婴幼儿腹股沟斜疝手术应注意的问题(1)
一般认为小儿的腹股沟斜疝是一种先天性畸形。胎儿的鞘状突随睾刃下降时未闭合而残留腔隙，出生后小肠等内脏进入而形成疝。因本病为先天性，故常始见于婴儿期。婴儿出生后不久，因哭闹、便秘或咳嗽等原因致腹压升高，使肠管或其他内脏经内环、腹股沟管和外环口疝入而发生病。后天性斜疝可能发病较晚，罕见。有作者描述以疝囊与精索的解剖关系区别二者。
小儿腹股沟斜疝，亦可简称为小儿斜疝。斜疝可分为单或双侧、巨大型(指疝内容多，外环口经常在1.2～1.5cm以上)、滑动疝(即盲肠、膀胱或卵巢组成部分疝囊壁)和小型疝(Littre疝，系指部分肠管侧壁嵌入内环、腹股沟管，局部水肿和疼痛，但肠醒阻症状不明显，此型很少见，往往术中才能诊断)。
婴幼儿斜疝的治疗仍需依靠手术方法。自愈的可能性多在6个月以下小儿，因外环狭小，偶然发生斜疝嵌顿，并经手法复位以后。婴幼儿斜疝手术时需注意下列问题。
1、准确诊断
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诊断婴幼儿斜疝必须明确疝内容物是出自一侧腹股沟管和外环口、疝内容可轻易被完全复位、或不能复位且局部压痛是否明显、病变为单侧(左或右)或双侧。医生必须亲自观察和检查，不能随便听信家长描述。门诊时间内观察肿物有困难时，可以利用全身照片或录像证实。婴幼儿斜疝常需与鞘膜积液、腹股沟淋巴结炎、脓肿、附睾炎、睾刃炎、睾刃肿瘤和阴囊内淋巴管瘤等病鉴别。
2、手术时间
如非嵌顿疝或病程较长、或反复发生嵌顿疝者，手术应择期并经充分准备后进行。嵌顿疝时，当病程在5～8h左右，又无明显肠醒阻症状者，可以试行手法复位。此必须由有经验的医生谨慎进行。手法复位2～3d后局部水肿消退，再择期手术，以防再发嵌顿。如果病程较长或肠梗阻症状已较明显对应应即禁食和积极准备手术治疗。
3、手术年龄
由于本病基本上为先天性，故原则上小儿在生后任何时期均可进行选择性手术治疗。由于手术在下腹近腹股沟部进行，故一般在1岁左右手术为宜，因为尿次减少，伤口受尿浸渍的机会减少。如屡发嵌顿，则应提前手术。当疝内容嵌顿，不能复位时，均应急症手术治疗。
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4、手术地点
目前，在我国大中城市，在小儿专科医院已普遍开展择期门诊手术。既方便病儿，又节省开支，受到家长欢迎。手术前1天在家中洗澡，清洁局部皮肤。术前8h绝对严格禁食和禁水。术前1d肝功能(谷丙转氨酶和澳大利亚抗原)正常。手术日晨检查末梢血象、胸透、测体温及体格检查正常后在全身麻醉(6或7岁以下均需经肌肉或静肪给药)下手术。如系嵌顿疝或滑动疝，或婴儿疝，建议急诊或择期住院手术，以便术中处理及术后观察。
5、手术方法
由于婴幼儿斜疝基本上为先天性且外环口不大，直径约在0.5～0.8cm之间，所以通常只需单纯行高位疝囊结扎术或辅以外环口紧缩术，而仅在巨大疝或滑动疝时可能需行疝修补术。
