急性胰腺炎病人的营养支持(3)
⑸.微营养素
由于较长时期禁食和应激时的大量消耗，急性胰腺炎病人可出现微营养素缺乏，包括多种维生素和微量元素，应注意补充。
⑹.输注方法及途径
肠外营养的输注方法以全营养混合液方式为佳。支持的第一天，尤其第一个小时，应慢速滴注，若无不适，逐渐增加滴速。尽可能用输液泵控制。
肠外营养的输注途径包括周围静脉和中心静脉，其选择需视病情、配方输注量和持续时间而定。胰腺炎病人病程相对长、液体量大，多选择中心静脉途径。由于这些病人防御能力较差，需注重深静脉导管的护理，以防并发导管性败血症。
3.肠内营养的选择与输注
⑴.肠内营养制剂的选择
, 百拇医药
肠内营养对胰腺外分泌的剌激程度取决于肠内营养剂的类型和进入胃肠道的部位。经口喂养将增加胰腺分泌，系脑相、胃相和肠相三个水平均受到剌激的结果。每一水平均有多种因素参与，包括：迷走剌激、化学剌激和激素剌激。喂养部位距离胃十二指肠越远，参与的因素和剌激的程度越少。对胰腺剌激最小的是空肠水平的肠内营养支持。故对需手术处理的急性胰腺炎病人应考虑在手术同时作喂养性空肠造瘘。
首选对胰腺外分泌剌激最小的氨基酸型要素膳，随着消化功能的逐渐恢复，再依次为半消化状态的短肽型要素膳或整蛋白型的肠内营养剂。肠内营养剂的pH值越偏向中性，对胰腺的剌激越小。部分急性胰腺炎病人对脂肪的消化吸收有一定程度障碍，可选择低脂或含MCT的配方。MCT的优点是无需依赖胰脂酶和胆盐，可直接经肠上皮细胞进入门脉系统，且不依赖肉毒碱即可进入细胞线粒体进行氧化代谢。
⑵.投予途径
胰腺炎病人多经管饲途径，如经鼻胃管或鼻肠管；或经胃造瘘或空肠造瘘管。在EN起始阶段，由于胃潴留和胰腺病变尚未完全稳定，应选择对胰腺分泌剌激最小的空肠途径给予；随着腹腔内炎症的控制和病情稳定，胃潴留解除，消化吸收功能逐步恢复，可经胃造瘘或鼻胃管途径给予，最后恢复经口饮食。
, http://www.100md.com
⑶.输注方式
胰腺炎时胃肠功能多有程度不同的障碍，以连续滴注方式更为适宜。
为提高病人对肠内营养的耐受性，在准备启用肠内营养时，可先经喂养管滴注温热生理盐水500~1000ml/d，1~2天，既能让肠道有一适应过程，又能促使肠道内残渣、细菌和残留粪便等排出，达到清洁肠道的目的。然后，肠内营养自小剂量、低浓度开始，逐步递增。当营养液的浓度、剂量及速度均需要递增时，切勿在同一天内同时变更这三个变量，以只变更一个变量更有利于病人的耐受性。
三、合理实施TPN与EN
如何合理地提供急性胰腺炎病人营养治疗并达到预期效果是一个非常实际的临床问题。由于对胰腺外分泌的刺激主要来自①胃肠胰的反射活动，②激素释放，③吸收后的营养物质对胰腺外分泌的直接刺激作用，并考虑到急性胰腺炎时的病理生理改变及TPN和EN的各自特点、伴随的利弊，可将临床营养支持基本分为三个阶段。
第一阶段：TPN + 人体白蛋白强化 在病人入院或手术后48~72h、内环境稳定后开始。重症胰腺炎时，受多种因素影响，如腹腔内灌洗、人工辅助呼吸、出血或感染等，导致短期内急骤、大量的蛋白质丢失，其后果是严重的低蛋白血症、组织器官水肿、脏器功能受损、创面愈合差及机体防御能力下降。此时，即使给予积极的TPN支持，亦可因分解代谢大于合成代谢，致TPN在短期内未及产生明显效果而仍表现为血浆蛋白水平低下。故在TPN早期阶段，可加用人体白蛋白强化治疗，每天约10~20g，以期迅速提高血浆白蛋白水平和胶体渗透压，减轻组织水肿，改善微循环，最大程度地改善脏器细胞代谢功能，平稳渡过危重期。, http://www.100md.com(曹伟新)
