疝的形成也循同一途径，故斜疝90%以上发生于男性。了解睾丸下降过程的动态过程，有助于认清斜疝的病理解剖成因。在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎水平，以后逐渐下降，紧靠睾丸的腹膜也一同下降，形成鞘膜突。胚胎7个月左右下降至阴囊。最先通过的是最内层的腹横筋膜，实际上并非穿透，而是顶出，并形成精索内筋膜。腹腔横筋膜上的开口即为内环，它只有从腹壁后侧始能看到，由前向后看，内环则为精索内筋膜所掩盖。睾丸通过的第二层腹壁为腹内斜肌，在腹股沟区腹内斜肌成为弓状缘，睾丸于弓状缘下方通过，带下一部分腹内斜肌纤维成为包绕在精索内筋膜外面的提睾肌，但提睾肌深面并不很完整。最后穿过腹外斜肌腱膜时，和穿过腹横筋膜时一样，形成外环及精索外筋膜。鞘膜突在出生后，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，精索内的鞘膜即闭锁，遗留一纤维带。如不闭锁或近端闭锁不全，则成为先天性疝囊。即使完全闭锁，也容易在内环处形成新的疝囊。总之疝囊必然与精索并行，由精索内筋膜及提睾肌包绕。1906年Roussell曾提出著名的先天性疝囊学说，认为所有斜疝的发生都是由于先天性疝囊存在。此论点虽有失偏颇，但先天性疝囊的存在无疑是斜疝发生的最重要因素。另外，腹股沟区肌肉腱膜组织先天性或后天性的薄弱、生理性防卫机能低下也是重要的发病原因。从疝发生的动态病理解剖成因可以看出，腹横筋膜是防止疝发生的第一道屏障，所以疝发生后，腹横筋膜的病理解剖变化最先出现，也最为严重，应做为修补的重点层次。
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根据上次理论基础，近代疝修补术的观点有了显著的转变，与传统的Bassini、Halsted、McVay或Ferguson等加强腹股沟管后壁或前壁的修补方法进行比较，主要有如下明显的区别：
1.传统腹股沟区解剖研究偏重于腹壁的前侧观，由腹壁的浅层至深层进行解剖，逆疝发生的病理生理过程探讨其解剖结构变化(疝逆行发生机制)；近代则更重视腹壁解剖的后侧观，由腹壁的深层向浅层逐层解剖，顺疝发生的病理生理过程观察其结构改变，并研究各层结构之间的相互解剖联系(疝顺行发生机制)。
2.传统疝手术只强调腹壁缺损在投影上的修补，而忽略了解剖层次，将修补术的重点放在加强腹沟管前、后壁上，特别是利用所谓联合肌腱和腹股沟韧带进行修补；近代疝手术则着重于按解剖层次进行修补，使疝的病理解剖恢复为正常解剖，将修补术的重点置于腹横筋膜层及其附件的加强方面。, http://www.100md.com(王先明)
, http://www.100md.com 3.动态的病理解剖成因概念 腹股沟管是胚胎时期睾丸下降过程中在腹股沟区形成的裂隙，斜疝的形成也循同一途径，故斜疝90%以上发生于男性。了解睾丸下降过程的动态过程，有助于认清斜疝的病理解剖成因。在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎水平，以后逐渐下降，紧靠睾丸的腹膜也一同下降，形成鞘膜突。胚胎7个月左右下降至阴囊。最先通过的是最内层的腹横筋膜，实际上并非穿透，而是顶出，并形成精索内筋膜。腹腔横筋膜上的开口即为内环，它只有从腹壁后侧始能看到，由前向后看，内环则为精索内筋膜所掩盖。睾丸通过的第二层腹壁为腹内斜肌，在腹股沟区腹内斜肌成为弓状缘，睾丸于弓状缘下方通过，带下一部分腹内斜肌纤维成为包绕在精索内筋膜外面的提睾肌，但提睾肌深面并不很完整。最后穿过腹外斜肌腱膜时，和穿过腹横筋膜时一样，形成外环及精索外筋膜。鞘膜突在出生后，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，精索内的鞘膜即闭锁，遗留一纤维带。如不闭锁或近端闭锁不全，则成为先天性疝囊。即使完全闭锁，也容易在内环处形成新的疝囊。总之疝囊必然与精索并行，由精索内筋膜及提睾肌包绕。1906年Roussell曾提出著名的先天性疝囊学说，认为所有斜疝的发生都是由于先天性疝囊存在。此论点虽有失偏颇，但先天性疝囊的存在无疑是斜疝发生的最重要因素。另外，腹股沟区肌肉腱膜组织先天性或后天性的薄弱、生理性防卫机能低下也是重要的发病原因。从疝发生的动态病理解剖成因可以看出，腹横筋膜是防止疝发生的第一道屏障，所以疝发生后，腹横筋膜的病理解剖变化最先出现，也最为严重，应做为修补的重点层次。
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根据上次理论基础，近代疝修补术的观点有了显著的转变，与传统的Bassini、Halsted、McVay或Ferguson等加强腹股沟管后壁或前壁的修补方法进行比较，主要有如下明显的区别：
1.传统腹股沟区解剖研究偏重于腹壁的前侧观，由腹壁的浅层至深层进行解剖，逆疝发生的病理生理过程探讨其解剖结构变化(疝逆行发生机制)；近代则更重视腹壁解剖的后侧观，由腹壁的深层向浅层逐层解剖，顺疝发生的病理生理过程观察其结构改变，并研究各层结构之间的相互解剖联系(疝顺行发生机制)。
2.传统疝手术只强调腹壁缺损在投影上的修补，而忽略了解剖层次，将修补术的重点放在加强腹沟管前、后壁上，特别是利用所谓联合肌腱和腹股沟韧带进行修补；近代疝手术则着重于按解剖层次进行修补，使疝的病理解剖恢复为正常解剖，将修补术的重点置于腹横筋膜层及其附件的加强方面。, http://www.100md.com(王先明)