疝囊高位结扎术通常选择在下复横纹下方约1cm处，横行约2cm长。为美观可选择下腹横纹切口，但手术时需用搓 钩稍向下牵拉以暴露外环。双侧疝时虽可经下腹正中一个切口进行，但基本上医生多选择双侧小切口。切开皮肤及皮下组织，钝性分离浅筋膜后，继续向深部分离，即可见到半弧形外环及其下方稍稍隆起的软组织(精索及疝囊)。将其轻轻提出切口外，同时同侧睾刃有受牵拉向上感觉时可以确认无误。此时用弯止血钳沿精索纵向分离，在其前内方，在提睾筋膜深处常可见半弧形白色结构(双层疝囊)。完全剥离此疝囊顶部后，切开确认为疝囊后，在疝囊中上段小心地用弯钳紧贴其下方，由一侧切缘边分离疝囊壁，边剪开，直至完全横断。继之，提起近端疝囊并向近端高位游离，直至见到腹膜处脂肪时止。在分离、寻找和游离，尤其是切开和切断疝囊，向疝囊近端游离至高位时均需小心和细致，必须清楚地辨认输精管(有时对侧输精管亦可见)和较大的血管。反复嵌顿的疝囊壁常局部增厚，甚至瘢痕形成，有的与输精管等粘连。小婴儿的疝囊壁异常菲薄，在分离时易被撕裂。尤应避免在疝囊颈部撕裂，因容易造成结扎疝囊不完全而致疝复发。分离疝囊至高位后，将其提起并用4号丝线"8"字贯穿缝扎疝囊颈一道，再于其近端同线单纯结扎一道。剪除此结扎线远端约1cm长的多余疝囊残端。当远端疝囊小于2～3cm时，可以游离后完全切除；否则宜留置患侧阴囊内，但需确保创缘无渗血。大面积剥离疝囊易造成术后阴囊血肿。当外环口直径大于1.0～1.2cm时，应在切实保护精索条件下用1号丝线缩紧外环1～21针。术毕应立即将精索及提出切口外的睾刃等组织切实完全复位至阴囊内。皮下组织及浅筋膜可缝合1～2针。再间断皮肤或连续皮内缝合切口。嵌顿疝时应经腹股沟部斜切口，反复钳夹疝囊后小心切开。疝囊内常有少量血性渗液，小心地剪开外环，并确保嵌顿肠管局部的色泽、蠕动和系膜动脉搏动正常后方可回置入腹腔。此前，切忌盲目手法复位疝内容物，因为有时肠壁血运已受损，或疝内容为炎性阑尾或美克尔憩室，需做相应处理。此后，再小心分离水肿、出血和脆弱的疝囊壁，并同法横断、剥离疝囊至高位，丝线贯穿及单纯缝扎等。操作宜更加轻柔和细致。
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关于术时是否探查对侧问题，意见不一。一般主张术前仔细询问家长，并检查健侧外环。未在术前诊断双侧斜疝者，术中不探查健侧。
6、围手术期管理
此为保证手术成功的重要步骤之一。(1)饮食问题：如为门诊择期手术，术前应反复对家长讲解术前禁食的重要意义，确保术前6h绝对禁食和禁水。因为婴儿需全身麻醉；年幼的学龄期小儿亦往往在进入手术室后才表现不能配合局部麻醉，应做全身麻醉准备。对住院病儿亦需警惕同室的其他病儿出于同情心而暗地送给食品。嵌顿疝时应空腹，并先矫正轻度以上脱水，静脉滴注液体的时间长短和内容需根据术中所见而定。择期手术病儿，麻醉清醒后可以回家，试喝清水一次，不吐后可以进食。(2)抗生素应用：目前择期手术后仍口服3d以预防伤口感染。嵌顿疝者需使用7d以上。(3)局部切口处理：术毕用敷料密封。3d后更换敷料，观察初期愈合情况。术后第7d拆除缝线。目前可吸收缝线也可用于局部皮下及皮肤缝合。(4)活动限制：术后前3d宜在床上少量活动。术后7d拆线后亦需免体育活动2～3周。
参考文献
