无张力疝修补手术的一些问题(1)
目前不少医院已经开展了无张力疝修补手术。从Lichtenstein提出的"无张力疝修补手术"的概念，手术者在手术中要努力注意两点，即：在腹壁缺损区(疝环)修补时不要呈现张力缝合；要尽力做到正常解剖面的对合。无张力疝修补手术也可使用腹腔镜，当前已开展的腹腔镜修补疝的方法有：(1)经腹腔腹膜外途径(transabdominal preperitoneal approach,TAPP)，约占腹腔镜疝修补手术病例的60%。(2)完全经腹膜外途径(totally extraperitoneal approach,TEP)，占18%。(3)腹内置网技术(introperitoneal onlay mesh technique,IPOM)，占11%。(4)单纯闭合疝环技术(2%)。腹腔镜无张力疝修补手术的优点：降低了手术后的疼痛和能早期活动，能同时检查双侧的腹股沟疝和股疝，能同时修补双侧疝，一侧临床疝的病人合并有亚临床对侧疝的可能性有25%～50%。因此，在同一次手术中可望解决双侧的病变。对复发疝使用腹腔镜可以避免经原手术切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎。但是腹腔镜的并发症、需用全麻、费用的负担、医师培训的投入等都影响了它的广泛使用。目前认为腹腔镜腹股沟疝修补手术更适用于多次复发性疝和双侧疝。
, 百拇医药
在开放式无张力疝修补的三种手术中以"平片修补手术即Lichtenstein手术"和"疝环充填式无张力修补手术即plug mesh hernia repair"使用较广，而巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS(giant prosthetic reinforce of the visceral sac)手术或称STOPPA手术，因操作中解剖广泛、出血多、损伤大，手术指征仅适合于复发性疝。
在"平片修补手术"和"疝环充填式无张力修补手术"操作中要注意下述几点：对于伴发病较多和有因麻醉可能导致血流动力学不稳定的病人应使用局部麻醉。在修补处避免张力的是指补片覆盖腹股沟管的整个底部和使补片超过底部的周界而有充分的组织接触面是无张力疝修补手术的要点之一。在固定补片的时候使补片适当的松弛是允许的，这是为了当病人站立和腹压增高时可使切口完全消除张力。应尽量避免结扎疝囊，这是由于机械压力和缺血对有充分神经分布的腹膜疝囊的结扎是手术后疼痛的重要原因之一。疝囊不结扎但要疝囊返回到腹膜腔并不会增加复发的机率。补片与耻骨交叠1～2cm，这是重要的一步，但是要避免把补片缝扎到高度敏感和丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免损伤生殖神经、骼腹股沟神经和髂腹下神经，保护生殖神经只要在精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睾肌鞘即可。在做这步操作时也同样要保护好精索外血管，因为生殖神经与精索外血管是毗邻的。在手术中始终能观察到髂腹股沟神经，使其能得到很好的保护，从精索上分离神经和在腹股沟韧带下被牵拉可以直接损伤神经，被拉钩无意的牵张也可损伤神经。髂腹下神经一般可以在手术野中观察到，在分离腹外斜肌腱膜时要 特别注意，这两个解剖层之间无血管，可以较容易地分离。充分游离这两层结构将有利于置入一较宽的补片。保留这三根神经不仅仅是为了减轻手术后的疼痛，也排除了慢性手术后神经瘤(chronic postoperative neuralgia)的危险。避免从精索上移除提睾肌纤维。在精综上剥掉提睾肌纤维是不必要的，且易导致神经血管损伤。然后在内环水平该肌肉可以被横向切开，其作用是：(1)暴露斜疝的疝囊。(2)移除精索的脂肪垫(精索脂肪瘤)。(3)有时为了被补片做成一新的内环时需要一较细的精索。精索远段的厚度与修补效果无关。因此，无须多加考虑。关于"疝环充填式无张力修补手术治"中网塞的固定方法应考虑疝环的大小，也就是参考腹股沟疝的分型。疝环大，网塞要与周围韧性组织多固定。无论间断或连续缝合应使用有相当张力的合成线。
, 百拇医药
