经尿道前列腺切除术(TURP)(3)
五、手术方法
经尿道前列腺切除方法因术者操作习惯不同而异，并无特殊要求或规定，但有经验的电切施术者都有自己固有的切除步骤与方法。手术一般可分以下三个步骤进行：
(一)切除中叶及切出标志沟
如果前列腺三叶增生，中叶增生明显者，一般主张先切除中叶。因为增生的中叶往往妨碍冲洗液进入膀胱及电切镜活动，影响手术操作。切除时宜采用先定起点切割法，将电切环伸出，放到中叶顶端后缘，避开三角区与输尿管口。电切开始时作由下斜向上的切割动作，逐渐放平，直到中叶腺体组织完全切除，创面与三角区基本上处在同一平面。避免切的过深，损伤三角区和膀胱颈环状纤维(内括约肌)组织。
如果仅两侧叶腺体增生，一般开始在膀胱颈5～7点部位下刀切割，切至精阜近侧缘，并向左、右切割腺体，切出标志沟(冲水道)。对从精阜能看到完整膀胱颈的小前列腺(Ⅰ度)，可采用先定终点切割法，使切除镜鞘绝缘端刚刚超过并压住精阜(视野中看不见精阜)，将电切环伸到膀胱颈后缘，脚踏电切电流档，同时将电切环回缩，当快进入切除镜鞘时，应将电切镜前端微微抬起，即可将腺体组织切割下来。对于小的前列腺增生往往这一刀就可使膀胱颈白色的环状纤维显露，切割终点正好达精阜近侧缘，不易伤精阜及外括约肌。造成切割的腺体组织不能离断或粘刀的原因可能有：⑴初学者由于手、脚配合不协调，未等电切环回缩到镜鞘，就抬起脚踏，切断了电流，致使组织不能被切断；⑵未调整好电切环钨丝与连接杠的角度或镜鞘绝缘远端被烧损，电切环不能严丝合缝回缩到镜鞘内，起不到剪切作用，切下的组织常不易离断；⑶电切电凝功率偏小，有时可致切下的组织粘在电切环上不易脱落。此外，当电切环回缩到鞘内，组织被切断后，应立即抬起脚踏，切断电流，再将电切环伸出，这对初学者来说十分重要。初学者有时踩着脚踏，将带有电流的电切环伸出，极易造成前方组织损伤，甚至穿孔的危险。
, 百拇医药
对于增生较大的腺体，一般宜采用先定起点切割法。电切组织的深度及组织块的大小，完全由电切环切入组织的深浅和滑动长短来掌握。大的腺体开始可深切，即将电切环全部切入组织内，切割较厚的组织块。接近被膜腺体组织较少时，为避免被膜穿孔或损伤直肠，应改为中(深)度切割或浅切，切出标志沟。切割前列腺尖部接近精阜时，为避免损伤外括约肌与精阜，则采用先定终点切割法及浅切的方法。对Ⅲ度以上增生的大前列腺，为了加快切割速度，缩短手术时间，有经验的术者可采用延伸切割，开始用深切的方法，将电切环伸出，从膀胱颈后缘切入前列腺组织后不回缩，而将电切环与切除镜同时向外拉，这样可以切割长条而且较厚的组织。但要注意，切割接近前列腺尖部及精阜时不能用这种切割法，以免损伤外括约肌。
(二)切除两侧叶及腹侧组织
对较小前列腺增生的两侧叶，可沿着标志沟两侧切缘开始切割。顺时钟或逆时钟方向向侧上方，即向8～11点或4～1点方向切除右侧叶或左侧叶腺体。切除方法与上述相似。先从膀胱颈后缘下刀，显露膀胱颈白色的环状纤维，继而从其远侧开始，平行于标志沟作弧形切割，逐段显露被膜，向远侧推移切割，直至尖部及精阜近侧缘水平。切除Ⅲ度以上大的前列腺两侧叶，也可采用切除中、小前列腺相同的方法与顺序。但往往在5～7点部位切出标志沟后，增生显著的两侧叶因失去支撑，向中间靠拢并下坠，致使初学者常弄不清解剖关系，无从下刀。这时，要求术者一定要弄清楚，坠下的侧叶腺体组织与标志沟的关系；只要在其下方找到标志沟，就可以在标志沟上方，沿着坠下的侧叶腺体的切缘，从膀胱颈开始顺时钟或逆时钟方向，顺序逐层向远端作弧形大块切割，直至深达被膜，并在被膜的水平上向两侧进行切割，逐段向远侧推移，直至精阜近侧水平，将两侧叶腺体全部切除。在大前列腺腺体切割过程中，注意要经常变更切割部位，因增生的腺体随时有移位的可能，一般宜将突入视野较大的腺体切除，以免影响观查与操作。避免在一处切割过深，形成一条深沟，造成解剖结构上紊乱，甚至发生被膜穿孔或损伤不该伤及的部位。, 百拇医药(潘柏年)