1、张金哲 腹股沟斜疝-修复术 见：张金哲主编 实用小儿外科新型手术图解 南宁：广西科学技术出版社，1996. 133
2、李伟兴，金百祥 腹股沟疝 见：金百祥主编 临床小儿外科
银川：宁夏人民出版社，1991. 185, 百拇医药(叶蓁蓁)
小儿腹股沟斜疝，亦可简称为小儿斜疝。斜疝可分为单或双侧、巨大型(指疝内容多，外环口经常在1.2～1.5cm以上)、滑动疝(即盲肠、膀胱或卵巢组成部分疝囊壁)和小型疝(Littre疝，系指部分肠管侧壁嵌入内环、腹股沟管，局部水肿和疼痛，但肠醒阻症状不明显，此型很少见，往往术中才能诊断)。
婴幼儿斜疝的治疗仍需依靠手术方法。自愈的可能性多在6个月以下小儿，因外环狭小，偶然发生斜疝嵌顿，并经手法复位以后。婴幼儿斜疝手术时需注意下列问题。
1、准确诊断
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诊断婴幼儿斜疝必须明确疝内容物是出自一侧腹股沟管和外环口、疝内容可轻易被完全复位、或不能复位且局部压痛是否明显、病变为单侧(左或右)或双侧。医生必须亲自观察和检查，不能随便听信家长描述。门诊时间内观察肿物有困难时，可以利用全身照片或录像证实。婴幼儿斜疝常需与鞘膜积液、腹股沟淋巴结炎、脓肿、附睾炎、睾刃炎、睾刃肿瘤和阴囊内淋巴管瘤等病鉴别。
2、手术时间
如非嵌顿疝或病程较长、或反复发生嵌顿疝者，手术应择期并经充分准备后进行。嵌顿疝时，当病程在5～8h左右，又无明显肠醒阻症状者，可以试行手法复位。此必须由有经验的医生谨慎进行。手法复位2～3d后局部水肿消退，再择期手术，以防再发嵌顿。如果病程较长或肠梗阻症状已较明显对应应即禁食和积极准备手术治疗。
3、手术年龄
由于本病基本上为先天性，故原则上小儿在生后任何时期均可进行选择性手术治疗。由于手术在下腹近腹股沟部进行，故一般在1岁左右手术为宜，因为尿次减少，伤口受尿浸渍的机会减少。如屡发嵌顿，则应提前手术。当疝内容嵌顿，不能复位时，均应急症手术治疗。
, 百拇医药
4、手术地点
目前，在我国大中城市，在小儿专科医院已普遍开展择期门诊手术。既方便病儿，又节省开支，受到家长欢迎。手术前1天在家中洗澡，清洁局部皮肤。术前8h绝对严格禁食和禁水。术前1d肝功能(谷丙转氨酶和澳大利亚抗原)正常。手术日晨检查末梢血象、胸透、测体温及体格检查正常后在全身麻醉(6或7岁以下均需经肌肉或静肪给药)下手术。如系嵌顿疝或滑动疝，或婴儿疝，建议急诊或择期住院手术，以便术中处理及术后观察。
5、手术方法
由于婴幼儿斜疝基本上为先天性且外环口不大，直径约在0.5～0.8cm之间，所以通常只需单纯行高位疝囊结扎术或辅以外环口紧缩术，而仅在巨大疝或滑动疝时可能需行疝修补术。
