肝脏疾病病人的营养支持(3)
传统治疗中，对肝性脑病病人的营养支持重点在于限制蛋白质的摄入。然而，O'Keefe等发现提供足够的蛋白质有助于抑制骨骼肌分解代谢，其效果显然优于限制蛋白质摄入者；而且，补充蛋白质有利于保存瘦体群。
在肝性脑病病人中应用支链氨基酸的概念，是基于肝性脑病发病机制而形成的。当每日尿尿素氮排出超过8~10g时，应用富含支链氨基酸的溶液不但对肝脏蛋白质合成有刺激作用，同时还有抗分解代谢的功效。尤其是对那些不耐受蛋白质的肝性脑病病人而言，与标准溶液相比，富含支链氨基酸的溶液使病人能更多地摄入蛋白质而不加重肝性脑病。然而，在非危重疾病时并不总是能显示出支链氨基酸在肝性脑病治疗中的积极作用。Fabbri A等对慢性肝性脑病病人口服补充支链氨基酸的效果进行了综合性分析，认为：不能简单、笼统地向病人建议口服补充支链氨基酸，也许只有占肝硬化病人中一小部分的危重的慢性肝性脑病病人才能由此治疗获得较理想的价格-效益平衡。
2.特别意见
, 百拇医药
1997年，欧洲肠外与肠内营养学会推荐：肝性脑病病人的非蛋白质能量为104.5~125.4kJ(25~30kcal)/kg·d。肠外营养时，非蛋白质能量中的65%~50%来自糖类，35%~50%来自脂肪。静脉内给予脂肪乳剂通常很安全；虽然机体对外源性脂肪的最大清除能力下降，但中度脂肪负荷(如<1g/kg·d)足能承受，即使是暴发性肝衰竭的病人。
肝衰竭病人对蛋白质的需求是增加的。1~2级肝性脑病时，可选用管饲标准配方的肠内营养制剂的方法。1.0~1.5g/kg·d的剂量尚合理，处于超高分解代谢状态下的病人可适当增加供给。对于3~4级肝性脑病病人，不少学者宁愿喂养改良配方的支链氨基酸溶液而不选择限制蛋白质摄入的治疗方法，而且蛋白质剂量同1~2级病人，结果相当多的病人在应用此肝病配方溶液后的48~72小时内就改善了脑病分级。
四、阻塞性黄疸病人的营养支持
阻塞性黄疸是外科常见病症之一，营养不良发生率高达50%~70%。临床上常因此延误手术时机，增加手术并发症和死亡率。虽然围手术期营养支持是防治外科病人营养不良和提高手术耐受力的有效措施，但是在阻黄肝损状态下如何安全、及时、有效地提供营养支持，尚是亟待解决的临床难题。
, 百拇医药
(一)营养支持途径的选择
一般情况下，肠内营养途径优于肠外营养；但是，在阻塞性黄疸这一特定的病理状态下，已有不少研究证实，肠内营养并非理想的营养支持途径。在阻塞性黄疸模型犬的实验研究中发现，阻塞性黄疸时经口摄入不足和吸收不良共同造成机体营养不良。此时管饲喂养不仅无法改善阻塞性黄疸时的营养状况，且可致肠道细菌过度生长，促使细菌易位至肠系膜淋巴结和肝脏，诱发肝功能异常，结果增加死亡率。因此，对于阻塞性黄疸病人而言，肠内营养不仅不能获得满意的营养支持效果，反而会导致感染等并发症发生率、甚至死亡率的增高。在病人食欲下降、经口摄食无法满足机体需求时，肠外营养途径应当成为阻塞性黄疸患者营养支持的理想手段。
(二)全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)配方
阻塞性黄疸时，TPN对体内糖类和脂类代谢不会产生明显影响。在此病理状态下，机体对能量的需求增加，宜采取糖类和脂肪双能源形式。将脂肪作为非蛋白能量来源之一，应用中/长链脂肪酸混和的脂肪乳剂既可加速脂肪氧化、有利于维护肝脏功能，同时又可获得较高的能量和必需脂肪酸。瑞金医院经临床实践及一系列研究证明，含有中/长链脂肪酸的较长期TPN对正常肝脏并不造成明显损害，合理糖脂比和热氮比的TPN不加重阻黄动物的肝脏损害。, http://www.100md.com(费旭峰)