经尿道前列腺切除方法因术者操作习惯不同而异，并无特殊要求或规定，但有经验的电切施术者都有自己固有的切除步骤与方法。手术一般可分以下三个步骤进行：
(一)切除中叶及切出标志沟
如果前列腺三叶增生，中叶增生明显者，一般主张先切除中叶。因为增生的中叶往往妨碍冲洗液进入膀胱及电切镜活动，影响手术操作。切除时宜采用先定起点切割法，将电切环伸出，放到中叶顶端后缘，避开三角区与输尿管口。电切开始时作由下斜向上的切割动作，逐渐放平，直到中叶腺体组织完全切除，创面与三角区基本上处在同一平面。避免切的过深，损伤三角区和膀胱颈环状纤维(内括约肌)组织。
如果仅两侧叶腺体增生，一般开始在膀胱颈5～7点部位下刀切割，切至精阜近侧缘，并向左、右切割腺体，切出标志沟(冲水道)。对从精阜能看到完整膀胱颈的小前列腺(Ⅰ度)，可采用先定终点切割法，使切除镜鞘绝缘端刚刚超过并压住精阜(视野中看不见精阜)，将电切环伸到膀胱颈后缘，脚踏电切电流档，同时将电切环回缩，当快进入切除镜鞘时，应将电切镜前端微微抬起，即可将腺体组织切割下来。对于小的前列腺增生往往这一刀就可使膀胱颈白色的环状纤维显露，切割终点正好达精阜近侧缘，不易伤精阜及外括约肌。造成切割的腺体组织不能离断或粘刀的原因可能有：⑴初学者由于手、脚配合不协调，未等电切环回缩到镜鞘，就抬起脚踏，切断了电流，致使组织不能被切断；⑵未调整好电切环钨丝与连接杠的角度或镜鞘绝缘远端被烧损，电切环不能严丝合缝回缩到镜鞘内，起不到剪切作用，切下的组织常不易离断；⑶电切电凝功率偏小，有时可致切下的组织粘在电切环上不易脱落。此外，当电切环回缩到鞘内，组织被切断后，应立即抬起脚踏，切断电流，再将电切环伸出，这对初学者来说十分重要。初学者有时踩着脚踏，将带有电流的电切环伸出，极易造成前方组织损伤，甚至穿孔的危险。
, 百拇医药
对于增生较大的腺体，一般宜采用先定起点切割法。电切组织的深度及组织块的大小，完全由电切环切入组织的深浅和滑动长短来掌握。大的腺体开始可深切，即将电切环全部切入组织内，切割较厚的组织块。接近被膜腺体组织较少时，为避免被膜穿孔或损伤直肠，应改为中(深)度切割或浅切，切出标志沟。切割前列腺尖部接近精阜时，为避免损伤外括约肌与精阜，则采用先定终点切割法及浅切的方法。对Ⅲ度以上增生的大前列腺，为了加快切割速度，缩短手术时间，有经验的术者可采用延伸切割，开始用深切的方法，将电切环伸出，从膀胱颈后缘切入前列腺组织后不回缩，而将电切环与切除镜同时向外拉，这样可以切割长条而且较厚的组织。但要注意，切割接近前列腺尖部及精阜时不能用这种切割法，以免损伤外括约肌。
(二)切除两侧叶及腹侧组织
对较小前列腺增生的两侧叶，可沿着标志沟两侧切缘开始切割。顺时钟或逆时钟方向向侧上方，即向8～11点或4～1点方向切除右侧叶或左侧叶腺体。切除方法与上述相似。先从膀胱颈后缘下刀，显露膀胱颈白色的环状纤维，继而从其远侧开始，平行于标志沟作弧形切割，逐段显露被膜，向远侧推移切割，直至尖部及精阜近侧缘水平。切除Ⅲ度以上大的前列腺两侧叶，也可采用切除中、小前列腺相同的方法与顺序。但往往在5～7点部位切出标志沟后，增生显著的两侧叶因失去支撑，向中间靠拢并下坠，致使初学者常弄不清解剖关系，无从下刀。这时，要求术者一定要弄清楚，坠下的侧叶腺体组织与标志沟的关系；只要在其下方找到标志沟，就可以在标志沟上方，沿着坠下的侧叶腺体的切缘，从膀胱颈开始顺时钟或逆时钟方向，顺序逐层向远端作弧形大块切割，直至深达被膜，并在被膜的水平上向两侧进行切割，逐段向远侧推移，直至精阜近侧水平，将两侧叶腺体全部切除。在大前列腺腺体切割过程中，注意要经常变更切割部位，因增生的腺体随时有移位的可能，一般宜将突入视野较大的腺体切除，以免影响观查与操作。避免在一处切割过深，形成一条深沟，造成解剖结构上紊乱，甚至发生被膜穿孔或损伤不该伤及的部位。, 百拇医药(潘柏年)