胆囊癌外科治疗的现状与展望(1)
胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖，绝大多数就诊时已属进展期，手术切除率低，术后生存期短(表1和表2)。因而，多数外科医师对胆囊癌的治疗持悲观消极态度。如1968年Siewert经调查后得出结论“在过去的50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变”。Silk等在1989年更是作出了“自从100多年前Stoll现胆囊癌以来，在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步”的结论。1994年，法国的Cubertafond等调查了欧洲73个医院后仍然认为“在过去的10年中胆囊癌病人的预后没有得到改善”。然而，自20世纪90年代以来，胆囊癌的恶劣预后状况已发生了较大的改善，美国和法国的文献报道5年生存率已达25%和26%。在日本和中国，随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展，结果更振奋人心。
一、胆囊癌诊断方面的进展
, 百拇医药
1.影像学诊断：近10多年来，B超和CT的推广应用，胆囊癌的术前诊断率和治愈性切除率上升。如北京医科大学(现北京大学)附属一院1955～1979年间与1980～1994年间相比，术前诊断率从12%上升到85%，治愈性切除率从29%上升到62%。近年来，影像学技术有新的发展，如经内镜超声可排除肠道气体和胆汁粘稠度的影响；三维超声成像可直视胆囊剖面，并通过不同切面的旋转来显示病变的连续性和表面情况；彩色多普勒超声可通过测定病变的血流信号来鉴别其良恶性。螺旋CT可以进行快速连续扫描，较普通CT更为敏感。这些将有助于胆囊癌的早期诊断。此外，磁共振胆胰管造影(MRCP)可清楚地显示胆管受累与否，并具有无创和成功率高的优点，可替代经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。
2.肿瘤标志物：目前尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标志物。胆囊癌病人血清中癌胚抗原(CEA)的阳性率为54%，糖链抗原(CA199)的阳性率为81%，但特异性不强，可作为辅助诊断和手术切除后的随访观察指标。
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3.基因诊断：分子生物学的发展，已认识到细胞癌变是基因的异常激活或失活所致。在基因水平上诊断和治疗是人类征服癌症的突破点。目前已观察到胆囊癌及癌前病变中有增殖细胞核抗原(PCNA)增高，DNA含量增加，Ki67抗原表达，bcl2和p16,p21，p53等基因蛋白表达。这些有助于定量分析细胞异型性，在胆囊癌的早期诊断中有广阔的应用前景，但目前尚未达到临床实用阶段。
二、胆囊癌外科治疗的进展
随着手术技术的提高，不少外科医师积极开展了胆囊癌的外科治疗，取得令人振奋的效果。如Ouchi等报道，1960～1978年间与1979～1991年间相比，手术死亡率从12%降到0，治愈性切除率从27%上升到76%，5年生存率从30.4%上升到60.8%。国外已有中晚期胆囊癌术后生存5年甚至10年者。
我们对34例中晚期胆囊癌者行积极的外科治疗，包括肝段切除7例，半肝切除1例，肝门胆管切除高位胆肠吻合4例，肝段切除并肝门部胆管切除高位胆肠吻合6例，肝部分及胰头十二指肠切除(HPD)16例。手术均顺利完成。17例12个月前手术者，10例仍存活，其中2例已超过30个月，最长达48个月；17例12个月手术者16例仍存活。我们认为对那些局部进展期胆囊癌病人进行积极的手术治疗，可以改善预后，提高生活质量。
积极的外科治疗主要包括以下几点。, http://www.100md.com(彭淑牖 牟一平 曹利平)
一、胆囊癌诊断方面的进展
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1.影像学诊断：近10多年来，B超和CT的推广应用，胆囊癌的术前诊断率和治愈性切除率上升。如北京医科大学(现北京大学)附属一院1955～1979年间与1980～1994年间相比，术前诊断率从12%上升到85%，治愈性切除率从29%上升到62%。近年来，影像学技术有新的发展，如经内镜超声可排除肠道气体和胆汁粘稠度的影响；三维超声成像可直视胆囊剖面，并通过不同切面的旋转来显示病变的连续性和表面情况；彩色多普勒超声可通过测定病变的血流信号来鉴别其良恶性。螺旋CT可以进行快速连续扫描，较普通CT更为敏感。这些将有助于胆囊癌的早期诊断。此外，磁共振胆胰管造影(MRCP)可清楚地显示胆管受累与否，并具有无创和成功率高的优点，可替代经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。
2.肿瘤标志物：目前尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标志物。胆囊癌病人血清中癌胚抗原(CEA)的阳性率为54%，糖链抗原(CA199)的阳性率为81%，但特异性不强，可作为辅助诊断和手术切除后的随访观察指标。
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3.基因诊断：分子生物学的发展，已认识到细胞癌变是基因的异常激活或失活所致。在基因水平上诊断和治疗是人类征服癌症的突破点。目前已观察到胆囊癌及癌前病变中有增殖细胞核抗原(PCNA)增高，DNA含量增加，Ki67抗原表达，bcl2和p16,p21，p53等基因蛋白表达。这些有助于定量分析细胞异型性，在胆囊癌的早期诊断中有广阔的应用前景，但目前尚未达到临床实用阶段。
二、胆囊癌外科治疗的进展
随着手术技术的提高，不少外科医师积极开展了胆囊癌的外科治疗，取得令人振奋的效果。如Ouchi等报道，1960～1978年间与1979～1991年间相比，手术死亡率从12%降到0，治愈性切除率从27%上升到76%，5年生存率从30.4%上升到60.8%。国外已有中晚期胆囊癌术后生存5年甚至10年者。
我们对34例中晚期胆囊癌者行积极的外科治疗，包括肝段切除7例，半肝切除1例，肝门胆管切除高位胆肠吻合4例，肝段切除并肝门部胆管切除高位胆肠吻合6例，肝部分及胰头十二指肠切除(HPD)16例。手术均顺利完成。17例12个月前手术者，10例仍存活，其中2例已超过30个月，最长达48个月；17例12个月手术者16例仍存活。我们认为对那些局部进展期胆囊癌病人进行积极的手术治疗，可以改善预后，提高生活质量。
积极的外科治疗主要包括以下几点。, http://www.100md.com(彭淑牖 牟一平 曹利平)