在肝性脑病病人中应用支链氨基酸的概念，是基于肝性脑病发病机制而形成的。当每日尿尿素氮排出超过8~10g时，应用富含支链氨基酸的溶液不但对肝脏蛋白质合成有刺激作用，同时还有抗分解代谢的功效。尤其是对那些不耐受蛋白质的肝性脑病病人而言，与标准溶液相比，富含支链氨基酸的溶液使病人能更多地摄入蛋白质而不加重肝性脑病。然而，在非危重疾病时并不总是能显示出支链氨基酸在肝性脑病治疗中的积极作用。Fabbri A等对慢性肝性脑病病人口服补充支链氨基酸的效果进行了综合性分析，认为：不能简单、笼统地向病人建议口服补充支链氨基酸，也许只有占肝硬化病人中一小部分的危重的慢性肝性脑病病人才能由此治疗获得较理想的价格-效益平衡。
2.特别意见
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1997年，欧洲肠外与肠内营养学会推荐：肝性脑病病人的非蛋白质能量为104.5~125.4kJ(25~30kcal)/kg·d。肠外营养时，非蛋白质能量中的65%~50%来自糖类，35%~50%来自脂肪。静脉内给予脂肪乳剂通常很安全；虽然机体对外源性脂肪的最大清除能力下降，但中度脂肪负荷(如<1g/kg·d)足能承受，即使是暴发性肝衰竭的病人。
肝衰竭病人对蛋白质的需求是增加的。1~2级肝性脑病时，可选用管饲标准配方的肠内营养制剂的方法。1.0~1.5g/kg·d的剂量尚合理，处于超高分解代谢状态下的病人可适当增加供给。对于3~4级肝性脑病病人，不少学者宁愿喂养改良配方的支链氨基酸溶液而不选择限制蛋白质摄入的治疗方法，而且蛋白质剂量同1~2级病人，结果相当多的病人在应用此肝病配方溶液后的48~72小时内就改善了脑病分级。
四、阻塞性黄疸病人的营养支持
阻塞性黄疸是外科常见病症之一，营养不良发生率高达50%~70%。临床上常因此延误手术时机，增加手术并发症和死亡率。虽然围手术期营养支持是防治外科病人营养不良和提高手术耐受力的有效措施，但是在阻黄肝损状态下如何安全、及时、有效地提供营养支持，尚是亟待解决的临床难题。
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(一)营养支持途径的选择
一般情况下，肠内营养途径优于肠外营养；但是，在阻塞性黄疸这一特定的病理状态下，已有不少研究证实，肠内营养并非理想的营养支持途径。在阻塞性黄疸模型犬的实验研究中发现，阻塞性黄疸时经口摄入不足和吸收不良共同造成机体营养不良。此时管饲喂养不仅无法改善阻塞性黄疸时的营养状况，且可致肠道细菌过度生长，促使细菌易位至肠系膜淋巴结和肝脏，诱发肝功能异常，结果增加死亡率。因此，对于阻塞性黄疸病人而言，肠内营养不仅不能获得满意的营养支持效果，反而会导致感染等并发症发生率、甚至死亡率的增高。在病人食欲下降、经口摄食无法满足机体需求时，肠外营养途径应当成为阻塞性黄疸患者营养支持的理想手段。
(二)全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)配方
阻塞性黄疸时，TPN对体内糖类和脂类代谢不会产生明显影响。在此病理状态下，机体对能量的需求增加，宜采取糖类和脂肪双能源形式。将脂肪作为非蛋白能量来源之一，应用中/长链脂肪酸混和的脂肪乳剂既可加速脂肪氧化、有利于维护肝脏功能，同时又可获得较高的能量和必需脂肪酸。瑞金医院经临床实践及一系列研究证明，含有中/长链脂肪酸的较长期TPN对正常肝脏并不造成明显损害，合理糖脂比和热氮比的TPN不加重阻黄动物的肝脏损害。, http://www.100md.com(费旭峰)