由于较长时期禁食和应激时的大量消耗，急性胰腺炎病人可出现微营养素缺乏，包括多种维生素和微量元素，应注意补充。
⑹.输注方法及途径
肠外营养的输注方法以全营养混合液方式为佳。支持的第一天，尤其第一个小时，应慢速滴注，若无不适，逐渐增加滴速。尽可能用输液泵控制。
肠外营养的输注途径包括周围静脉和中心静脉，其选择需视病情、配方输注量和持续时间而定。胰腺炎病人病程相对长、液体量大，多选择中心静脉途径。由于这些病人防御能力较差，需注重深静脉导管的护理，以防并发导管性败血症。
3.肠内营养的选择与输注
⑴.肠内营养制剂的选择
, 百拇医药
肠内营养对胰腺外分泌的剌激程度取决于肠内营养剂的类型和进入胃肠道的部位。经口喂养将增加胰腺分泌，系脑相、胃相和肠相三个水平均受到剌激的结果。每一水平均有多种因素参与，包括：迷走剌激、化学剌激和激素剌激。喂养部位距离胃十二指肠越远，参与的因素和剌激的程度越少。对胰腺剌激最小的是空肠水平的肠内营养支持。故对需手术处理的急性胰腺炎病人应考虑在手术同时作喂养性空肠造瘘。
首选对胰腺外分泌剌激最小的氨基酸型要素膳，随着消化功能的逐渐恢复，再依次为半消化状态的短肽型要素膳或整蛋白型的肠内营养剂。肠内营养剂的pH值越偏向中性，对胰腺的剌激越小。部分急性胰腺炎病人对脂肪的消化吸收有一定程度障碍，可选择低脂或含MCT的配方。MCT的优点是无需依赖胰脂酶和胆盐，可直接经肠上皮细胞进入门脉系统，且不依赖肉毒碱即可进入细胞线粒体进行氧化代谢。
⑵.投予途径
胰腺炎病人多经管饲途径，如经鼻胃管或鼻肠管；或经胃造瘘或空肠造瘘管。在EN起始阶段，由于胃潴留和胰腺病变尚未完全稳定，应选择对胰腺分泌剌激最小的空肠途径给予；随着腹腔内炎症的控制和病情稳定，胃潴留解除，消化吸收功能逐步恢复，可经胃造瘘或鼻胃管途径给予，最后恢复经口饮食。
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⑶.输注方式
胰腺炎时胃肠功能多有程度不同的障碍，以连续滴注方式更为适宜。
为提高病人对肠内营养的耐受性，在准备启用肠内营养时，可先经喂养管滴注温热生理盐水500~1000ml/d，1~2天，既能让肠道有一适应过程，又能促使肠道内残渣、细菌和残留粪便等排出，达到清洁肠道的目的。然后，肠内营养自小剂量、低浓度开始，逐步递增。当营养液的浓度、剂量及速度均需要递增时，切勿在同一天内同时变更这三个变量，以只变更一个变量更有利于病人的耐受性。
三、合理实施TPN与EN
如何合理地提供急性胰腺炎病人营养治疗并达到预期效果是一个非常实际的临床问题。由于对胰腺外分泌的刺激主要来自①胃肠胰的反射活动，②激素释放，③吸收后的营养物质对胰腺外分泌的直接刺激作用，并考虑到急性胰腺炎时的病理生理改变及TPN和EN的各自特点、伴随的利弊，可将临床营养支持基本分为三个阶段。
第一阶段：TPN + 人体白蛋白强化 在病人入院或手术后48~72h、内环境稳定后开始。重症胰腺炎时，受多种因素影响，如腹腔内灌洗、人工辅助呼吸、出血或感染等，导致短期内急骤、大量的蛋白质丢失，其后果是严重的低蛋白血症、组织器官水肿、脏器功能受损、创面愈合差及机体防御能力下降。此时，即使给予积极的TPN支持，亦可因分解代谢大于合成代谢，致TPN在短期内未及产生明显效果而仍表现为血浆蛋白水平低下。故在TPN早期阶段，可加用人体白蛋白强化治疗，每天约10~20g，以期迅速提高血浆白蛋白水平和胶体渗透压，减轻组织水肿，改善微循环，最大程度地改善脏器细胞代谢功能，平稳渡过危重期。, http://www.100md.com(曹伟新)