无张力疝修补手术的术后并发症已较少。在手术操作中注意下列各点是减少术后并发症的因素。(1)减少感染。手术操作要轻柔，止血要彻底，昼使用单丝的缝合材料，对有感染可能的高危病人要预防性使用抗生素。选择编织的或微孔的补片可以使细菌潜伏于补片内，这是由于补片的微孔阻挡了巨嗜细胞进入补片而增加感染的危险。(2)防止浆液肿的形成。手术操作要轻柔，止血彻底，避免不必要的解剖。宜选择使用巨孔补片。巨孔生物材料的良好分子通透性可使宿主的纤维蛋白物质得以通透而快速消灭补片和宿主组织之间的死腔，而微孔假体增加浆液肿的形成是由于它们的分子通透性较差。(3)降低血肿形成。除了操作要轻柔外，止血一定要彻底。(4)手术后睾刃炎和睾刃萎缩的预防。避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。非滑动性阴囊疝可以切断疝囊而远端部分与精索可共存于原处。从精索上完全游离大的疝囊可以增加血管损伤的危险而出现睾刃并发症。当然，遗留的远端疝囊可以导致水囊肿的形成，但开放远端疝囊的前壁可减少并发症。(5)预防手术后慢性神经瘤。不要剥除提睾肌和谨慎保留神经。(6)预防射精困难和射精痛。避免剥离过多精索和输精管的周围组织，注意保留内环以远的提睾肌。, http://www.100md.com(马颂章)
, 百拇医药
在开放式无张力疝修补的三种手术中以"平片修补手术即Lichtenstein手术"和"疝环充填式无张力修补手术即plug mesh hernia repair"使用较广，而巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS(giant prosthetic reinforce of the visceral sac)手术或称STOPPA手术，因操作中解剖广泛、出血多、损伤大，手术指征仅适合于复发性疝。
在"平片修补手术"和"疝环充填式无张力修补手术"操作中要注意下述几点：对于伴发病较多和有因麻醉可能导致血流动力学不稳定的病人应使用局部麻醉。在修补处避免张力的是指补片覆盖腹股沟管的整个底部和使补片超过底部的周界而有充分的组织接触面是无张力疝修补手术的要点之一。在固定补片的时候使补片适当的松弛是允许的，这是为了当病人站立和腹压增高时可使切口完全消除张力。应尽量避免结扎疝囊，这是由于机械压力和缺血对有充分神经分布的腹膜疝囊的结扎是手术后疼痛的重要原因之一。疝囊不结扎但要疝囊返回到腹膜腔并不会增加复发的机率。补片与耻骨交叠1～2cm，这是重要的一步，但是要避免把补片缝扎到高度敏感和丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免损伤生殖神经、骼腹股沟神经和髂腹下神经，保护生殖神经只要在精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睾肌鞘即可。在做这步操作时也同样要保护好精索外血管，因为生殖神经与精索外血管是毗邻的。在手术中始终能观察到髂腹股沟神经，使其能得到很好的保护，从精索上分离神经和在腹股沟韧带下被牵拉可以直接损伤神经，被拉钩无意的牵张也可损伤神经。髂腹下神经一般可以在手术野中观察到，在分离腹外斜肌腱膜时要 特别注意，这两个解剖层之间无血管，可以较容易地分离。充分游离这两层结构将有利于置入一较宽的补片。保留这三根神经不仅仅是为了减轻手术后的疼痛，也排除了慢性手术后神经瘤(chronic postoperative neuralgia)的危险。避免从精索上移除提睾肌纤维。在精综上剥掉提睾肌纤维是不必要的，且易导致神经血管损伤。然后在内环水平该肌肉可以被横向切开，其作用是：(1)暴露斜疝的疝囊。(2)移除精索的脂肪垫(精索脂肪瘤)。(3)有时为了被补片做成一新的内环时需要一较细的精索。精索远段的厚度与修补效果无关。因此，无须多加考虑。关于"疝环充填式无张力修补手术治"中网塞的固定方法应考虑疝环的大小，也就是参考腹股沟疝的分型。疝环大，网塞要与周围韧性组织多固定。无论间断或连续缝合应使用有相当张力的合成线。
, 百拇医药
无张力疝修补手术的术后并发症已较少。在手术操作中注意下列各点是减少术后并发症的因素。(1)减少感染。手术操作要轻柔，止血要彻底，昼使用单丝的缝合材料，对有感染可能的高危病人要预防性使用抗生素。选择编织的或微孔的补片可以使细菌潜伏于补片内，这是由于补片的微孔阻挡了巨嗜细胞进入补片而增加感染的危险。(2)防止浆液肿的形成。手术操作要轻柔，止血彻底，避免不必要的解剖。宜选择使用巨孔补片。巨孔生物材料的良好分子通透性可使宿主的纤维蛋白物质得以通透而快速消灭补片和宿主组织之间的死腔，而微孔假体增加浆液肿的形成是由于它们的分子通透性较差。(3)降低血肿形成。除了操作要轻柔外，止血一定要彻底。(4)手术后睾刃炎和睾刃萎缩的预防。避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。非滑动性阴囊疝可以切断疝囊而远端部分与精索可共存于原处。从精索上完全游离大的疝囊可以增加血管损伤的危险而出现睾刃并发症。当然，遗留的远端疝囊可以导致水囊肿的形成，但开放远端疝囊的前壁可减少并发症。(5)预防手术后慢性神经瘤。不要剥除提睾肌和谨慎保留神经。(6)预防射精困难和射精痛。避免剥离过多精索和输精管的周围组织，注意保留内环以远的提睾肌。, http://www.100md.com(马颂章)
第 1 页