疝囊高位结扎术通常选择在下复横纹下方约1cm处，横行约2cm长。为美观可选择下腹横纹切口，但手术时需用搓 钩稍向下牵拉以暴露外环。双侧疝时虽可经下腹正中一个切口进行，但基本上医生多选择双侧小切口。切开皮肤及皮下组织，钝性分离浅筋膜后，继续向深部分离，即可见到半弧形外环及其下方稍稍隆起的软组织(精索及疝囊)。将其轻轻提出切口外，同时同侧睾刃有受牵拉向上感觉时可以确认无误。此时用弯止血钳沿精索纵向分离，在其前内方，在提睾筋膜深处常可见半弧形白色结构(双层疝囊)。完全剥离此疝囊顶部后，切开确认为疝囊后，在疝囊中上段小心地用弯钳紧贴其下方，由一侧切缘边分离疝囊壁，边剪开，直至完全横断。继之，提起近端疝囊并向近端高位游离，直至见到腹膜处脂肪时止。在分离、寻找和游离，尤其是切开和切断疝囊，向疝囊近端游离至高位时均需小心和细致，必须清楚地辨认输精管(有时对侧输精管亦可见)和较大的血管。反复嵌顿的疝囊壁常局部增厚，甚至瘢痕形成，有的与输精管等粘连。小婴儿的疝囊壁异常菲薄，在分离时易被撕裂。尤应避免在疝囊颈部撕裂，因容易造成结扎疝囊不完全而致疝复发。分离疝囊至高位后，将其提起并用4号丝线"8"字贯穿缝扎疝囊颈一道，再于其近端同线单纯结扎一道。剪除此结扎线远端约1cm长的多余疝囊残端。当远端疝囊小于2～3cm时，可以游离后完全切除；否则宜留置患侧阴囊内，但需确保创缘无渗血。大面积剥离疝囊易造成术后阴囊血肿。当外环口直径大于1.0～1.2cm时，应在切实保护精索条件下用1号丝线缩紧外环1～21针。术毕应立即将精索及提出切口外的睾刃等组织切实完全复位至阴囊内。皮下组织及浅筋膜可缝合1～2针。再间断皮肤或连续皮内缝合切口。嵌顿疝时应经腹股沟部斜切口，反复钳夹疝囊后小心切开。疝囊内常有少量血性渗液，小心地剪开外环，并确保嵌顿肠管局部的色泽、蠕动和系膜动脉搏动正常后方可回置入腹腔。此前，切忌盲目手法复位疝内容物，因为有时肠壁血运已受损，或疝内容为炎性阑尾或美克尔憩室，需做相应处理。此后，再小心分离水肿、出血和脆弱的疝囊壁，并同法横断、剥离疝囊至高位，丝线贯穿及单纯缝扎等。操作宜更加轻柔和细致。
, 百拇医药
关于术时是否探查对侧问题，意见不一。一般主张术前仔细询问家长，并检查健侧外环。未在术前诊断双侧斜疝者，术中不探查健侧。
6、围手术期管理
此为保证手术成功的重要步骤之一。(1)饮食问题：如为门诊择期手术，术前应反复对家长讲解术前禁食的重要意义，确保术前6h绝对禁食和禁水。因为婴儿需全身麻醉；年幼的学龄期小儿亦往往在进入手术室后才表现不能配合局部麻醉，应做全身麻醉准备。对住院病儿亦需警惕同室的其他病儿出于同情心而暗地送给食品。嵌顿疝时应空腹，并先矫正轻度以上脱水，静脉滴注液体的时间长短和内容需根据术中所见而定。择期手术病儿，麻醉清醒后可以回家，试喝清水一次，不吐后可以进食。(2)抗生素应用：目前择期手术后仍口服3d以预防伤口感染。嵌顿疝者需使用7d以上。(3)局部切口处理：术毕用敷料密封。3d后更换敷料，观察初期愈合情况。术后第7d拆除缝线。目前可吸收缝线也可用于局部皮下及皮肤缝合。(4)活动限制：术后前3d宜在床上少量活动。术后7d拆线后亦需免体育活动2～3周。
参考文献
1、张金哲 腹股沟斜疝-修复术 见：张金哲主编 实用小儿外科新型手术图解 南宁：广西科学技术出版社，1996. 133
2、李伟兴，金百祥 腹股沟疝 见：金百祥主编 临床小儿外科
银川：宁夏人民出版社，1991. 185, 百拇医药(叶蓁蓁)
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